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Exploración neurológica

Por Michael C. Levin, MD, Saskatchewan Multiple Sclerosis Clinical Research Chair and Professor of Neurology and Anatomy-Cell Biology;Adjunct Professor of Neurology, College of Medicine, University of Saskatchewan;University of Tennessee Health Science Center

Si se sospechan trastornos neurológicos, el médico valora durante la exploración todos los sistemas del organismo, centrándose en el sistema nervioso. La exploración del sistema nervioso (exploración neurológica) consiste en la valoración de los aspectos siguientes:

El médico evalúa unas áreas más detalladamente que otras según cuál sea el tipo de trastorno que sospeche.

La exploración neurológica también puede ayudar a identificar la causa de un mal funcionamiento muscular (como una debilidad o una parálisis), ya que la contracción muscular normal depende del estímulo eléctrico producido por un nervio (ver figura Usar el cerebro para mover un músculo).

El examen neurológico se diferencia del examen psiquiátrico, ya que este último se centra en la evaluación del comportamiento. Sin embargo, ambos llegan a superponerse de algún modo, porque las anomalías del encéfalo pueden provocar un comportamiento anormal. El comportamiento anormal puede ser un indicio de un problema físico en el encéfalo.

Estado mental

El médico evalúa lo siguiente:

  • Atención

  • Orientación del paciente en tiempo, espacio y persona

  • Memoria

  • Diversas capacidades, como el pensamiento abstracto, la capacidad de obedecer órdenes, la utilización del lenguaje y la resolución de operaciones matemáticas

  • Estado de ánimo

La evaluación consiste en una serie de preguntas y de tareas a realizar, tales como nombrar objetos, recordar listas cortas, escribir algunas frases y copiar formas. Las respuestas se anotan y se puntúan según su precisión. Si la persona afectada manifiesta sentirse deprimida, el médico le pregunta si ha tenido ideas de suicidio.

Evaluación del estado mental

Ejemplos de lo que se le puede pedir a la persona afectada que haga

Qué valora esta prueba

Indicar la fecha actual, su ubicación y su nombre.

Orientación del paciente en tiempo, espacio y persona

Deletrear la palabra «mundo» u otra palabra de cinco letras primero hacia delante y luego hacia atrás.

Concentración

Repetir una lista breve de objetos.

Atención y registro de la información en la memoria (registro)

Recordar la misma lista breve de objetos de 3 a 5 minutos más tarde aproximadamente.

Recuerdo a corto plazo (llamada memoria de trabajo)

Describir un acontecimiento que haya sucedido en el último o los dos últimos días.

Memoria reciente

Describir episodios del pasado remoto.

Memoria remota (a largo plazo)

Pedirle a la persona que haga una de las cosas siguientes:

  • Interpretar un refrán (como «Quien siembra vientos recoge tempestades»).

  • Explicar una analogía en concreto (como «por qué el cerebro es como una computadora»).

  • Identificar a qué categoría pertenecen 3 o 4 objetos, como la de fruta para las manzanas, las naranjas y los plátanos.

Pensamiento abstracto

Describir sus pensamientos acerca de la enfermedad y su gravedad.

Percepción de la enfermedad

Nombrar a los cinco últimos presidentes y la capital del estado.

Conocimientos adquiridos

Manifestar cómo se siente ese día y cómo se siente habitualmente.

Estado de ánimo

Ejecutar una orden simple que implique tres partes diferentes del cuerpo y que requiera distinguir la derecha de la izquierda (como por ejemplo «coloque su pulgar derecho sobre su oreja izquierda y saque la lengua»).

Compresión del lenguaje

Nombrar objetos simples y partes del cuerpo y leer, escribir y repetir ciertas frases.

Capacidad para utilizar el lenguaje

Sin mirar, identificar objetos pequeños colocados en la mano y números escritos sobre su palma y distinguir cuando se le toca en uno o dos sitios.

Capacidad del cerebro para procesar e interpretar información sensitiva compleja procedente de la mano

Copiar estructuras simples y complejas (por ejemplo, usando piezas de construcción), y dibujar un reloj, un cubo o una casa

Capacidad de comprender las relaciones espaciales

Cepillarse los dientes o sacar una cerilla de una caja y encenderla.

Capacidad para llevar a cabo una acción

Efectuar operaciones aritméticas simples, como restar 7 a 100 y después restar 7 a la respuesta obtenida (93 menos 7 es igual a 86, menos 7 es igual a 79, y así sucesivamente) o preguntarle a la persona cuántas monedas de cinco centavos hay en $1,35.

