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Diagnóstico de cáncer

Por Bruce A. Chabner, MD, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital Cancer Center ; Elizabeth Chabner Thompson, MD, MPH, New York Group for Plastic Surgery

Se sospecha la existencia de un cáncer a partir de los síntomas, de los hallazgos de la exploración física y, a veces, de los resultados obtenidos en las pruebas de cribado. En ocasiones, las radiografías realizadas por otros motivos, como una lesión, muestran anomalías que podrían indicar la presencia de cáncer. La confirmación de que existe un cáncer requiere otras pruebas (denominadas pruebas diagnósticas). Una vez establecido el diagnóstico de cáncer, se estadifica. La estadificación es un modo de describir el avance del cáncer e incluye criterios como el tamaño del tumor y si se ha extendido a los tejidos cercanos o distantes, como los ganglios linfáticos u otros órganos.

Cribado

Las pruebas de cribado permiten comprobar la probabilidad de la presencia de cáncer aun antes de que se manifiesten los síntomas. Estas pruebas no suelen ser definitivas; los resultados se confirman o se descartan con la ayuda de exámenes y de pruebas adicionales. Las pruebas diagnósticas se llevan a cabo en cuanto se sospecha la presencia de cáncer.

Aunque las pruebas de cribado pueden ayudar a salvar vidas, a veces son muy costosas y pueden tener repercusiones físicas o psicológicas. Además, puede que los resultados sean positivos falsos, es decir, que indiquen la presencia de cáncer aunque no lo haya. Los resultados positivos falsos generan un estrés psicológico innecesario y conllevan la realización de otras pruebas costosas y con riesgos. También se pueden obtener resultados negativos falsos, es decir, resultados que no muestran indicios de cáncer pese a que sí existe. Estos resultados negativos falsos tranquilizan al paciente examinado y le comunican una falsa sensación de seguridad. Por estas razones, solo hay un número reducido de pruebas de cribado que se consideran lo bastante dignas de confianza como para usarlas de forma rutinaria.

Antes de llevarlas a cabo, se evalúa en cada caso concreto si existe un riesgo mayor de padecer cáncer, por edad, sexo, antecedentes patológicos personales y familiares o estilo de vida. Al igual que otros organismos, la Sociedad Americana contra el Cáncer (American Cancer Society) ha establecido unas directrices de detección del cáncer que se aplican en muchas partes del mundo. A veces, las recomendaciones varían entre los diferentes organismos, según la valoración que los grupos de expertos hacen de la fortaleza relativa y de la importancia de las pruebas científicas disponibles.

Algunas pruebas de cribado forman parte de las exploraciones físicas de rutina. Por ejemplo, se palpan la glándula tiroidea o los ganglios linfáticos para detectar posibles crecimientos. Los dentistas examinan la boca y la lengua buscando signos de cáncer de boca.

En las mujeres, dos de las pruebas de cribado que más se utilizan son la prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal), para detectar el cáncer del cuello uterino, y la mamografía, para detectar el cáncer de mama. Ambas pruebas han dado resultados satisfactorios en cuanto a la reducción de la mortalidad asociada a estos tipos de cáncer en ciertos grupos de edad.

En los hombres, la concentración sanguínea de antígeno prostático específico (PSA) permite detectar el cáncer de próstata. La concentración de PSA es alta si existe cáncer de próstata, aunque también lo es cuando la hipertrofia de la próstata es benigna. Así, el principal inconveniente de su uso como prueba de cribado es el gran número de resultados positivos falsos que presenta, lo que, por lo general, lleva a la realización de pruebas más invasivas, como la biopsia de próstata. Aún no se ha podido establecer si es aconsejable incluir la prueba del PSA en las pruebas de rutina para detectar el cáncer de próstata, ya que distintos organismos realizan recomendaciones diferentes. Los hombres mayores de 50 años deben consultar con su médico sobre la realización de esta prueba.

