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Vejiga neurogénica

Por Patrick J. Shenot, MD, Associate Professor of Urology, Thomas Jefferson University

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La vejiga neurogénica es la disfunción de la vejiga (flácida o espástica) causada por un daño neurológico. Los síntomas pueden incluir incontinencia por rebosamiento, polaquiuria, urgencia, incontinencia de urgencia, y retención. Es elevado el riesgo de complicaciones graves (infecciones recurrentes, reflujo vesicouretral, disreflexia autónoma). El diagnóstico involucra el estudio por la imagen y la cistoscopia o las pruebas urodinámicas. El tratamiento incluye el sondeo o las medidas para desencadenar la micción.

Cualquier patología que afecte la vejiga y las señales aferentes y eferentes del tracto de salida de la vejiga puede causar este cuadro. Las causas pueden involucrar al SNC (accidentes cerebrovasculares, lesiones de la médula espinal, meningomielocele, esclerosis lateral amiotrófica), los nervios periféricos (neuropatías diabética, alcohólica o por deficiencia de vitamina B12; hernias de disco; daños debidos a cirugías de la pelvis) o ambos (p. ej., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, sífilis). A menudo, coexiste una obstrucción del tracto de salida de la vejiga que puede exacerbar los síntomas.

En la vejiga neurogénica flácida (hipotónica), el volumen es grande, la presión es baja y las contracciones están ausentes. Puede producirse por un daño en los nervios periféricos o en la médula espinal entre los niveles S2 y S4. Después de una lesión aguda de la médula, la flacidez inicial puede seguirse por una flacidez o espasticidad a largo plazo, o la función de la vejiga puede mejorar después de días, semanas o meses.

En la vejiga espástica, el volumen generalmente es normal o bajo, y se producen contracciones involuntarias. Suele producirse por un daño cerebral o de la médula espinal por encima de T12. Los síntomas precisos varían de acuerdo con el sitio y la gravedad de la lesión. La contracción de la vejiga y la relajación del esfínter urinario externo suelen estar descoordinados (falta de sinergia entre detrusor y esfínter).

Los patrones mixtos (vejiga flácida y espástica) pueden estar causados por muchos trastornos, entre ellos, sífilis, diabetes mellitus, tumores del cerebro o de la médula espinal, accidentes cerebrovasculares, rotura de los discos intervertebrales y trastornos de desmielinización o degenerativos (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica).

Signos y síntomas

La incontinencia por rebosamiento es el principal síntoma en los pacientes con vejiga flácida. Estos retienen la orina y tienen constantes pérdidas por rebosamiento. Los varones suelen tener disfunción eréctil.

Los pacientes con vejiga espástica pueden tener polaquiuria, nicturia, y parálisis espástica con deficiencias sensoriales; la mayoría tiene contracciones vesicales intermitentes que causan pérdida de orina y, a menos que les falte la sensación, urgencia miccional. En los pacientes con falta de sinergia entre detrusor y esfínter, los espasmos del esfínter durante la micción pueden impedir el vaciado completo de la vejiga.

Las complicaciones más comunes son las infecciones urinarias recurrentes y los cálculos urinarios. Puede producirse hidronefrosis con reflujo vesicoureteral debido a que el gran volumen de orina hace presión sobre la unión vesicoureteral, lo que causa disfunción con reflujo y, en casos más graves, nefropatía. Los pacientes con lesiones de la médula espinal torácicas altas o cervicales tienen riesgo de disreflexia autonómica (un síndrome que pone en riesgo la vida, con hipertensión maligna, bradicardia o taquicardia, cefalea, piloerección y sudoración debido a hiperactividad simpática no regulada). Este trastorno puede desencadenarse por una distensión aguda de la vejiga (debido a retención urinaria) o a la distensión del intestino (debido a estreñimiento o impactación fecal).

Diagnóstico

  • Volumen residual posmicción

  • Ecografía renal

  • Creatinina sérica

  • Por lo general, cistografía, cistoscopia y cistometrografía con pruebas urodinámicas

El diagnóstico se sospecha por el cuadro clínico. En general, se mide el volumen residual posmicción, se realiza una ecografía renal para detectar hidronefrosis y se mide la creatinina sérica a fin de evaluar la función renal.

A menudo no se realizan más estudios a los pacientes que no pueden realizarse autocateterismos o solicitar ir al baño (como ancianos muy débiles o pacientes que sufrieron accidentes cerebrovasculares).