Capacidad para hacer cálculos numéricos

Preguntarle a la persona afectada qué haría en una situación hipotética que requiriera buen razonamiento, como por ejemplo: "¿Qué haría usted si se encontrara un sobre franqueado y con la dirección en la acera?"

Razonamiento

Nervios craneales

Existen 12 pares de nervios craneales (pares craneales), los cuales conectan el cerebro con los ojos, oídos, nariz, cara, lengua, garganta, cuello, hombros y algunos órganos internos (ver Pares craneales). Dependiendo del tipo de trastorno sospechado, el médico examina uno o varios pares craneales. Por ejemplo, el primer nervio craneal (nervio olfatorio) no se suele examinar si se sospechan trastornos musculares, pero sí en casos de traumatismo craneoencefálico grave (porque en este caso es frecuente la pérdida de la capacidad olfativa).

Un nervio craneal puede estar dañado en cualquier punto de su recorrido como consecuencia de uno de los factores siguientes:

  • Un traumatismo

  • Disminución del flujo sanguíneo

  • Un trastorno autoinmunitario

  • Un tumor

  • Una infección

El sitio exacto de la lesión con frecuencia se puede identificar comprobando la función de un nervio craneal en particular.

Nervios motores

Los nervios motores transportan impulsos desde el cerebro y la médula espinal hacia los músculos voluntarios, controlados por un esfuerzo consciente, como los músculos de los brazos y las piernas. La debilidad o parálisis de un músculo pueden indicar una lesión del propio músculo, del nervio motor, de la conexión del nervio con el músculo (unión neuromuscular), del encéfalo o de la médula espinal.

El médico busca anomalías como las siguientes:

  • Disminución de la masa muscular (hipotrofia o atrofia)

  • Aumento de la masa muscular

  • Temblor (sacudidas rítmicas de una parte del cuerpo) u otros movimientos musculares no deseados (involuntarios)

  • Espasmos musculares

  • Aumento (espasticidad o rigidez) o disminución del tono muscular

  • Debilidad, en particular qué partes del cuerpo están afectadas (patrón de debilidad)

  • Pérdida de destreza (capacidad de utilizar las manos con habilidad y agilidad)

El médico inspecciona el tamaño, el tono, la fuerza y la destreza del músculo, además de observar si existen movimientos anormales.

Cambio en el tamaño del músculo

La masa muscular disminuye (se atrofia), cuando existe alguna lesión en el músculo o en sus nervios, o cuando el músculo no se usa durante meses por otras razones (como por llevar una escayola).

Un músculo puede aumentar de tamaño (hipertrofia) porque trabaja más para compensar la debilidad de otro músculo. Los músculos se pueden agrandar aparentemente cuando el tejido muscular normal se sustituye por un tejido anómalo, como ocurre en la amiloidosis y en algunos trastornos musculares hereditarios (como la distrofia muscular de Duchenne). El tejido anómalo aumenta el tamaño aparente, pero no la fuerza del músculo.

Movimientos involuntarios

Los músculos pueden moverse sin que la persona quiera (involuntariamente). Los siguientes son ejemplos de movimientos involuntarios:

  • Las fasciculaciones son espasmos musculares sutiles de baja intensidad que pueden parecer ondas por debajo de la piel. Fasciculaciones pueden indicar daño nervioso en el músculo afectado.

  • La mioclonía se refiere a una sacudida brusca (contracción) de un músculo o un grupo de músculos, como los de la mano, el brazo o la pierna. Los músculos se mueven como si la persona acabara de recibir una descarga eléctrica. La mioclonía puede ocurrir normalmente, como cuando la persona se está quedando dormida, o puede estar causada por un trastorno que afecta a la médula espinal o al encéfalo.

  • Los tics son movimientos involuntarios, sin propósito, repetitivos pero no rítmicos, como parpadear o sacudir la cabeza. Los tics también incluyen frecuentemente la emisión involuntaria, abrupta y a menudo repetitiva de sonidos, palabras o ambos.

  • El hemibalismo suele comportar movimientos espásticos involuntarios de un brazo, una pierna o ambos.

  • La corea consiste en movimientos involuntarios y rápidos que se inician en una parte del cuerpo y a menudo pasan a otra de un modo brusco e inesperado.

  • La atetosis consiste en movimientos involuntarios de contorsión lentos y continuos.

  • La distonía consiste en contracciones musculares involuntarias de larga duración (sostenidas) que pueden obligar a la persona afectada a adoptar posiciones anómalas, en ocasiones dolorosas.