Una prueba frecuente de detección del cáncer de colon consiste en comprobar la presencia de sangre en las heces que no se ve a simple vista (sangre oculta). La presencia de sangre oculta en las heces indica que algo no funciona de forma adecuada en alguna parte del tubo digestivo. Se puede deber a cáncer, aunque existen muchos otros trastornos que también dan lugar a pequeñas cantidades de sangre en las heces, como las úlceras, las hemorroides, la diverticulosis (pequeñas bolsas en la pared del colon) y los vasos sanguíneos anómalos en la pared intestinal. Además, al tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o incluso al comer carnes rojas, el resultado puede ser temporalmente positivo. Los resultados positivos en las pruebas que se aplican con más frecuencia pueden deberse a la ingesta de ciertas frutas y verduras crudas (nabos, coliflor, brócoli, melón, rábanos y chirivías). En ocasiones, aunque haya sangre en las heces, se obtienen resultados negativos en la prueba por haber consumido vitamina C. Las pruebas de detección de sangre oculta desarrolladas más recientemente, que usan una técnica distinta, son mucho más sensibles a este tipo de errores, aunque son algo más costosas. Para detectar el cáncer de colon, también se utilizan procedimientos ambulatorios, como la sigmoidoscopia, la colonoscopia y un tipo especial de tomografía computarizada (TC) del colon (colonoscopia virtual o colonografía por TC).

Algunas pruebas de cribado se realizan en el propio domicilio. Por ejemplo, en el caso de las mujeres, el autoexamen mensual de las mamas ayuda a detectar el cáncer de mama. El examen periódico de los testículos ayuda a los hombres a detectar un cáncer testicular, una de las formas de cáncer que mejor se curan, sobre todo, cuando el diagnóstico es precoz. La exploración de la boca para comprobar la existencia de llagas ayuda a detectar un cáncer bucal en fase inicial.

Los marcadores tumorales son sustancias secretadas al torrente sanguíneo por ciertos tumores. Al principio, se creía que medir las concentraciones de estos marcadores sería una excelente manera de detectar un posible cáncer asintomático. Sin embargo, a menudo los marcadores tumorales también están presentes en la sangre en cierta medida aunque no se padezca cáncer. Encontrar un marcador tumoral no significa necesariamente que haya cáncer, por lo que su papel en el cribado es muy limitado.

Recomendaciones para el cribado del cáncer*

Procedimiento

Frecuencia

Cáncer de piel

Exploración física

Forma parte de las exploraciones de rutina

No se recomienda realizar pruebas especiales de cribado (como las fotografías de todo el cuerpo)

Cáncer de pulmón

Tomografía computarizada helicoidal de dosis bajas

No se recomienda que forme parte de las evaluaciones de rutina

Los grandes fumadores entre los 55 y los 74 años de edad deben consultar los riesgos y los beneficios de la prueba con su médico

Cáncer de recto y de colon

Análisis de heces para detectar sangre oculta

Una vez al año después de los 50 años de edad

Exploración sigmoidoscópica o colonoscópica

Cada 5 años a partir de los 50 años de edad (sigmoidoscopia)

Cada 10 años a partir de los 50 años de edad (colonoscopia)

Colonoscopia virtual

Cada 5 años, a partir de los 50 años de edad

Cáncer de próstata

El tacto rectal para detectar una posible hipertrofia o una irregularidad de la próstata, más un análisis de sangre para el antígeno prostático específico

El beneficio de la revisión es incierto, por lo que los hombres mayores de 50 años deben consultar los posibles riesgos y beneficios con el médico

Cáncer de cuello uterino

Prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal) y de ADN del virus del papiloma humano

Prueba de Papanicoláu cada 3 años entre los 21 y los 29 años de edad

Prueba de Papanicoláu más prueba de ADN del virus del papiloma humano cada 5 años entre los 30 y los 65 años de edad o prueba de Papanicoláu cada 3 años

Ninguna prueba después de los 65 años de edad si los resultados de las pruebas anteriores fueron normales y la prueba más reciente fue hace menos de 5 años

Cáncer de mama

Autoexploración mamaria

Las autoexploraciones deberían ser mensuales después de los 20 años de edad

Exploración mamaria a cargo de un especialista

Cada 3 años entre los 20 y los 39 años de edad; luego, una vez al año

Mamografía

Una vez al año a partir de los 40 años de edad

Resonancia magnética nuclear (RMN)

Una vez al año (además de la mamografía) a partir de los 30 años de edad cuando existe un riesgo alto de cáncer de mama

