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Ateroembolia renal

Por Zhiwei Zhang, MD, Associate Professor of Medicine;Attending Nephrologist, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

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La ateroembolia renal es la oclusión de las arteriolas renales por émbolos ateroescleróticos, que causan enfermedad renal crónica progresiva. Se produce por la rotura de placas ateromatosas. Los síntomas son los de la insuficiencia renal; pueden presentarse signos y síntomas de enfermedad arterial embólica diseminada. El diagnóstico se establece con una biopsia renal. El pronóstico a largo plazo suele ser malo. El tratamiento se dirige a prevenir futuras embolias.

La rotura de las placas ateromatosas suele ser el resultado de una manipulación de la aorta o de otras arterias grandes durante una cirugía vascular, una angioplastía o una arteriografía. La rotura espontánea de las placas, que se produce más a menudo en pacientes que tienen ateroesclerosis erosiva difusa o que están bajo tratamiento con anticoagulantes o fibrinolíticos, es rara.

La ateroembolia tiende a causar una oclusión incompleta con atrofia isquémica secundaria, más que un infarto renal. La embolia suele estar seguida por una reacción inmunitaria frente a un cuerpo extraño, que conduce a un deterioro continuo de la función renal durante 3 a 8 semanas. También puede producirse una alteración renal aguda por episodios masivos o recurrentes de embolia.

Signos y síntomas

Los síntomas son generalmente los de una disfunción renal aguda o crónica con uremia (ver Falla renal aguda (FRA) : Signos y síntomas). La ateroembolia renal rara vez causa hipertensión. Pueden producirse dolor abdominal, náuseas y vómitos debido al compromiso concomitante de la microcirculación arterial de los órganos abdominales (páncreas, tracto gastrointestinal). La embolia en las arteriolas retinales puede producir ceguera repentina y formación de placas retinales amarillas brillantes (placas de Hollenhorst). A veces se presentan signos de embolia periférica diseminada (livedo reticular, nódulos musculares dolorosos, grangrena franca).

Diagnóstico

  • Sospecha clínica

  • Imágenes (por lo general, ecografía renal)

  • A veces, biopsia renal

  • Ubicación de la fuente del émbolo

El diagnóstico queda sugerido por el empeoramiento de la función renal en un paciente con manipulación reciente de la aorta, especialmente si hay signos de ateroembolia. Los diagnósticos diferenciales incluyen las nefropatías inducidas por agentes de contraste o por fármacos. Debe realizarse un estudio por la imagen (por lo general, ecografía). Si la sospecha de ateroembolia sigue siendo elevada, se realiza una biopsia renal percutánea; ésta tiene una sensibilidad de aproximadamente el 75%. El diagnóstico es importante porque puede haber causas tratables de embolias en ausencia de obstrucción vascular. Los cristales de colesterol en el émbolo se disuelven durante la fijación a los tejidos y dejan hendiduras bicóncavas en forma de aguja patognomónicas en el vaso ocluido. A veces la biopsia de piel, músculo o tejidos gastrointestinales puede brindar la misma información y ayudar a establecer directamente el diagnóstico.

Los análisis de sangre y orina pueden confirmar el diagnóstico de falla renal aguda o enfermedad crónica, pero no establecer la causa. Típicamente, el análisis de orina muestra hematuria microscópica y proteinuria mínima; sin embargo, a veces la proteinuria está en el rango nefrótico (> 3 g/día). Pueden detectarse eosinofilia, eosinofiluria e hipocomplementemia de C3 transitoria.

Si las embolias renales o sistémicas reaparecen y su origen no está claro, se realiza una ecocardiografía transesofágica para detectar lesiones ateromatosas en la aorta ascendente y torácica, así como las fuentes cardíacas de émbolos; la TC helicoidal doble puede ayudar a caracterizar la aorta ascendente y el cayado.

Pronóstico

Los pacientes con ateroembolias renales tienen un mal pronóstico en general. Algunos pacientes requieren una terapia de sustitución renal en un inicio, pero luego mejoran y puede interrumpirse la diálisis.

Tratamiento

  • Tratamiento del origen del émbolo siempre que sea posible

  • Medidas sintomáticas

  • Modificación de los factores de riesgo

A veces, el origen del émbolo puede ser tratado (p. ej., con anticoagulantes en pacientes con émbolos de origen cardíaco y fibrilación auricular y en aquellos en quienes un coágulo se transforma en una fuente de nuevos émbolos). Sin embargo, ningún tratamiento directo es eficaz sobre las embolias renales existentes. Los corticoides, los antiplaquetarios y el intercambio de plasma no son de ayuda. No hay beneficios demostrados con la anticoagulación y, según algunos expertos, de hecho su uso puede fomentar la ateroembolia.

El tratamiento de la disfunción renal incluye el control de la hipertensión y el manejo del estado en cuanto a electrolitos y líquidos; a veces es necesaria la diálisis. La modificación de los factores de riesgo para la ateroesclerosis puede hacer más lenta la progresión e inducir la regresión. Las estrategias incluyen el control de la hipertensión, la hiperlipidemia y la diabetes, el cese del hábito de fumar y el estímulo para realizar ejercicios aeróbicos regulares y seguir una buena alimentación (ver Aterosclerosis : Tratamiento).

Conceptos clave

  • La ateroembolia renal suele ser el resultado de una manipulación de la aorta durante una cirugía vascular, una angioplastía o una arteriografía, y no de la embolia aterosclerótica espontánea.

  • Sospechar el diagnóstico si la función renal se deteriora después de una manipulación de la aorta o de otra arteria grande.

  • Confirmar el diagnóstico según los hallazgos clínicos y, en ocasiones, con una biopsia renal percutánea.

  • Brindar tratamiento de soporte, corregir los factores de riesgo modificables y, cuando sea posible, tratar el origen del émbolo. pero el pronóstico general sigue siendo malo.

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