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Estado vegetativo

Por Kenneth Maiese, MD, Member and Advisor, Biotechnology and Venture Capital Development, Office of Translational Alliances and Coordination;Past Professor, Chair, and Chief of Service, Department of Neurology and Neurosciences, National Heart, Lung, and Blood Institute;Rutgers University

Se produce un estado vegetativo cuando el cerebro (la parte del encéfalo que controla el pensamiento y el comportamiento) ya no funciona, pero el hipotálamo y el tronco del encéfalo (las partes del encéfalo que controlan las funciones vitales, como los ciclos de sueño, la temperatura corporal, la respiración, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la consciencia) siguen funcionando. Por lo tanto, la persona abre los ojos y parece despierta pero, por lo demás, no responde a la estimulación de una manera significativa. No puede hablar y no tiene conciencia de sí mismo o de su entorno.

El estado vegetativo es raro. Por lo general, un estado vegetativo se ha considerado un trastorno de larga duración (crónico). Es decir, si una persona parece encontrarse en estado vegetativo pero recupera alguna función mental (cognitiva) pasadas algunas semanas, probablemente nunca llegó a estar en estado vegetativo.

Un estado vegetativo que dura más de 1 mes se considera un estado vegetativo persistente. Las personas en estado vegetativo persistente raramente recuperan ninguna función mental o capacidad de interactuar con el entorno de una manera significativa. Cuando se produce una recuperación, la causa era por lo general un daño cerebral debido a un traumatismo craneoencefálico (lesión cerebral traumática), no un trastorno que dio lugar a que el cerebro se viera privado de oxígeno. Además, la recuperación es a menudo muy limitada. Por ejemplo, la persona puede alargar la mano hacia cualquier objeto o hacia todos ellos o puede pronunciar la misma palabra una y otra vez. El número de personas en estado vegetativo persistente que siguen mejorando lentamente durante meses o años es todavía menor.

Se desconoce cuántas personas se encuentran en estado vegetativo, pero se cree que en Estados Unidos cerca de 25 000 pacientes sufren esta situación.

Causas

El estado vegetativo se produce cuando el cerebro (la parte mayor del encéfalo) está dañado gravemente (haciendo imposible la funcionalidad mental) pero el sistema activador reticular es todavía funcional (haciendo posible la vigilia). El sistema activador reticular controla si la persona está despierta (vigilia). Es un sistema de neuronas y fibras nerviosas situadas en la zona profunda de la parte superior del tronco encefálico (la parte del encéfalo que conecta el cerebro con la médula espinal).

Por lo general, el estado vegetativo está producido por un daño cerebral grave debido a:

  • Un traumatismo craneal

  • Un trastorno que priva al cerebro de oxígeno, como una parada cardíaca o una parada respiratoria

Sin embargo, cualquier trastorno que dañe gravemente el cerebro, como una hemorragia cerebral o una infección cerebral puede ocasionar un estado vegetativo.

Síntomas

Los personas en estado vegetativo pueden hacer algunas cosas porque algunas partes del encéfalo siguen funcionando:

  • Pueden abrir los ojos.

  • Tienen patrones de sueño y vigilia relativamente regulares (pero no necesariamente relacionados con el día y la noche).

  • Pueden respirar, chupar, masticar, toser, atragantarse, tragar y emitir sonidos guturales.

  • Incluso pueden ser sorprendidos por ruidos fuertes y, en ocasiones, parecen sonreír o fruncir el ceño.

Debido a estas respuestas, puede parecer que son conscientes de su entorno. Sin embargo, estas aparentes respuestas al entorno son el resultado de reflejos involuntarios básicos y no de una acción consciente. Por ejemplo, pueden agarrar de forma instintiva un objeto cuando toca su mano, como lo hace un bebé.

Las personas en estado vegetativo no pueden hacer cosas que requieren pensamiento o intención consciente. No pueden hablar, seguir instrucciones, mover sus miembros con un propósito ni retirarse para evitar un estímulo doloroso.

La mayoría de ellos han perdido toda capacidad de consciencia, pensamiento y conductas conscientes. Sin embargo, en algunas personas, la resonancia magnética funcional (fRMN, por sus siglas en inglés) y la electroencefalografía (EEG) han detectado pruebas de cierta consciencia. En estas personas, la causa era por lo general un traumatismo craneoencefálico, no un trastorno que dio lugar a una privación de oxígeno en el cerebro. Cuando se pide a estas personas que imaginen que mueven una parte de su cuerpo, estas pruebas pueden mostrar una actividad cerebral adecuada para esta acción (aunque el sujeto no sea capaz de realizarla). Sin embargo, estas pruebas no permiten determinar la cantidad de consciencia que estos tienen.

En estado vegetativo no se tiene control sobre la micción y la defecación (son incontinentes).

¿Sabías que...?

  • Las personas que se hallan en estado vegetativo duermen y se despiertan con regularidad y abren y mueven los ojos, pero por lo general han perdido por completo la capacidad para el pensamiento y la conducta consciente.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • Pruebas como la resonancia magnética nuclear

El médico sospecha que el paciente está en estado vegetativo basándose en los síntomas. Sin embargo, antes de que se pueda diagnosticar un estado vegetativo, es necesario observar al paciente durante un periodo de tiempo y en más de una ocasión. Si no se observa lo suficiente, pueden pasarse por alto ciertos signos de consciencia. Las personas que conservan algo de consciencia pueden estar en una situación de consciencia mínima y no en estado vegetativo.