*Las recomendaciones para el cribado dependen de muchos factores. Estas recomendaciones, basadas principalmente en las de la Sociedad Americana contra el Cáncer, están dirigidas a casos en los que no hay síntomas y existe un riesgo de cáncer promedio. Si el riesgo es mayor, como cuando hay antecedentes familiares contundentes de ciertos tipos de cáncer o ya se ha padecido un cáncer con anterioridad, se recomienda realizar pruebas de cribado con más frecuencia o comenzar a efectuarlas a una edad más temprana. También son recomendables otras pruebas de cribado que no se mencionan aquí. Además, otras organizaciones, como los U.S. Preventive Services Task Force (Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU.), realizan recomendaciones ligeramente distintas. El médico puede ayudar a los pacientes a decidir cuándo comenzar las pruebas de cribado y a qué análisis someterse.

Se prefiere combinar un análisis de heces anual para detectar sangre oculta y una sigmoidoscopia cada 5 años a cualquiera de estas opciones por separado.

Diagnóstico

Por lo general, cuando se sospecha la existencia de cáncer, se realiza alguna prueba de diagnóstico por la imagen, como una radiografía (Radiografías simples), una ecografía (Ecografía) o una tomografía computarizada (TC, Tomografía computarizada (TC)). Por ejemplo, si existe tos crónica y adelgazamiento, se realiza una radiografía de tórax. Pero si hay cefaleas recurrentes y alteraciones visuales, se realiza una resonancia magnética nuclear (RMN, Resonancia magnética nuclear (RMN)) o una TC cerebral. Aunque estas pruebas pueden mostrar la presencia, la ubicación y el tamaño de una masa anómala, no pueden confirmar que la causa sea un cáncer. El cáncer se confirma al detectar células malignas en el examen microscópico de muestras de la zona sospechosa, obtenidas de una porción de tumor que se ha extraído mediante biopsia por punción o mediante cirugía. Por lo general, la muestra debe ser una porción de tejido, aunque a veces es adecuado analizar la sangre (como en la leucemia). La obtención de una muestra de tejido se llama biopsia. Las biopsias se pueden realizar cortando un pequeño trozo de tejido con un bisturí, pero a menudo la muestra se obtiene con una aguja hueca. Para efectuar estas pruebas, no es necesario ingresar en el hospital (procedimiento ambulatorio). Se puede utilizar la ecografía o la TC para guiar la aguja hasta la ubicación correcta. Puesto que las biopsias pueden ser dolorosas, se suele administrar anestesia local para adormecer la zona.

Si los hallazgos de la exploración física o de las pruebas de diagnóstico por la imagen indican la presencia de cáncer, puede ser útil medir la concentración de los marcadores tumorales para confirmar o descartar el diagnóstico de cáncer. Cuando se diagnostican ciertos tipos de cáncer, los marcadores tumorales permiten supervisar la efectividad del tratamiento y detectar posibles recidivas. En algunos tipos de cáncer, la concentración de un marcador tumoral disminuye después de administrar el tratamiento y aumenta si el cáncer reaparece.

Algunos marcadores tumorales*

Marcador tumoral

Descripción

Comentarios sobre la prueba

Alfa-fetoproteína (AFP)

La concentración sanguínea de AFP suele ser alta cuando existe cáncer de hígado (carcinoma hepatocelular). Además, la concentración de este marcador también es alta en presencia de ciertos tipos de cáncer de ovario o de testículos.

La prueba puede ser útil para supervisar el tratamiento y quizás para establecer el diagnóstico de cáncer cuando existe cirrosis (daño hepático debido al alcohol o la hepatitis vírica).

Gonadotropia coriónica humana-beta (β-HCG)

Esta hormona se produce durante el embarazo, pero también se encuentra en mujeres que tienen un cáncer originado en la placenta y en hombres con cáncer testicular.

Esta prueba es útil al diagnosticar estos tipos de cáncer y al supervisar el tratamiento.

ß22)-microglobulina

La concentración puede ser alta en presencia de mieloma múltiple y de algunos linfomas.

No se recomienda incluir esta prueba en el cribado del cáncer.

Calcitonina

La calcitonina es producto de ciertas células de la glándula tiroidea (células C), su concentración sanguínea es alta en presencia de cáncer medular tiroideo.

Esta prueba permite detectar la presencia de cáncer y supervisar la respuesta al tratamiento del cáncer medular tiroideo.

Antígeno carbohidrato 125 (CA-125)

La concentración es alta en mujeres con una serie de trastornos ginecológicos, incluido el cáncer ovárico.

