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Meningitis bacteriana aguda

Por John E. Greenlee, MD, Professor, Department of Neurology, University of Utah School of Medicine

La meningitis bacteriana aguda está causada por una bacteria, es una inflamación de aparición rápida de las capas de tejido que cubren el encéfalo y la médula espinal (meninges) y del espacio que contiene el líquido localizado entre las meninges (espacio subaracnoideo).

  • Los niños mayores y los adultos desarrollan una rigidez en el cuello que hace difícil o imposible bajar la barbilla hasta el pecho, por lo general acompañada de fiebre y dolor de cabeza.

  • Los bebés menores de 2 meses de edad pueden no presentar rigidez de nuca, aunque suelen tener aspecto de enfermos, con una temperatura alta o baja, rechazo de las tomas, o estar irritables o adormilados.

  • La meningitis bacteriana es una urgencia médica y se debe tratar lo más pronto posible, antes de confirmar el diagnóstico.

  • Para diagnosticar la meningitis, el médico realiza una punción lumbar lo antes posible.

  • Los antibióticos suelen ser eficaces si se administran precozmente, y a menudo se utiliza dexametasona (un corticoesteroide) para reducir la inflamación del encéfalo.

  • Las vacunas pueden prevenir algunas formas de meningitis.

El espacio subaracnoideo se localiza entre la capa media y la capa interna de las meninges, que recubren el encéfalo y la médula espinal (ver figura El encéfalo). Este espacio contiene el líquido cefalorraquídeo.

Cuando las bacterias invaden el espacio subaracnoideo, el sistema inmunitario reacciona contra los invasores, y las células inmunitarias se concentran para defender al organismo contra ellos. El resultado es la inflamación (la meningitis) que puede causar complicaciones tales como:

  • Coágulos de sangre: si es grave, la inflamación puede extenderse a los vasos sanguíneos del cerebro y ocasionar la formación de coágulos, lo que en ocasiones puede provocar un infarto cerebral.

  • Hinchazón (edema): la inflamación también causa un gran daño a los tejidos cerebrales, que cursa con hinchazón y pequeñas zonas hemorrágicas.

  • Aumento de la presión dentro del cráneo (presión intracraneal o presión endocraneal): si la hinchazón es intensa, puede aumentar la presión en el interior del cráneo, haciendo que algunas partes del encéfalo se desplacen. Si estas porciones se empujan a través de alguna de las pequeñas aberturas que separan el encéfalo en compartimentos, se produce un trastorno potencialmente mortal denominado herniación cerebral (ver Hernia: el encéfalo bajo presión).

  • Exceso de líquido en el encéfalo: el cerebro produce continuamente líquido cefalorraquídeo. La infección puede bloquear el flujo de este líquido a través de los espacios existentes en el interior del cerebro (ventrículos cerebrales) y fuera de él. En tales circunstancias se puede acumular líquido en los ventrículos, aumentando su tamaño (un trastorno conocido como hidrocefalia). A medida que el líquido se acumula, puede ejercer presión sobre el cerebro.

  • Inflamación de los nervios craneales: la inflamación puede extenderse a los nervios craneales, responsables de la vista, el oído, el gusto, y el control de los músculos y glándulas faciales. La inflamación de estos nervios puede causar sordera, visión doble, y otros problemas.

  • Empiema subdural: a veces se produce una acumulación de pus bajo la capa exterior (duramadre) de las meninges, causando un empiema subdural.

Causas

Diversas especies de bacterias pueden producir meningitis. El germen con más probabilidades de ser el responsable de la meningitis depende de:

  • La edad del paciente

  • La vía de adquisición de la infección (la ruta)

  • La fortaleza del sistema inmunitario

Edad

La meningitis bacteriana aguda puede presentarse en lactantes y niños, especialmente en zonas geográficas en las que no se vacuna a los niños. A medida que las personas envejecen, la meningitis bacteriana aguda se hace más frecuente.