Se lleva a cabo una prueba de imagen, como la resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC) para verificar si hay trastornos que puedan estar causando el problema, sobre todo aquellos que se pueden tratar. Si el diagnóstico es dudoso, los médicos pueden hacer otras pruebas de diagnóstico por la imagen (tomografía por emisión de positrones [PET] o tomografía computarizada por emisión de fotón único [SPECT], por sus siglas en inglés).

Puede realizarse una electroencefalografía (EEG) para detectar anomalías en la actividad eléctrica del cerebro que sugieran convulsiones, las cuales pueden afectar a la consciencia.

Pronóstico

Algunas personas se recuperan de manera espontánea de un estado vegetativo. Las posibilidades de recuperación dependen de la causa y del alcance del daño encefálico, y de la edad del sujeto, como por ejemplo:

  • Es más probable cierta recuperación si la causa es un traumatismo craneoencefálico, una anomalía metabólica reversible (como niveles bajos de azúcar en sangre) o una sobredosis de drogas, en lugar de un accidente cerebrovascular o una parada cardíaca.

  • Las personas más jóvenes pueden recuperar en mayor grado el uso de sus músculos que las personas mayores, pero las diferencias respecto a la recuperación de la función mental, la conducta y el habla no son significativas.

  • Si un estado vegetativo dura más de unos pocos meses, es poco probable que la persona afectada recupere la consciencia. Si la recupera, lo más probable es que quede con importantes discapacidades.

  • Es probable que cuanto más tiempo dure un estado vegetativo más graves sean las discapacidades.

Es improbable que la persona afectada se recupere de un estado vegetativo al cabo de 1 mes, fuera cual fuera la causa excepto si se trató de un traumatismo craneoencefálico. Si la causa es un traumatismo craneoencefálico, la recuperación es poco probable después de 12 meses. No obstante, algunas personas pueden mejorar a lo largo de un periodo de meses o años. En raras ocasiones, la mejora se produce de forma tardía. Al cabo de 5 años, cerca del 3% de los afectados recuperan la capacidad de comunicarse y entender, pero pocos pueden vivir de manera independiente, y ninguno puede funcionar normalmente.

La mayoría de las personas que están en estado vegetativo mueren en los 6 primeros meses. La mayoría de los restantes viven de 2 a 5 años. La causa de la muerte es a menudo una infección respiratoria, una infección de las vías urinarias o un funcionamiento inadecuado (insuficiencia) de varios órganos. Pero la muerte puede ocurrir de repente, y la causa puede ser desconocida.

Tratamiento

  • Medidas preventivas para los problemas debidos a la inmovilización

  • Buena nutricion

Cuidado a largo plazo

Las personas en coma, personas en estado vegetativo, requieren una atención integral.

Proporcionar una buena nutrición (soporte nutricional) es importante. Se alimenta a la persona a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago. A veces alimenta a la persona a través de un tubo (llamado tubo de gastrostomía endoscópica percutánea, o tubo de PEG) que se introduce directamente en el estómago a través de una incisión en el abdomen. Los fármacos también pueden administrarse a través de este tubo.

Muchos de los problemas se deben a la incapacidad para moverse, y es esencial adoptar medidas para evitarlos (ver Problemas debidos al encamamiento). Por ejemplo, pueden ocurrir los siguientes:

  • Úlceras de decúbito: permanecer acostado en una determinada posición puede interrumpir el suministro de sangre a algunas zonas del cuerpo, causando erosión de la piel y la formación de úlceras de decúbito. Los cuidadores tienen que modificar la posición del paciente de forma frecuente.

  • Contracturas: la falta de movimiento también puede llevar a la rigidez permanente de los músculos (contracturas) y provocar que las articulaciones se tuerzan de forma permanente.

  • Trombos: la falta de movimiento hace que se puedan formar trombos en las venas de las piernas más fácilmente.

Para evitar estos problemas, los fisioterapeutas deben mover suavemente las articulaciones del paciente en todas las direcciones (ejercicios pasivos de amplitud de movilidad). Los terapeutas pueden utilizar férulas para fijar las articulaciones en ciertas posiciones para ayudar a prevenir las contracturas. Para prevenir la formación de trombos también se administran fármacos.

Como el paciente es incontinente, se debe tener cuidado de mantener la piel limpia y seca. Si la vejiga no funciona y se produce una retención de orina, se puede colocar un tubo (sonda) en la vejiga para evacuar la orina.

Otros temas

Si la recuperación se considera que es poco probable, los médicos, miembros de la familia y, a veces, el comité de ética del hospital deben discutir la agresividad con la se deben tratar los posibles problemas médicos que puedan plantearse y si se debe mantener, o cuándo se debe suspender, el soporte vital. Los deseos del paciente acerca de estos tratamientos deben ser considerados si es que se conocen, por ejemplo, si existe un testamento vital.

Recursos en este artículo