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Enfermedad de Alzheimer

(enfermedad de Alzheimer)

Por Juebin Huang, MD, PhD, Assistant Professor, Department of Neurology, Memory Impairment and Neurodegenerative Dementia (MIND) Center, University of Mississippi Medical Center

La enfermedad de Alzheimer es una afección progresiva, con una pérdida inexorable de la función mental, caracterizada por la degeneración del tejido cerebral, la acumulación de una proteína anómala denominada beta-amiloide y el desarrollo de ovillos (marañas) neurofibrilares.

  • El olvido de acontecimientos recientes es un signo precoz, seguido de confusión creciente, deterioro de otras funciones cognitivas y problemas para usar y comprender el lenguaje y realizar las actividades cotidianas.

  • Los síntomas avanzan de manera que la persona no es capaz de valerse por sí mismo y se vuelve totalmente dependiente de los demás.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas y en los resultados de una exploración física, pruebas del estado mental, análisis de sangre y pruebas de diagnóstico por la imagen.

  • El tratamiento engloba estrategias para prolongar tanto como sea posible el funcionamiento personal, e incluye fármacos para retrasar la progresión de la enfermedad.

  • No se puede predecir la esperanza de vida, pero la muerte se produce, por término medio, unos 7 años después del diagnóstico de la enfermedad.

La enfermedad de Alzheimer es un tipo de demencia, que es un declive lento y progresivo de la funcionalidad mental, incluida la memoria, el pensamiento, el juicio y la capacidad para aprender.

En el 60 al 80% de las personas mayores con demencia, la enfermedad de Alzheimer es la causa. Es muy poco frecuente por debajo de los 65 años, y se vuelve más habitual a medida que se envejece. Alrededor del 11% de los mayores de 65 años y cerca del 32% de los mayores de 85 años tienen enfermedad de Alzheimer. Afecta más a las mujeres que a los hombres, en parte porque las mujeres viven más años. En el año 2015 se estima que en Estados Unidos hay 5,3 millones de personas con enfermedad de Alzheimer. Se espera que el número de personas con enfermedad de Alzheimer aumente a medida que crece la proporción de ancianos.

Causas

Se desconoce la causa de la enfermedad de Alzheimer, pero los factores genéticos desempeñan un papel importante: entre el 5 y el 15% de los casos son hereditarios. Intervienen varias anomalías en unos genes específicos. Algunas de estas anomalías son heredadas aunque solo uno de los progenitores tenga el gen anómalo. Esto pasa si el gen anómalo es dominante. Un progenitor afectado tiene un 50% de probabilidad de transmitir el gen anómalo a cada descendiente. Aproximadamente la mitad la descendencia desarrolla la enfermedad de Alzheimer antes de los 65 años de edad.

Una anomalía genética afecta a la apolipoproteína E (apo E), la fracción proteica de ciertas lipoproteínas que transportan el colesterol en la sangre. Existen tres tipos de apo E:

  • Epsilon-4: las personas que poseen el tipo epsilon-4 desarrollan la enfermedad de Alzheimer con más frecuencia y a una edad más temprana que las demás personas.

  • Epsilon-2: por el contrario, las personas con el tipo epsilon-2 parecen estar protegidas contra la enfermedad.

  • Epsilon 3: las personas con el tipo epsilon 3 no están protegidas, pero tampoco tienen más probabilidades de desarrollar la enfermedad.

Estas asociaciones se han estudiado sobre todo en personas de ascendencia caucásica, y quizás no puedan aplicarse a otros grupos étnicos. Sin embargo, las pruebas genéticas para la apolipoproteína E no determinan si se desarrollará la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, no se recomienda realizarlas sistemáticamente.

Alteraciones cerebrales

En la enfermedad de Alzheimer se degeneran partes del cerebro, se destruyen células nerviosas y se reduce la respuesta de las restantes a los transmisores químicos que transmiten señales entre las neuronas en el cerebro (neurotransmisores). El nivel de acetilcolina (un neurotransmisor implicado en la memoria, el aprendizaje y la concentración) es bajo.