En los recién nacidos y lactantes pequeños, los gérmenes que con más frecuencia ocasionan meningitis bacteriana son:

  • Streptococcus agalactiae (el más común)

  • Escherichia (E.) coli y bacterias relacionadas (llamadas bacterias gram-negativas)

  • Listeria monocytogenes

Si la meningitis se desarrolla dentro de las primeras 48 horas después del parto, por lo general se adquiere a partir de la madre. Se puede transmitir desde la madre al recién nacido cuando éste pasa a través del canal del parto. En estos casos, la meningitis generalmente forma parte de una infección sanguínea grave (septicemia).

En lactantes de más edad, niños y adultos jóvenes, las causas más comunes son:

  • Neisseria meningitidis

  • Streptococcus pneumoniae

Neisseria meningitidis ocasionalmente produce una infección rápida y grave denominada meningitis meningocócica, que produce coma y muerte en cuestión de horas. Esta infección generalmente ocurre cuando penetran al torrente sanguíneo gérmenes a partir de una infección de vías aéreas superiores. La meningitis meningocócica es muy contagiosa. Entre las personas que viven en espacios reducidos, como ocurre en los cuarteles militares y en las residencias universitarias, se pueden producir pequeñas epidemias de meningitis meningocócica. Neisseria meningitidis es menos frecuente conforme aumenta la edad.

Haemophilus influenzae tipo b es, en la actualidad, una causa poco frecuente de meningitis en Estados Unidos y Europa occidental porque la mayoría de los niños están vacunados contra esta bacteria. Sin embargo, en las zonas donde no se utiliza habitualmente la vacuna, esta bacteria es una causa común, especialmente en los niños de 2 meses a 6 años.

En los adultos de mediana edad y mayores, la causa más común es:

  • Streptococcus pneumoniae

Cuando las personas envejecen, el sistema inmunitario se debilita, lo que aumenta su riesgo de meningitis por otras bacterias, como Listeria monocytogenes, E. coli u otras bacterias gram-negativas.

Staphylococcus aureus ocasionalmente causa meningitis grave en pacientes de todas las edades.

Vía

La meningitis bacteriana se puede adquirir por diferentes mecanismos, tales como:

  • Cuando la bacteria se propaga a través del torrente sanguíneo desde una infección en otra parte del cuerpo (la vía más común)

  • Cuando las bacterias se propagan a las meninges desde otra infección localizada en la cabeza, como la sinusitis o una infección del oído (a menudo causada por Streptococcus pneumoniae)

  • Después de una herida penetrante en el cráneo o las meninges (a menudo causada por Staphylococcus aureus)

  • Después de una intervención quirúrgica en el cerebro o la médula espinal (a menudo causada por bacterias gram-negativas)

  • Cuando se infecta una derivación (shunt), colocada en el cerebro para aliviar el aumento de la presión en el cráneo

  • Cuando las bacterias entran a través de un defecto congénito localizado en el cráneo o en la columna vertebral (como la espina bífida)

Cualquiera de las situaciones mencionadas aumenta el riesgo de desarrollar meningitis bacteriana.

Fortaleza del sistema inmunitario

El tipo de germen que con mayor probabilidad es responsable de una meningitis depende de si el sistema inmunitario del paciente es normal o está debilitado. Las situaciones que pueden debilitar el sistema inmunitario aumentan el riesgo de desarrollar meningitis bacteriana. Estos trastornos incluyen:

  • El tratamiento con corticoesteroides u otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores), utilizados para tratar enfermedades autoinmunitarias, determinados tipos de cáncer o para evitar el rechazo de un órgano trasplantado

  • Quimioterapia

  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o sida

  • Extirpación del bazo (esplenectomía)

  • Anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis)

  • Inmunodeficiencias congénitas (cuando los niños nacen con un trastorno que debilita su sistema inmunitario, ver Inmunodeficiencia primaria)

La bacteria que más probablemente sea responsable de una meningitis también depende de qué agente es el que debilita el sistema inmunitario y qué parte del sistema inmunitario es la afectada. Por ejemplo, si el paciente tiene sida o un linfoma de Hodgkin, la meningitis es más probable que sea debida a Listeria monocytogenes o a la bacteria que causa la tuberculosis. En pacientes que tienen problemas para producir anticuerpos (que ayudan al cuerpo a combatir infecciones) o que se les ha extirpado el bazo, puede aparecer una forma rápida y grave de meningitis causada por Streptococcus pneumoniae, o con menos frecuencia, por Neisseria meningitidis. Si el paciente ha recibido recientemente quimioterapia para el cáncer, es más probable que la meningitis esté causada por Pseudomonas aeruginosa o bacterias gram-negativas, tales como E. coli.