Los movimientos involuntarios pueden indicar una lesión en las áreas del encéfalo que controlan la coordinación motora (ganglios basales).

Tono muscular

Para evaluar el tono muscular, el médico primero pide que se relajen por completo los músculos de una extremidad. A continuación mueve la extremidad de la persona afectada para determinar hasta qué punto el músculo una vez relajado se resiste de forma involuntaria al movimiento, lo que se denomina tono muscular. La reacción del tono muscular al movimiento sugiere posibles causas, como sigue:

  • Un tono muscular irregular que aumenta bruscamente cuando se mueve el músculo relajado (espasticidad): posiblemente se debe a una lesión en la médula espinal o a un accidente cerebrovascular.

  • Un tono muscular que aumenta de manera uniforme: posiblemente se debe a un trastorno de los ganglios basales, como en la enfermedad de Parkinson.

  • Un tono muscular que está muy reducido (flacidez): posiblemente se debe a un trastorno de los nervios situados fuera del encéfalo y de la médula espinal (nervios periféricos), como una polineuropatía (un trastorno que afecta a muchos nervios por todo el organismo).

La flacidez puede estar presente durante un breve periodo de tiempo después de una lesión que causa parálisis, como una lesión de la médula espinal. Cuando la flacidez se produce como resultado de una lesión de la médula espinal, a menudo el tono muscular aumenta gradualmente a lo largo de días o semanas desarrollándose en último término una espasticidad.

Si el paciente experimenta miedo o confusión durante la exploración es posible que no sea capaz de relajar sus músculos. En este caso, el tono muscular puede variar, lo que dificulta la evaluación.

La fuerza muscular

Para determinar la fuerza muscular, el médico pide al paciente que empuje o traccione para vencer una resistencia, o que realice maniobras que requieran fuerza, como caminar sobre los talones o de puntillas, o levantarse de una silla. Después el médico califica la fuerza muscular de 0 (sin contracción muscular) a 5 (fuerza completa).

A veces la debilidad resulta evidente cuando la persona afectada utiliza una extremidad más que otra. Por ejemplo, una persona diestra puede hacer gestos sobre todo con la mano izquierda durante una conversación. Un brazo débil puede balancearse menos al caminar o desplazarse hacia abajo cuando se mantienen los brazos levantados y se cierran los ojos.

Saber qué partes del cuerpo están debilitadas (el patrón de debilidad) puede ayudar al médico a identificar cuál es el problema, como en los siguientes casos:

  • Los hombros y las caderas son más débiles que las manos y los pies: la causa puede ser un trastorno que afecta a los músculos (miopatía). Las miopatías tienden a afectar en primer lugar a los músculos más grandes. La persona afectada puede tener dificultad para levantar los brazos, peinarse, subir escaleras o levantarse de una posición sentada.

  • Las manos y los pies son más débiles que los hombros, los brazos y los muslos: el problema es a menudo una polineuropatía (el mal funcionamiento de muchos nervios periféricos por todo el organismo). Las polineuropatías tienden a afectar en primer lugar a los nervios más largos (los que van a las manos y los pies). Se puede tener un agarre débil y problemas con los movimientos finos de los dedos (destreza). La persona puede tener dificultades para abrocharse un botón, abrir un imperdible o atarse los zapatos.

  • La debilidad está limitada a un lado del cuerpo: puede tratarse de un trastorno que afecta al lado opuesto del cerebro, como un accidente cerebrovascular.

  • La debilidad se produce por debajo de una zona del cuerpo concreta: la causa puede ser un trastorno de la médula espinal. Por ejemplo, una lesión de la columna torácica causa parálisis de las piernas, pero no de los brazos. Una lesión en la zona cervical o por encima de ella, causa parálisis de las cuatro extremidades.

La debilidad también puede ocurrir siguiendo otros patrones, como los siguientes:

  • La debilidad se produce solo en un área relativamente pequeña: esto sugiere que solo uno o unos pocos nervios periféricos están dañados. En estos casos, la debilidad también puede alterar la destreza.

  • La debilidad se hace evidente solo cuando los músculos que se utilizan para realizar la misma actividad una y otra vez se debilitan con mayor rapidez de lo habitual. Por ejemplo, una persona que antes podía utilizar adecuadamente un martillo, siente debilidad después de usarlo durante varios minutos. La miastenia grave puede causar este tipo de debilidad

Nervios sensitivos

Los nervios sensitivos transportan desde el organismo al encéfalo información referente al tacto, el dolor, el calor y el frío (temperatura), la vibración, la posición de las diferentes partes del organismo y la forma de los objetos. Se puede comprobar el buen funcionamiento de cada uno de estos sentidos. Las sensaciones anormales o la disminución de la percepción pueden indicar la lesión de un nervio sensitivo, de la médula espinal o de ciertas zonas del cerebro.