Para aquellos con hidronefrosis o nefropatía que no están muy debilitados, se recomienda la realización de cistografía, cistoscopia y cistometrografía con pruebas urodinámicas, que pueden ayudar a determinar la terapia posterior. La cistografía se usa para evaluar la capacidad de la vejiga y detectar el reflujo. La cistoscopia permite evaluar la duración y la gravedad de la retención (mediante la observación de las trabeculaciones de la vejiga) y detectar obstrucciones del tracto de salida. La cistometrografía puede determinar si el volumen de la vejiga y su presión son altos o bajos; si se realiza durante la fase de recuperación de una vejiga flácida después de una lesión de la médula espinal, puede ayudar a evaluar la capacidad funcional del detrusor y predecir las posibilidades de rehabilitación (ver Estudios complementarios). Las pruebas urodinámicas de la velocidad de vaciamiento en la electromiografía del esfínter pueden mostrar si la contracción de la vejiga y la relajación del esfínter están coordinadas (ver Estudios complementarios).

Tratamiento

  • Sondeo o cateterismo

  • Aumento de la ingesta de líquidos

  • Cirugía si fracasan los tratamientos conservadores

El pronóstico es bueno si el trastorno se diagnostica y se trata antes de que provoque un daño en los riñones.

El tratamiento específico involucra el sondeo o medidas para desencadenar la micción. El tratamiento general incluye el control de la función renal y el de las infecciones urinarias, la ingesta de grandes cantidades de líquido para disminuir el riesgo de infecciones y de cálculos renales (aunque esta medida puede exacerbar la incontinencia), la deambulación precoz, los cambios frecuentes de posición y la restricción de la ingesta de calcio en la dieta para evitar la formación de cálculos.

Para la vejiga flácida, en especial si está causada por una lesión aguda de la médula espinal, se requiere el sondeo inmediato continuo o el cateterismo intermitente. El autocateterismo intermitente es preferible al sondeo permanente de la uretra, que se asocia con un alto riesgo de infecciones recurrentes y, en los varones, con un alto riesgo de uretritis, periuretritis, abscesos prostáticos y fístulas uretrales. Se puede realizar un cateterismo suprapúbico si el paciente no puede realizar autocateterismos.

Para la vejiga espástica, la terapia depende de la capacidad del paciente para retener la orina. Aquellos que pueden retener un volumen normal pueden usar técnicas para desencadenar la micción (como la aplicación de presión suprapúbica, rascarse los muslos); los anticolinérgicos pueden ser eficaces. Los pacientes que no pueden retener volúmenes normales son tratados de igual forma que aquellos con incontinencia de urgencia (ver Incontinencia urinaria en adultos : Tratamiento), incluyendo los fármacos (ver Fármacos usados para tratar la incontinencia) y la estimulación nerviosa sacra.

La cirugía es un último recurso. Generalmente está indicada si el paciente presenta o está en riesgo de sufrir secuelas agudas o crónicas graves, o si las circunstancias sociales, la espasticidad o la cuadriplejia impiden el sondeo continuo o intermitente. La esfinterotomía (en los varones) convierte a la vejiga en un conducto de drenaje abierto. La rizotomía sacra (S3 y S4) convierte una vejiga espástica en una flácida. La derivación urinaria puede involucrar un conducto ileal o una ureterostomía.

Un esfínter artificial, controlado mecánicamente y colocado quirúrgicamente, es una opción para los pacientes que tienen una capacidad vesical adecuada, buen vaciamiento y capacidad motora en los miembros superiores, y que pueden seguir las instrucciones para el uso del dispositivo; si el paciente no cumple con estos criterios, pueden presentarse situaciones que ponen en riesgo la vida (insuficiencia renal, urosepsis).

Conceptos clave

  • Las lesiones de las vías nerviosas que controlan el vaciado pueden hacer a la vejiga demasiado flácida o espástica.

  • La vejiga flácida tiende a causar incontinencia por desborde.

  • La vejiga espástica tiende a causar polaquiuria, incontinencia de urgencia y, en particular con pérdida de la sinergia entre detrusor y esfínter, retención.

  • Medir el volumen residual después de la micción, realizar ecografías renales y medir la creatinina sérica y, en muchos pacientes, realizar cistografía, cistoscopia y cistometrografía con pruebas urodinámicas.

  • El tratamiento para la vejiga flácida incluye el aumento de la ingesta de líquidos y el autosondaje intermitente.

  • El tratamiento para la vejiga espástica puede incluir medidas para desencadenar la micción o medidas para el tratamiento de la incontinencia de urgencia (incluidos medicamentos).