En los bebés muy pequeños (en especial en prematuros) y en ancianos, ciertas partes del sistema inmunitario pueden ser más débiles, lo que aumenta el riesgo de meningitis por Listeria monocytogenes.

Síntomas

Los síntomas varían según la edad.

En los recién nacidos y los lactantes, los síntomas precoces más a menudo son:

  • Temperatura corporal alta o baja

  • Problemas de alimentación

  • Vómitos

  • Irritabilidad, como llanto o malestar excesivo, que continúa o empeora tras ser consolado y abrazado por la madre o el cuidador

  • Movimientos de los labios, masticación involuntaria, movimientos oculares en distintas direcciones o episodios periódicos de flaccidez (un tipo de convulsión)

  • Respuestas lentas o indiferencia (letargo)

  • Un llanto agudo, inusual para el bebé

A diferencia de los adultos, la mayoría de los recién nacidos y los lactantes no presentan rigidez de nuca. Si la meningitis se agrava, los espacios elásticos situados entre los huesos del cráneo (denominados fontanelas), que están presentes en los recién nacidos antes de que los huesos del cráneo se fusionen, pueden abultarse por el aumento de la presión dentro del cráneo.

En la mayoría de los niños y adultos, la meningitis bacteriana aguda comienza con síntomas que empeoran lentamente durante 3 a 5 días. Estos síntomas pueden incluir una sensación de malestar general, fiebre, irritabilidad y vómitos. Algunos pacientes presentan dolor de garganta, tos y secreción nasal. Estos síntomas vagos pueden parecerse a los de una infección vírica. Los síntomas iniciales que sugieren meningitis son:

  • Fiebre

  • Cefalea

  • Rigidez de nuca (por lo general)

  • Confusión o disminución del estado de alerta

  • Sensibilidad a la luz

La rigidez de nuca debida a la meningitis es más que una simple molestia. El mero hecho de bajar el mentón hacia el pecho produce dolor y puede resultar imposible realizar el movimiento. Mover la cabeza en otras direcciones no supone la misma dificultad. Sin embargo, algunos pacientes no tienen rigidez de nuca, y algunos tienen dolor de espalda.

En ocasiones los pacientes pueden presentar síntomas de infarto cerebral, incluyendo parálisis. Algunos tienen convulsiones.

A medida que avanza la infección, los niños y los adultos pueden presentar de forma progresiva irritabilidad, confusión y somnolencia. Entonces pueden dejar de responder, siendo necesaria una estimulación física vigorosa para despertarlos. Este estado mental se llama estupor. Los adultos pueden alcanzar un estado grave en el plazo de 24 horas, y los niños incluso antes. La meningitis puede causar el coma y la muerte en cuestión de horas. La meningitis bacteriana es una de las pocas enfermedades en las que una persona joven, previamente sana puede acostarse con síntomas leves y no despertar. En los niños mayores y adultos, una muerte tan rápida a menudo se produce como consecuencia de la inflamación del encéfalo.

En la meningitis meningocócica, a menudo se infecta la sangre y muchos otros órganos. La infección de la sangre (llamada meningococemia) puede llegar a ser grave en cuestión de horas. Como consecuencia, puede producirse la necrosis (muerte) de áreas de tejido y sangrado bajo la piel lo que causa la aparición de manchas rojas en forma de pequeños puntos o zonas más extensas. Pueden producirse hemorragias en el tracto digestivo y otros órganos. Los enfermos pueden vomitar sangre o hacer heces con sangre o negras. Sin tratamiento, la tensión arterial disminuye hasta alcanzar un cuadro de choque (shock) y desembocar en la muerte. Es típico el sangrado en el interior de las glándulas suprarrenales, que dejan de funcionar, con lo que empeora el choque (shock). Este trastorno, denominado síndrome de Waterhouse-Friderichsen, con frecuencia es mortal si no se trata de inmediato.