No se recomienda incluir esta prueba en el cribado del cáncer.

Antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9)

La concentración es alta cuando existe cáncer en el tubo digestivo, sobre todo, en el páncreas.

Esta prueba permite evaluar la respuesta al tratamiento y diagnosticar tumores de origen desconocido.

Antígeno carbohidrato 27.29 (CA27.29)

La concentración es alta en presencia de cáncer de mama.

Esta prueba permite supervisar el tratamiento.

Antígeno carcinoembrionario (CEA)

La concentración es alta en presencia de cáncer de colon, aunque también lo puede ser cuando existen otros tipos de cáncer o cuando se padecen enfermedades inflamatorias benignas.

Tras una cirugía para tratar el cáncer de colon, esta prueba permite supervisar el tratamiento y detectar posibles recidivas.

Antígeno prostático específico (PSA)

La concentración es alta cuando existe hipertrofia benigna de la próstata y, a menudo, mucho más elevada en presencia de cáncer de próstata. Si se observa una concentración elevada de PSA en la sangre de un hombre, es necesario que se efectúen más pruebas y evaluaciones.

Las pruebas permiten diagnosticar el cáncer y detectar posibles recidivas tras el tratamiento.

Tiroglobulina

La concentración es alta en presencia de cáncer tiroideo o de trastornos tiroideos benignos.

No se recomienda incluir esta prueba en las evaluaciones de rutina, pero sí es útil al supervisar el tratamiento del cáncer tiroideo.

*Puesto que los tejidos benignos también producen marcadores tumorales, no se suelen medir estos últimos para detectar un posible cáncer en personas sanas. Las excepciones son el PSA para el cáncer de próstata y la AFP cuando existe riesgo de hepatocarcinoma. En las familias con carcinoma medular tiroideo hereditario, una enfermedad poco frecuente, resulta útil como prueba de cribado medir la concentración de calcitonina en la sangre.

Estadificación

Al diagnosticar un cáncer, las pruebas de estadificación permiten determinar la extensión del cáncer en cuanto a la localización, el tamaño, el crecimiento en el interior de las estructuras cercanas y la diseminación a otras partes del cuerpo. Cuando se padece cáncer, se suele estar impaciente y ansioso durante las pruebas de estadificación, ya que se desea empezar el tratamiento cuanto antes. Sin embargo, la estadificación permite establecer el tratamiento más apropiado y determinar el pronóstico.

Durante la estadificación, se realizan gammagrafías u otras pruebas de diagnóstico por la imagen, como las radiografías, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN), el escáner óseo con sustancias radiactivas o la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés). La elección de las pruebas de estadificación depende del tipo de cáncer. La TC ayuda a detectar tumores en muchas partes del cuerpo, entre ellas, el cerebro, los pulmones y algunas zonas del abdomen, incluidas las glándulas suprarrenales, los ganglios linfáticos, el hígado y el bazo. La RMN es especialmente útil para detectar el cáncer cerebral, óseo y medular.

Suele ser necesario efectuar biopsias para confirmar la presencia del tumor a efectos de la estadificación, lo que, en algunos casos, se lleva a cabo junto con el tratamiento quirúrgico inicial. Por ejemplo, durante una laparotomía (una intervención abdominal) para extirpar un cáncer de colon, se extraen los ganglios linfáticos cercanos para detectar la extensión del cáncer. Durante la intervención quirúrgica del cáncer de mama, con el fin de detectar la extensión del cáncer, se realiza una biopsia de los ganglios linfáticos situados en la axila o se extraen (los primeros ganglios linfáticos a los que es probable que el cáncer se disemine, denominados ganglios centinela). Esta información, junto con las características del tumor primario, permite determinar si es necesario aplicar otro tratamiento. Cuando la estadificación se basa solo en los resultados de la biopsia inicial, en la exploración física y en las pruebas de diagnóstico por la imagen, se denomina clínica. Si se utilizan los resultados de una intervención quirúrgica o de biopsias adicionales, el estadio se denomina patológico. Los estadios clínico y patológico son distintos entre sí.

Además de las pruebas de diagnóstico por la imagen, se suele analizar la sangre para saber si el cáncer ha comenzado a afectar al hígado, a los huesos o a los riñones.

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