La enfermedad de Alzheimer provoca la aparición de las siguientes anomalías en el tejido cerebral:

  • Depósitos de beta-amiloide: acumulación de beta-amiloide (proteína anormal insoluble), que se forma porque las células no pueden procesarla y retirarla

  • Placas seniles o neuríticas: grupos de células nerviosas muertas alrededor de un núcleo de beta-amiloide

  • Ovillos neurofibrilares: filamentos torcidos de proteínas insolubles en las células nerviosas

  • Niveles elevados de tau: proteína anómala, un componente de los ovillos neurofibrilares y de los beta-amiloides.

Estas anomalías aparecen en cierto grado al envejecer, pero son mucho más numerosas entre los afectados por la enfermedad de Alzheimer. No se está seguro de la causa de la enfermedad de Alzheimer, si es provocada por las anomalías en el tejido cerebral o si es el resultado de algún otro problema, que también puede causar la demencia y las anormalidades en el tejido cerebral.

Los investigadores también han descubierto que las proteínas anómalas de la enfermedad de Alzheimer (beta-amiloide y tau) se parecen a las proteínas anómalas de las enfermedades por priones. Es decir, estas proteínas están mal plegadas y provocan que otras proteínas se plieguen inadecuadamente, haciendo que la enfermedad progrese.

¿Sabías que...?

  • Con la edad, siempre se desarrollan algunas alteraciones cerebrales características de la enfermedad de Alzheimer.

Síntomas

La enfermedad de Alzheimer causa muchos síntomas similares a los de otros tipos de demencias, como las siguientes:

  • Problemas para usar el lenguaje

  • Cambios de personalidad

  • Desorientación

  • Problemas para llevar a cabo las tareas cotidianas

  • Comportamiento conflictivo o inapropiado

Sin embargo, la enfermedad de Alzheimer también difiere de otras demencias. Por ejemplo, la memoria reciente suele verse afectada mucho más que otras funciones intelectuales.

Aunque el momento de aparición de los síntomas es variable, su clasificación en tempranos, intermedios o tardíos ayuda a los afectados, familiares y cuidadores a precisar un poco mejor sus expectativas. En la enfermedad de Alzheimer, los cambios de personalidad y la conducta conflictiva (trastornos de conducta) pueden desarrollarse de manera temprana o tardía.

Etapa inicial de la enfermedad de Alzheimer

Los síntomas se desarrollan gradualmente, así que durante un tiempo se continúa disfrutando de lo que se solía disfrutar antes de desarrollar la enfermedad de Alzheimer.

Los síntomas suelen aparecer sutilmente. Si la enfermedad aparece antes de la jubilación, es posible que no se trabaje tan bien como antes. En los jubilados y las personas poco activas, los trastornos a veces pasan desapercibidos.

El primer síntoma y el más notable puede ser

  • Olvidar acontecimientos recientes, ya que es difícil la formación de nuevos recuerdos

  • A veces, cambios en la personalidad (la persona puede parecer insensible emocionalmente, deprimida o más miedosa o ansiosa de lo habitual)

Al principio de la enfermedad se pierden el sentido común y el pensamiento abstracto. Los patrones del habla cambian ligeramente. Se usan palabras simples, una palabra general o muchas palabras en vez de una específica, o se usan incorrectamente. A veces se es incapaz de encontrar la palabra adecuada.

También se tienen dificultades para interpretar pistas visuales y auditivas, por lo que estas personas se pueden desorientar y confundir. La desorientación dificulta la conducción de vehículos. Se extravían en itinerarios habituales, por ejemplo al ir a la compra. Se es capaz de mantener vida social, pero se produce un comportamiento extraño. Por ejemplo, se olvida el nombre de una visita reciente, y las emociones cambian de manera rápida e impredecible.