La información procedente de áreas específicas de la superficie corporal, denominadas dermatomas, es transportada hasta un lugar concreto (nivel) de la médula espinal y de ahí al cerebro. Por tanto, el médico puede ser capaz de determinar el nivel específico de la lesión de la médula espinal identificando las áreas en las que ha disminuido o se ha perdido la sensibilidad.

Dermatomas

La superficie de la piel se divide en áreas específicas denominadas dermatomas. Un dermatoma es un área de piel cuyos nervios sensitivos provienen, todos, de una única raíz nerviosa espinal. (los nervios sensitivos llevan información acerca del tacto, el dolor, la temperatura y la vibración de la piel hasta la médula espinal).

Las raíces nerviosas espinales se disponen en 31 pares (una raíz de cada par para cada uno de los lados del cuerpo). Existen 31 pares:

  • Existen 8 pares de raíces nerviosas sensoriales en las 7 vértebras cervicales.

  • Cada una de las 12 vértebras torácicas, las 5 lumbares y las 5 sacras posee un par de raíces nerviosas espinales.

  • Además, al final de la médula espinal hay un par de raíces nerviosas coccígeas, que inervan una pequeña área de piel alrededor del cóccix.

Hay dermatomas para cada una de estas raíces nerviosas.

La información sensorial procedente de un dermatoma específico es transmitida por fibras nerviosas sensoriales hacia la raíz nerviosa espinal de una vértebra determinada. Por ejemplo, la información sensorial procedente de una franja de piel situada a lo largo de la parte posterior del muslo es transmitida por fibras nerviosas sensoriales hasta la raíz nerviosa de la segunda vértebra sacra (S2).

Se comprueba la sensibilidad de la piel. Generalmente, el médico se concentra en la zona donde el paciente siente entumecimiento, hormigueo o dolor. La mejor prueba de cribado para la pérdida de sensibilidad consiste en tocar la piel con un alfiler y con un objeto romo (como la cabeza de un imperdible) para comprobar si la persona puede notar la diferencia entre lo afilado y lo romo. Los médicos también practican la prueba sobre la misma zona en el lado opuesto del cuerpo y las áreas cercanas para determinar si la persona nota las mismas sensaciones.

El tacto suave se comprueba con una brizna de algodón.

El sentido de la temperatura (la capacidad de sentir frío y calor) se comprueba con un diapasón. Ambas horquillas están frías, por lo que el examinador calienta ligeramente una de las horquillas frotándola. Después toca la piel de la persona con cada una de las horquillas.

La sensación de vibración también se comprueba con un diapasón. Se golpea ligeramente el diapasón para hacerlo vibrar. Luego se coloca sobre la articulación de un dedo para determinar si la persona nota la vibración y durante cuánto tiempo la nota.

Para examinar la capacidad de discernir su propia posición, el médico indica al paciente que cierre los ojos; luego le mueve un dedo de la mano o del pie, hacia arriba o hacia abajo, mientras le pide que indique, sin mirar, cuál es la posición del mismo.

La capacidad de identificar la forma de un objeto se comprueba colocando un objeto familiar, como una llave o un imperdible, en la mano de la persona y pidiéndole que lo identifique sin mirar. O bien el médico puede trazar letras o números en la palma de la mano de la persona y le puede pedir que los identifique. Si una persona no puede identificarlos, la corteza cerebral (la capa externa del cerebro, la parte más grande del encéfalo) puede estar dañada. Esta parte del encéfalo integra e interpreta la información sensorial procedente de distintas fuentes.

Reflejos

Un reflejo es una respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, el movimiento brusco de la pierna cuando se golpea suavemente el tendón situado debajo de la rótula con un pequeño martillo de goma. La vía que sigue este estímulo (el arco reflejo) no incluye al cerebro directamente, y está compuesta por el nervio sensitivo que alcanza la médula espinal, las conexiones nerviosas en el interior de la médula, y los nervios motores de regreso al músculo.

Los médicos examinan los reflejos para determinar si todos los elementos de esta vía funcionan correctamente. Los reflejos que se examinan con mayor frecuencia son el rotuliano y otros similares en el codo y en el tobillo.

Arco reflejo: sin pensar

Un arco reflejo es la vía de transmisión que sigue un reflejo nervioso, como el reflejo rotuliano.

  • Un pequeño golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos, lo que genera una señal nerviosa.

