Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Revisión sobre la terapia de sustitución renal

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

Información:
para pacientes

1 iOS Android

La terapia de sustitución renal es el reemplazo de la función del riñón en pacientes con insuficiencia de este órgano, y se usa en ocasiones para algunas formas de intoxicación. Las técnicas utilizadas son la hemodiálisis intermitente, la hemofiltración y hemodiálisis continuas, y la diálisis peritoneal. Todas las modalidades intercambian solutos y extraen líquidos de la sangre por medio de la diálisis y la filtración a través de membranas permeables.

La terapia de sustitución renal no corrige las anomalías endocrinas (disminución de la producción de eritropoyetina y 1,25-dihidroxivitamina D3) de la insuficiencia renal. Durante la diálisis, los solutos del suero (como Na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, fosfato, urea, creatinina, ácido úrico) difunden en forma pasiva entre los compartimentos líquidos, siguiendo un gradiente de concentración (transporte por difusión). Durante la filtración, el agua del suero pasa de un compartimento a otro siguiendo un gradiente de presión hidrostática, arrastrando solutos con ella (transporte por convección). A menudo, los dos procesos se usan combinados (hemodiafiltración). La hemoperfusión es una técnica poco usada que remueve las toxinas mediante el pasaje de la sangre sobre un lecho de material adsorbente (por lo general, una resina o un carbón).

La diálisis y la filtración pueden realizarse en forma intermitente o continua. La terapia continua se utiliza exclusivamente para la falla renal aguda. La terapia continua a veces se tolera mejor que la terapia intermitente en pacientes inestables, debido a que los solutos y el agua se eliminan más lentamente. Todas las formas de terapia de sustitución renal, excepto la diálisis peritoneal, requieren un acceso vascular; las técnicas continuas necesitan un circuito directo arteriovenoso o venovenoso.

La selección de la técnica depende de varios factores, entre ellos, la necesidad primaria (es decir, eliminación de solutos o de agua), la indicación (insuficiencia renal aguda o cónica, intoxicación), el acceso vascular, la estabilidad hemodinámica, la disponibilidad, la experiencia local y la preferencia y capacidad del paciente (p. ej. para la diálisis domiciliaria). El Indicaciones y contraindicaciones de las terapias de sustitución renal comunes enumera las indicaciones y contraindicaciones de las formas comunes de terapia de sustitución renal.

Indicaciones y contraindicaciones de las terapias de sustitución renal comunes

Terapia de sustitución renal

Indicaciones

Contraindicaciones

Hemodiálisis

Insuficiencia renal (aguda o crónica) con cualquiera de los siguientes, que no pueda ser controlado:

  • Sobrecarga hídrica, (incluyendo insuficiencia cardíaca refractaria)

  • Hiperpotasemia

  • Hipercalcemia

  • Acidosis metabólica

  • Pericarditis

  • Síntomas urémicos

  • TFG* < 10 mL/min/1,73 m2 áre de superficie corporal (enfermedad renal crónica, sin diabetes)

  • TFG < 15 mL/min/1,73 m2 (enfermedad renal crónica, diabetes)

  • Algunas intoxicaciones (ver Envenenamiento)

Paciente que no colabora o hemodinámicamente inestable

Diálisis peritoneal

Las mismas indicaciones que la hemodiálisis (excepto para intoxicaciones) en pacientes que:

  • tienen acceso vascular inadecuado

    o

  • prefieren autoadministrarse el tratamiento

Absoluto:

  • Pérdida de la función peritoneal

  • Adherencias que limitan el flujo de dializado

  • Heridas abdominales recientes

  • Fístulas abdmominales

  • Defectos de la pared abdominal que impiden la diálisis eficaz o aumentan el riesgo de infección (hernia inguinal o diafragmática irreparable, extrofia vesical)

  • Cuadro del paciente no susceptible a diálisis

Relativo:

  • Infección de la pared abdominal

  • Episodios frecuentes de diverticulitis

  • Incapacidad para tolerar grandes volúmenes de líquido de diálisis peritoneal

  • Enfermedad intestinal inflamatoria

  • Colitis isquémica

  • Obesidad mórbida

  • Fugas peritoneales

  • Desnutrición grave

Hemoperfusión

Envenenamiento o intoxicación (p. ej., por barbitúricos, muchos antidepresivos, etoclorvinol, meprobamato, paraquat, glutetimida, metales como litio y bario o dosis tóxicas de aminoglucósidos o fármacos cardiovasculares)

Paciente que no colabora o hemodinámicamente inestable

*Para los cálculos de la TFG, ver Evaluación del paciente renal : TFG.

Idealmente, la atención de los pacientes que requieren terapia de sustitución renal a largo plazo debe incluir a un nefrólogo, un psiquiatra, un asistente social, un nutricionista renal, enfermeros de diálisis, un cirujano vascular (u otro cirujano con experiencia en la colocación de catéteres de diálisis peritoneal) y al equipo quirúrgico dedicado a trasplantes. La evaluación del paciente debe comenzar cuando se anticipa una insuficiencia renal terminal, pero antes de que sea necesaria la terapia de sustitución renal, para que la atención pueda ser coordinada y los pacientes puedan conocer las opciones disponibles, evaluar los recursos y las necesidades y crearse los accesos vasculares.

La evaluación psicosocial es importante porque la terapia de sustitución renal hace al paciente social y emocionalmente vulnerable. Interrumpe su trabajo, sus actividades escolares y de esparcimiento; genera enojo, frustración, tensión y culpa por la dependencia del entorno; también altera la imagen corporal debido a la reducción de la energía física, los cambios o el cese de la función sexual, los cambios en la apariencia por las cirugías de acceso, la colocación de catéteres de diálisis, las marcas de pinchazos, la enfermedad ósea y otros factores de deterioro físico. Algunos pacientes reaccionan a estos sentimientos negándose a seguir el tratamiento o no colaborando con el equipo terapéutico. Los rasgos de la personalidad que mejoran el ajuste a largo plazo son la adaptabilidad, la independencia, el autocontrol, la tolerancia a la frustración y el optimismo. También son importantes la estabilidad emocional, el apoyo familiar, el apoyo continuo del equipo terapéutico y la participación del paciente y su familia en la toma de decisiones. Los programas que fomentan la independencia del paciente y la máxima recuperación posible de los intereses que tenía antes tienen más éxito en la disminución de los problemas psicosociales.

Recursos en este artículo