Muchos afectados por la enfermedad de Alzheimer padecen insomnio frecuente. Tienen dificultad para conciliar el sueño o permanecer dormidos. Se confunden el día y la noche.

En algún momento, muchos de los afectados de Alzheimer desarrollan psicosis (alucinaciones, delirios o paranoia).

Enfermedad de Alzheimer tardía

A medida que progresa la enfermedad de Alzheimer, aumenta la dificultad para recordar los acontecimientos del pasado. Empiezan a olvidar los nombres de amigos y parientes. Se necesita ayuda para comer, vestirse, lavarse e ir al baño. Se pierde todo el sentido del tiempo y del espacio: los afectados se pierden incluso al ir al baño en su propia casa. Su creciente confusión los hace más propensos a las caídas y la deambulación.

Son frecuentes los comportamientos conflictivos o inapropiados, como deambulación, agitación, irritabilidad, hostilidad y agresividad física.

Finalmente, los afectados por la enfermedad de Alzheimer no pueden andar ni atender sus necesidades personales. Se vuelven incontinentes e incapaces de tragar, comer o hablar. Estos cambios favorecen la desnutrición, la neumonía y las úlceras por presión (úlceras de decúbito). Se pierde totalmente la memoria.

En última instancia se producen el coma y la muerte, a menudo por infecciones.

Trastornos del comportamiento en la enfermedad de Alzheimer

Como son menos capaces de controlar su comportamiento, a veces actúan de forma inadecuada o perjudicial (por ejemplo, gritando, arrojando objetos, pegando o vagando sin rumbo). Estas acciones se denominan trastornos del comportamiento.

Hay diversos efectos de la enfermedad de Alzheimer que contribuyen a estos comportamientos:

  • Dado que se han olvidado las reglas de comportamiento, se actúa de manera socialmente inapropiada. Si tienen calor, se desnudan en público. Si tienen impulsos sexuales, se masturban en público, usan un lenguaje soez u obsceno, o formulan demandas sexuales.

  • Como las personas afectadas de Alzheimer tienen dificultad para comprender lo que oyen y ven, malinterpretan ofrecimientos de ayuda como amenazas y responden violentamente. Por ejemplo, cuando alguien quiere ayudarles a desvestirse, lo interpretan como un ataque e intentan protegerse, a veces agrediendo a los ayudantes.

  • Dado que se tienen problemas de memoria a corto plazo, no se recuerda lo dicho ni hecho. Se repiten las preguntas y las conversaciones, se solicita atención constante o se piden cosas (como comidas) que ya se han recibido. Se ponen nerviosos y se disgustan cuando no obtienen lo que piden.

  • Como no pueden expresar las necesidades con claridad o de ningún modo, gritan si sienten dolor o deambulan en momentos de soledad o miedo.

El hecho de que un comportamiento concreto se considere conflictivo depende de muchos factores, entre los que se encuentran la tolerancia del cuidador y el tipo de situación en la que vive la persona afectada de Alzheimer.

Cuando una persona afectada de enfermedad de Alzheimer no puede dormir, deambula, chilla o grita.

Progresión de la enfermedad de Alzheimer

El progreso de la enfermedad es impredecible. La supervivencia media desde el momento del diagnóstico es de 7 años. La mayoría de las personas que ya no caminan no viven más de 6 meses. Sin embargo, las expectativas de vida varían ampliamente entre los casos.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • Pruebas del estado mental

  • Por lo general, análisis de sangre y pruebas de diagnóstico por la imagen para descartar otras causas

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer es similar al de otras demencias.

Los médicos deben determinar si una persona sufre demencia y, en caso afirmativo, si la demencia es la enfermedad de Alzheimer.