En algunos casos, los síntomas de la meningitis bacteriana son mucho más leves de lo normal, por lo que la meningitis es más difícil de diagnosticar. Los síntomas son más leves cuando el paciente está siendo tratado con antibióticos por otra razón. Por ejemplo, cuando se desarrolla la meningitis se puede estar en tratamiento por otra infección (como una infección del oído o de garganta), o bien, una meningitis en fase precoz se puede confundir con otra infección y recibir tratamiento antibiótico. Los síntomas también pueden ser más leves en pacientes con un sistema inmunitario debilitado, en alcohólicos y en personas de edad muy avanzada. La confusión puede ser el único síntoma en las personas muy ancianas.

Si la meningitis bacteriana se desarrolla después de una cirugía en el cerebro o en la médula espinal, los síntomas a menudo tardan días en desarrollarse.

Diagnóstico

Si un niño de 2 años o menos presenta fiebre y los padres ven que su hijo está muy irritable o somnoliento, deben llamar al médico o acudir a la consulta inmediatamente, sobre todo si los síntomas no desaparecen después de una dosis adecuada de paracetamol (acetaminofeno).

Es necesaria una atención médica inmediata, habitualmente en un servicio de urgencias, si el niño presenta cualquiera de los siguientes síntomas:

  • Se vuelve más irritable o excepcionalmente somnoliento

  • Tiene una temperatura corporal baja

  • Se niega a comer

  • Tiene convulsiones

  • Desarrolla rigidez de nuca

Los adultos requieren atención médica inmediata si presentan alguno de los siguiente síntomas:

  • Dolor de cabeza y rigidez de nuca, especialmente si tienen fiebre

  • Confusión o disminución del estado de alerta

  • Lentitud o apatía

  • Convulsiones

  • Erupción con fiebre o rigidez de nuca

Durante la exploración física, el médico busca indicios de meningitis, especialmente rigidez de nuca. También explora al paciente en busca de una erupción, especialmente en niños, adolescentes y adultos jóvenes, y de otros signos, que puedan sugerir una causa. En base a los síntomas y los hallazgos de la exploración física, el médico puede tener fuertes sospechas de una meningitis bacteriana, pero es necesario realizar pruebas para confirmar el diagnóstico e identificar la bacteria concreta que la causa. En cuando se sospecha una meningitis bacteriana, se toma una muestra de sangre para su análisis y por lo general se realiza una punción lumbar. A continuación se comienza el tratamiento con antibióticos de inmediato, sin esperar los resultados de las pruebas, ya que la meningitis puede progresar rápidamente.

Pruebas

Si se considera que se puede hacer sin riesgo, se realiza una punción lumbar (ver figura Cómo se realiza una punción lumbar). Sin embargo, si el médico sospecha que puede estar aumentada la presión dentro del cráneo (por ejemplo, por un absceso, un tumor u otra masa en el cerebro), se puede realizar primero una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar la existencia de estos procesos. Hacer una punción lumbar cuando la presión dentro del cráneo está aumentada puede ser peligroso. Algunas partes del encéfalo pueden verse desplazadas hacia abajo. Si estas partes se deslizan a través de alguna de las aberturas que separan el cerebro en compartimentos, se produce un trastorno potencialmente mortal denominado herniación cerebral (ver Hernia: el encéfalo bajo presión).