  • La señal viaja a lo largo de un nervio hasta alcanzar la médula espinal.

  • En la médula espinal, la señal se transmite desde el nervio sensitivo a un nervio motor.

  • El nervio motor envía la señal de regreso a un músculo situado en el muslo.

  • El músculo se contrae, haciendo que la pierna se extienda bruscamente. La totalidad del reflejo se produce sin la intervención del cerebro.

El reflejo plantar es útil para diagnosticar anomalías en las vías nerviosas implicadas en el control voluntario de los músculos. Se realiza estimulando con firmeza el borde externo de la planta del pie con una llave u otro objeto que cause la menor incomodidad posible. La respuesta normal es que los dedos se curven hacia abajo, salvo en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El hecho de que el dedo gordo del pie se eleve y los otros dedos se abran indica una anomalía en el encéfalo o en la médula.

La evaluación de otros reflejos puede proporcionar información importante. Por ejemplo, los médicos determinan el alcance de la lesión en una persona en estado de coma teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Si las pupilas se contraen cuando se hace incidir una luz sobre ellas (reflejo fotomotor pupilar)

  • Si los ojos parpadean cuando se toca la córnea (reflejo corneal)

  • Cómo se mueven los ojos cuando se gira la cabeza de la persona o cuando se introduce agua en el conducto auditivo

  • Si la persona tiene arcadas cuando se le toca la parte posterior de la garganta (por ejemplo, con un depresor de lengua)

El médico puede comprobar si se contrae el ano de esta persona cuando se toca ligeramente (lo que se denomina guiño anal). Si este reflejo está presente en una persona paralizada después de una lesión de la médula espinal, la lesión puede ser incompleta, y tiene más probabilidad de recuperarse que si el reflejo está ausente.

Coordinación, equilibrio y marcha

La coordinación y la marcha requieren la integración de las señales de los nervios sensitivos y motores en el encéfalo y la médula espinal.

Para valorar la marcha, el médico le pide a la persona que camine en línea recta, colocando un pie delante del otro.

Para valorar la coordinación, el médico le puede pedir a la persona que intente tocar con el dedo índice el dedo del médico, luego su propia nariz y, después, que repita estas acciones con rapidez. Se le puede pedir que ejecute estos movimientos primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.

La prueba de Romberg se realiza para valorar el sentido de la posición. La persona permanece de pie con los pies tan juntos como sea posible sin perder el equilibrio. Luego se le dice que cierre los ojos. Si entonces pierde el equilibrio, la información sobre la posición de las piernas no está llegando al cerebro, generalmente debido a que los nervios o la médula espinal están lesionados.

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo (involuntario) regula los procesos internos del organismo que no requieren un esfuerzo consciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración y la regulación de la temperatura mediante la sudoración o los escalofríos. Una anomalía en este sistema puede causar problemas como los siguientes:

  • Un descenso repentino de la presión arterial cuando la persona se pone de pie (hipotensión ortostática).

  • Reducción o ausencia de sudoración

  • Problemas sexuales como la dificultad para iniciar o mantener una erección

El médico puede indicar diversas pruebas, como las siguientes:

  • Medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca con la persona tumbada, sentada y de pie.

  • Examen de las pupilas para detectar respuestas anómalas o falta de respuesta ante los cambios de luz.

  • Extracción y examen de una pequeña muestra de piel (biopsia por punción de la piel) para ver si el número de terminaciones nerviosas ha disminuido, como ocurre en algunas polineuropatías que afectan nervios pequeños, incluyendo los nervios del sistema nervioso autónomo.

Flujo sanguíneo al encéfalo

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el encéfalo reduce el flujo sanguíneo y aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Este riesgo es mayor en las personas de edad avanzada, en fumadores, en personas hipertensas, en diabéticos o cuando los niveles de colesterol son altos o hay trastornos de las arterias del corazón.

El médico coloca el estetoscopio en el cuello (sobre la arteria carótida), y escucha en busca de flujo turbulento a través de una arteria estrecha o irregular (el sonido que produce el flujo turbulento se llama soplo). Sin embargo, la mejor manera de diagnosticar alteraciones en las arterias es la ecografía, la angiografía por resonancia magnética (angio-RM), la tomografía computarizada con contraste (angio-TC) o la angiografía cerebral (ver Pruebas de diagnóstico por la imagen habituales).

Se debe medir la presión arterial en ambos brazos para descartar obstrucciones en las grandes arterias que se originan de la aorta. Estas obstrucciones a veces pueden ocasionar un accidente cerebrovascular.

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