Por lo general se basa en:

  • Los síntomas, que se identifican mediante preguntas al afectado y sus familiares u otros cuidadores

  • Los resultados de una exploración física

  • Los resultados de una prueba sobre el estado mental

  • Los resultados de pruebas complementarias, como análisis de sangre, tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética nuclear (RMN)

Diagnóstico de la demencia

Las pruebas del estado mental, que consisten en preguntas y tareas sencillas (ver Evaluación del estado mental), ayudan a los médicos a determinar si la persona afectada sufre demencia.

A veces se necesita un examen más detallado (examen neuropsicológico). Este examen cubre todas las funciones mentales principales, incluido el estado de ánimo, y su realización lleva de 1 a 3 horas. Dicho examen ayuda a distinguir la demencia de otras enfermedades que pueden provocar síntomas similares, como la pérdida de memoria asociada a la edad, el deterioro cognitivo leve y la depresión.

La información obtenida con las fuentes anteriores suele ayudar al médico a descartar el delirio como causa de los síntomas (ver Comparación del delirio y la demencia). Esto es esencial, porque el delirio, a diferencia de la demencia, a menudo se puede revertir si se trata con prontitud. Las diferencias entre ambos trastornos son las siguientes:

  • La demencia afecta principalmente a la memoria, mientras que el delirio afecta principalmente a la capacidad de prestar atención.

  • La demencia por lo general comienza poco a poco y no tiene ningún punto de comienzo definido. El delirio comienza de repente y a menudo tiene un momento de inicio definido.

Diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer

Se sospecha la enfermedad de Alzheimer cuando se cumple lo siguiente:

  • Se ha confirmado el diagnóstico de demencia.

  • Por regla general, el síntoma más evidente, en especial al principio, es olvidarse de acontecimientos recientes o no ser capaz de formar nuevos recuerdos.

  • La memoria y otras funciones intelectuales se han deteriorado gradualmente y siguen deteriorándose.

  • La demencia se inició después de los 40 años de edad y por lo general después de los 65 años de edad.

Algunos síntomas pueden ayudar a los médicos a distinguir la enfermedad de Alzheimer de otras demencias. Por ejemplo, las alucinaciones visuales (ver cosas o personas que no están allí) son más frecuentes y ocurren en una fase más temprana en la demencia con cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer. Además, las personas con enfermedad de Alzheimer se cuidan mejor y tienen una apariencia más pulcra que las personas con otros tipos de demencia.

La información de las pruebas complementarias ayuda a los médicos a confirmar el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer y a descartar otros tipos y causas de demencia.

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) obtenido mediante una punción lumbar y la tomografía por emisión de positrones (PET) se pueden utilizar para ayudar a diagnosticar la enfermedad de Alzheimer. Si el análisis del LCR detecta un nivel bajo de beta-amiloide y si las imágenes de PET muestran depósitos de amiloide, lo más probable es que se diagnostique enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, de momento, estas pruebas no están disponibles de forma rutinaria.

El diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer solo puede confirmarse extirpando una muestra de tejido cerebral (después de la muerte, durante la autopsia) para examinarla al microscopio. Entonces se hacen evidentes la pérdida característica de neuronas, los ovillos neurofibrilares y las placas seniles con beta-amiloide en el cerebro, sobre todo en el área del lóbulo temporal encargada de la formación de nuevos recuerdos.

Prevención

Algunos estudios sugieren ciertas medidas que ayudan a prevenir la enfermedad de Alzheimer:

  • Controlar los niveles de colesterol: existen indicios que sugieren que los niveles elevados de colesterol están relacionados con el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, es posible beneficiarse de una dieta baja en grasas saturadas y, si es necesario, fármacos para reducir el colesterol y otras grasas (como las estatinas).

  • Controlar la hipertensión arterial: la hipertensión arterial daña los vasos sanguíneos que llevan la sangre al cerebro y reduce así el suministro de oxígeno al cerebro, lo que afecta posiblemente a las conexiones entre neuronas.

  • Realizar ejercicio: realizar ejercicio ayuda al corazón a funcionar mejor y, por razones poco conocidas, ayuda al cerebro a funcionar mejor.