Para realizar una punción lumbar, se introduce una aguja fina entre dos vértebras en la parte inferior de la columna vertebral con el fin de obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo. El médico en primer lugar observa el aspecto del líquido que, aunque normalmente es transparente, se puede volver turbio en los pacientes con meningitis. Mientras se extrae el líquido cefalorraquídeo se mide la presión en el espacio subaracnoideo. La presión suele estar elevada en caso de meningitis. A continuación se envía el líquido al laboratorio para su análisis. Se determinan los niveles de azúcar y de proteínas, así como el número y el tipo de glóbulos blancos (leucocitos) en la muestra. Esta información ayuda al médico a diagnosticar la meningitis y a diferenciar las infecciones bacterianas de las víricas. Se examina el líquido al microscopio para determinar si contiene bacterias e identificarlas. Se pueden realizar determinadas pruebas para identificar rápidamente ciertas bacterias, como Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniae. Algunas de ellas permiten identificar bacterias concretas mediante la detección de proteínas específicas (antígenos) en la superficie de las bacterias. Se emplea la técnica de reacción en cadena de la polimerasa, que produce muchas copias de un mismo gen, para identificar la secuencia de ADN exclusiva de esa bacteria. Sin embargo, no siempre es posible disponer de estas pruebas. El líquido cefalorraquídeo también se cultiva (de forma que crezcan las bacterias). El cultivo ayuda a determinar si existen bacterias y, de ser así, qué bacterias están presentes y qué antibióticos podrían ser más eficaces. Los resultados del cultivo generalmente requieren 24 horas o más. Si el cultivo u otras pruebas detectan bacterias en el líquido cefalorraquídeo, se confirma la meningitis bacteriana.

Hasta que se confirme la causa de la meningitis, se pueden realizar otras pruebas sobre las muestras de líquido cefalorraquídeo o de sangre para identificar virus, hongos, células cancerígenas y otras sustancias no detectables en las pruebas rutinarias. De especial importancia es la prueba para detectar el virus del herpes simple. Este germen puede infectar el cerebro causando encefalitis.

También se toman muestras de sangre, orina y moco de la nariz y la boca. Si el paciente presenta una erupción, se puede usar una pequeña aguja para extraer líquido y tejido de debajo de la piel en la zona de la erupción. Estas muestras se cultivan y se examinan al microscopio para determinar la presencia de bacterias.

Tratamiento

Dado que la meningitis bacteriana aguda puede ocasionar lesiones encefálicas o nerviosas permanentes e incluso causar la muerte en cuestión de horas, es necesario iniciar el tratamiento lo antes posible, sin esperar a los resultados de las pruebas diagnósticas y con frecuencia antes de realizar la punción lumbar. En este punto no se sabe qué bacteria concreta es la responsable y por lo tanto no se puede saber qué antibióticos son más eficaces. Así que se opta por aquellos antibióticos que son eficaces contra las bacterias que tienen mayor probabilidad de ser la causa de la infección, y por lo general se utilizan dos o más antibióticos de amplio espectro (eficaces contra muchas bacterias). Estos antibióticos se administran por vía intravenosa. Además, debido a que la inflamación del encéfalo (encefalitis) causada por el virus del herpes puede ser similar a la meningitis bacteriana, con frecuencia se emplea un fármaco antivírico eficaz contra este virus. Una vez identificado y estudiado el organismo causal, generalmente una especie concreta de bacteria, se sustituyen los antibióticos de amplio espectro por los que sean más eficaces contra ese microorganismo concreto, y se suspenden los antibióticos innecesarios y la medicación antivírica.

Para controlar la inflamación en el cerebro se administra dexametasona (un corticoesteroide). Se administra 15 minutos antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico, dado que la inflamación puede empeorar a medida que los antibióticos destruyen las bacterias. La dexametasona se mantiene durante 2 a 4 días. La dexametasona también puede reducir la presión dentro del cráneo. Si las glándulas suprarrenales están afectadas, se pueden emplear la dexametasona u otro corticoesteroide para reemplazar a los corticoesteroides que normalmente producen estas glándulas.

Otras infecciones, que pueden haber causado o ser causadas por la meningitis, también requieren tratamiento. Entre ellas se incluyen septicemia, neumonía y una infección cardíaca denominada endocarditis bacteriana.