  • Mantenerse mentalmente activo: se anima a continuar haciendo actividades que supongan un reto para la mente, como aprender nuevas habilidades, hacer crucigramas y leer el periódico. Estas actividades estimulan el crecimiento de nuevas conexiones (sinapsis) entre neuronas y, por lo tanto, contribuyen a retrasar la demencia.

  • Consumir alcohol en cantidades moderadas: en cantidades moderadas (no más de tres bebidas al día), el alcohol ayuda a reducir el colesterol y a mantener el flujo de sangre. El alcohol incluso ayuda al pensamiento y a la memoria al estimular la liberación de acetilcolina y causar otros cambios en las neuronas del cerebro. Sin embargo, no hay pruebas convincentes de que los que no beben alcohol deban empezar a hacerlo para prevenir la enfermedad de Alzheimer. Tras la aparición de la demencia, se recomienda no tomar alcohol, ya que puede hacer que empeoren los síntomas de la demencia.

Tratamiento

  • Medidas de seguridad y de apoyo

  • Medicamentos que mejoran la función mental

El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer incluye medidas generales para proporcionar seguridad y apoyo, como en todas las demencias (ver Demencia : Tratamiento de la demencia). Además, ciertos fármacos pueden ser beneficiosos temporalmente. La persona afectada por la enfermedad de Alzheimer, los familiares, otros cuidadores y los profesionales de la salud implicados deberían reunirse y decidir sobre la mejor estrategia para cada persona.

Se trata el dolor y cualquier otro trastorno o problema de salud (como infecciones de las vías urinarias o estreñimiento). Este tratamiento ayudará a mantener la funcionalidad de las personas con demencia.

Medidas de seguridad y de apoyo

La creación de un ambiente seguro y de apoyo puede ser muy beneficiosa.

En general, el ambiente debe ser luminoso, agradable, seguro y estable, además de estar diseñado para facilitar la orientación. Es beneficioso que haya algo de estimulación, como un aparato de radio o un televisor, pero se debe evitar una estimulación excesiva.

La organización y la rutina ayudan a las personas con enfermedad de Alzheimer a mantenerse orientadas y les aportan sensación de seguridad y estabilidad. Debe explicarse de manera clara y simple cualquier cambio en el entorno, rutina o cuidadores.

La repetición de una única rutina diaria para tareas como bañarse, comer o dormir ayuda a las personas con enfermedad de Alzheimer a recordar. Una rutina regular a la hora de acostarse también ayuda a dormir mejor.

Las actividades programadas siguiendo una base regular favorecen la sensación de independencia y utilidad, al concentrar la atención en tareas agradables o provechosas. Entre estas actividades se deben incluir actividades físicas y mentales. Las actividades deben dividirse en partes más pequeñas o simples a medida que empeora la demencia.

Fármacos o sustancias

Los inhibidores de la colinesterasa, como el donepezilo, la galantamina y la rivastigmina, aumentan el nivel del neurotransmisor acetilcolina en el cerebro. Este nivel puede ser bajo en las personas con enfermedad de Alzheimer. Estos fármacos mejoran temporalmente la funcionalidad mental, incluida la memoria, pero no retrasan la progresión de la enfermedad. Solo algunas personas con enfermedad de Alzheimer se benefician del tratamiento con estos fármacos. En estos casos, los fármacos pueden hacer que la enfermedad retroceda de manera efectiva de 6 a 9 meses. Estos medicamentos son más eficaces en personas con enfermedad de leve a moderada. Los efectos secundarios más frecuentes son náuseas, vómitos, pérdida de peso y dolor o calambres abdominales.

La administración de memantina parece retrasar la progresión de la enfermedad de Alzheimer, y este fármaco puede utilizarse con un inhibidor de la colinesterasa.