Se reponen los líquidos perdidos a causa de la fiebre, la sudoración, los vómitos y la falta de apetito, habitualmente por vena (vía intravenosa). Dado que la meningitis bacteriana a menudo afecta a muchos órganos y causa complicaciones serias, el paciente suele necesitar tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.

Las complicaciones requieren un tratamiento específico.

  • Convulsiones: se administran fármacos anticonvulsivos (ver Fármacos utilizados en el tratamiento de las crisis).

  • Choque: Se administran líquidos adicionales y, a veces, fármacos (por vía intravenosa) para aumentar la tensión arterial y tratar el choque (shock) (ver Choque (shock)), como puede suceder en el síndrome de Waterhouse-Friderichsen.

  • Coma: puede ser necesaria la ventilación mecánica.

  • Aumento grave de la presión dentro del cráneo (hipertensión intracraneal): se utilizan corticoesteroides para reducir la presión dentro del cráneo. Si es necesario reducir rápidamente la presión, se emplea la ventilación mecánica. La ventilación mecánica disminuye la cantidad de dióxido de carbono en la sangre y, de este modo, reduce rápidamente la presión del líquido cefalorraquídeo, aunque por poco tiempo. Se puede administrar manitol por vía intravenosa. El manitol desplaza líquido desde el cerebro a la corriente sanguínea y, por lo tanto, reduce la presión intracraneal. La presión intracraneal se puede monitorizar mediante un pequeño tubo (catéter) conectado a un medidor. El dispositivo se inserta a través de una pequeña perforación en el cráneo. El catéter también se puede utilizar, en caso necesario, para extraer líquido cefalorraquídeo y reducir así la presión.

  • Empiema subdural: puede ser necesario drenar el acúmulo de pus de forma quirúrgica (ver Empiema subdural).

Pronóstico

Si se trata precozmente, la mayoría de los pacientes pueden recuperarse. Si el tratamiento se demora, es más probable que se produzca una lesión cerebral o nerviosa permanente o la muerte, sobre todo en niños muy pequeños y personas mayores de 60 años. En algunos pacientes la meningitis deja como secuelas convulsiones que requieren tratamiento de por vida. Los pacientes pueden tener otras secuelas como deterioro intelectual permanente, alteraciones de la memoria o la concentración, problemas de aprendizaje, trastornos de conducta, parálisis, visión doble y pérdida parcial o total de la audición.

Prevención

Los pacientes con meningitis bacteriana aguda (especialmente meningitis meningocócica) suelen permanecer aislados hasta que la infección está controlada y ya no pueden propagar la infección, habitualmente durante 24 horas.

Se dispone de vacunas para algunos tipos de meningitis.

Meningitis meningocócica

Existe una vacuna que ayuda a prevenir este tipo de meningitis. En Estados Unidos se administra a:

  • Niños de 2 a 10 años de edad cuando su sistema inmunitario está debilitado (por ejemplo, si padecen una inmunodeficiencia)

  • Todos los niños entre 11 y 12 años

  • Todos los niños mayores y estudiantes universitarios que viven en residencias si aún no han sido vacunados

  • Reclutas del ejército, si no han sido previamente vacunados

  • Viajeros o desplazados a regiones donde la infección es frecuente

  • Personas que puedan estar repetidamente expuestas a la bacteria, como el personal de laboratorio

La vacuna se utiliza también cuando se desencadena una epidemia o cuando existe amenaza de epidemia en un grupo de personas que viven juntas muy agrupadas (como por ejemplo en cuarteles).

Los familiares, el personal médico y cualquier persona que esté en contacto próximo con pacientes afectados de meningitis meningocócica necesitan tratamiento preventivo con un antibiótico (como rifampicina o ciprofloxacino por vía oral, o ceftriaxona inyectada).

Meningitis por Streptococcus pneumoniae

Actualmente se procede a la vacunación sistemática de los niños contra esta infección.

Meningitis por Haemophilus influenzae

Los niños son sistemáticamente vacunados contra Haemophilus influenzae tipo b. En los países desarrollados, esta vacuna prácticamente ha erradicado esta enfermedad que en el pasado fue la causa más frecuente de meningitis en los niños.