Se continúan estudiando los fármacos que previenen o retrasan la progresión de la enfermedad, por ejemplo sustancias que reducen la cantidad de amiloide depositado. Se están estudiando la terapia estrogénica para las mujeres, los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como ibuprofeno o naproxeno) y el Ginkgo biloba. No obstante, ninguno ha demostrado una eficacia constante. Por otra parte, los estrógenos parecen ser más perjudiciales que beneficiosos.

La vitamina E es un antioxidante que en teoría puede ayudar a proteger las neuronas del daño o hacer que funcionen mejor, pero su utilidad aún no está clara. Antes de utilizar cualquier suplemento dietético, deben evaluarse con el médico los riesgos y beneficios.

Los cuidadores deben cuidarse

Cuidar personas con enfermedad de Alzheimer es una actividad estresante y exigente, y los encargados de los cuidados pueden llegar a sentirse deprimidos y agotados y descuidar a menudo la salud física y mental propia. Los cuidadores se beneficiarán de las siguientes medidas:

  • Aprender a satisfacer eficazmente las necesidades de los afectados por demencia y qué se puede esperar de ellos: Los cuidadores pueden obtener esta información a través del personal de enfermería, los trabajadores sociales, organizaciones y en material publicado en papel o en línea.

  • Buscar ayuda cuando sea necesaria: Los cuidadores pueden consultar a los trabajadores sociales (como los del hospital de su localidad) sobre cuáles son las fuentes de ayuda adecuadas, como los programas de cuidado diurno, las visitas a domicilio de personal de enfermería, la asistencia a tiempo parcial o completo para las tareas de la casa y el ingreso en centros asistenciales. Los grupos de asesoramiento y apoyo también pueden ser beneficiosos.

  • Cuidar de sí mismos: Los cuidadores han de recordar que tienen que cuidarse a sí mismos. No deben renunciar a sus amigos, sus pasatiempos y sus actividades.

Cuidado a largo plazo

La planificación para el futuro es esencial debido a que la enfermedad de Alzheimer es progresiva. Mucho antes de que la persona con enfermedad de Alzheimer deba trasladarse a un entorno más estructurado y con más apoyo, los familiares deben tenerlo planeado y evaluar las opciones de cuidado a largo plazo. Esta planificación implica, por lo general, la colaboración de un médico, un trabajador social, enfermeras y un abogado, aunque la mayor parte de la responsabilidad recae sobre los familiares.

En la decisión de trasladar a una persona con enfermedad de Alzheimer a un entorno que proporcione mayor apoyo, deben tenerse en cuenta tanto el deseo de mantener la seguridad como el de mantener su independencia durante el mayor tiempo posible.

Algunos centros de atención a largo plazo se especializan en el cuidado de las personas con enfermedad de Alzheimer. Los miembros del personal están formados para comprender cómo piensan y actúan los afectados por esta enfermedad y cómo responderles. Estas instituciones tienen rutinas que hacen que los residentes se sientan seguros, y les proporcionan actividades adecuadas para ayudarles a sentirse productivos e implicados. La mayoría de estas instituciones tienen elementos de seguridad adecuados. La mayoría de estas instituciones tienen elementos de seguridad adecuados.

Problemas del enfermo terminal

Antes de que los afectados por la enfermedad de Alzheimer se vean demasiado incapacitados, hay que tomar decisiones acerca de la atención médica y de las disposiciones de tipo económico y legal. Estas decisiones se conocen como voluntades anticipadas o testamento vital. Se debe asignar a una persona legalmente autorizada para tomar las decisiones de tratamiento en nombre del afectado (apoderado para cuidados médicos). La persona afectada debe comentar sus deseos de atención médica con el apoderado y con su médico (ver Las preocupaciones legales y éticas al final de la vida). Es mejor hablar estos aspectos con todos los interesados antes de que sea necesario tomar las decisiones.

A medida que la enfermedad de Alzheimer avanza, el tratamiento se orienta a procurar la comodidad del afectado más que a intentar prolongarle la vida.

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