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Exploración física

Por Michael C. Levin, MD, University of Tennessee Health Science Center

Si se sospechan trastornos neurológicos, el médico valora durante la exploración todos los sistemas del organismo, centrándose en el sistema nervioso. El examen neurológico incluye el estado mental, los nervios craneales, los reflejos, los nervios motores y sensitivos, la coordinación, el equilibrio, la marcha, la regulación de los procesos internos del organismo mediados por el sistema nervioso autónomo, y el flujo de sangre hacia el encéfalo. El médico evalúa unas áreas más detalladamente que otras según cuál sea el tipo de trastorno que sospeche.

Estado mental

El médico evalúa lo siguiente:

  • Atención

  • Orientación del paciente en tiempo, espacio y persona

  • Memoria

  • Diversas capacidades, como el pensamiento abstracto, la capacidad de obedecer órdenes, la utilización del lenguaje y la resolución de operaciones matemáticas

  • Estado de ánimo

La evaluación consiste en una serie de preguntas y de tareas a realizar, tales como nombrar objetos, recordar listas cortas, escribir algunas frases y copiar formas. Las respuestas se anotan y se puntúan según su precisión. Si la persona afectada manifiesta sentirse deprimida, el médico le pregunta si ha tenido ideas de suicidio.

Evaluación del estado mental

Qué se le pide a la persona afectada que haga

Qué valora esta prueba

Indicar la fecha y su ubicación actual, y nombrar a determinadas personas.

Orientación del paciente en tiempo, espacio y persona

Que deletree «mundo» al revés.

Concentración

Repetir una lista breve de objetos.

Atención y registro de la información en la memoria (registro)

Recordar la misma lista breve de objetos después de 3 a 5 minutos.

Memoria inmediata

Describir un acontecimiento que haya sucedido en el último o los dos últimos días.

Memoria reciente

Describir episodios del pasado remoto.

Memoria remota

Interpretar un refrán (como «Quien siembra vientos recoge tempestades») o explicar una analogía en concreto (como «por qué el cerebro es como una computadora»).

Pensamiento abstracto

Describir los sentimientos y las opiniones acerca de la enfermedad.

Percepción de la enfermedad

Nombrar a los cinco últimos presidentes y la capital del estado.

Conocimientos adquiridos

Manifestar cómo se siente ese día y cómo se siente habitualmente.

Estado de ánimo

Ejecutar una orden simple que implique tres partes diferentes del cuerpo y que requiera distinguir la derecha de la izquierda (como por ejemplo «coloque su pulgar derecho sobre su oreja izquierda y saque la lengua»).

Compresión del lenguaje

Nombrar objetos simples y partes del cuerpo, y leer, escribir y repetir ciertas frases

Capacidad para utilizar el lenguaje

Sin mirar, identificar objetos pequeños colocados en la mano y números escritos sobre su palma y distinguir cuando se le toca en uno o dos sitios.

Capacidad del cerebro para procesar e interpretar información sensitiva compleja procedente de la mano

Copiar estructuras simples y complejas (por ejemplo, usando piezas de construcción), y dibujar un reloj, un cubo o una casa

Capacidad de comprender las relaciones espaciales

Cepillarse los dientes o sacar una cerilla de una caja y encenderla.

Capacidad para llevar a cabo una acción

Hacer cálculos aritméticos sencillos

Capacidad para hacer cálculos numéricos

Nervios craneales

Existen 12 pares de nervios craneales (pares craneales), los cuales conectan el cerebro con los ojos, oídos, nariz, cara, lengua, garganta, cuello, hombros y algunos órganos internos (ver figura Pares craneales). Dependiendo del tipo de trastorno sospechado, el médico examina uno o varios pares craneales. Por ejemplo, el primer nervio craneal (nervio olfatorio) no se suele examinar si se sospechan trastornos musculares, pero sí en casos de traumatismo craneoencefálico grave (porque en este caso es frecuente la pérdida de la capacidad olfativa).

Un nervio craneal puede estar dañado en cualquier punto de su recorrido como consecuencia de una lesión, una disminución del flujo sanguíneo, un trastorno autoinmunitario, un tumor o una infección. El sitio exacto de la lesión con frecuencia se puede identificar comprobando la función de un nervio craneal en particular.

Nervios motores

Los nervios motores transportan impulsos desde el cerebro y la médula espinal hacia los músculos voluntarios, controlados por un esfuerzo consciente, como los músculos de los brazos y las piernas. La debilidad o parálisis de un músculo pueden indicar una lesión del propio músculo, del nervio motor, de la conexión del nervio con el músculo (sinapsis), del cerebro o de la médula espinal.

El médico busca anomalías como las siguientes:

  • Temblor (sacudidas rítmicas de una parte del cuerpo) u otros movimientos musculares no deseados (involuntarios)

  • Espasmos musculares

  • Disminución de la masa muscular (hipotrofia o atrofia)

  • Aumento de la masa muscular

  • Aumento (espasticidad o rigidez) o disminución del tono muscular

  • Debilidad, en particular qué partes del cuerpo están afectadas (patrón de debilidad)

  • Pérdida de destreza

El médico inspecciona el tamaño, el tono, la fuerza y la destreza del músculo, además de observar si existen movimientos anormales. La masa muscular disminuye (se atrofia), cuando existe alguna lesión en el músculo o en sus nervios, o cuando el músculo no se usa durante meses por otras razones (como por llevar una escayola).

Los músculos pueden moverse sin que el paciente quiera. Por ejemplo, pequeños espasmos musculares (fasciculaciones) indican que existe una lesión en los nervios de ese músculo. Otros posibles movimientos involuntarios incluyen: temblores, contracciones nerviosas (tics), el movimiento brusco y repentino de un miembro (hemibalismo), movimientos rápidos arrítmicos (corea) o movimientos lentos y sinuosos (atetosis). Todos ellos sugieren una lesión en las áreas cerebrales responsables de la coordinación motora llamadas ganglios basales.

Para evaluar el tono muscular, el médico primero pide que se relajen por completo los músculos de una extremidad. A continuación mueve la extremidad de la persona afectada para determinar hasta qué punto el músculo una vez relajado se resiste de forma involuntaria al movimiento, lo que se denomina tono muscular. Un tono muscular irregular y que aumenta bruscamente cuando se mueve el músculo relajado (espasticidad) puede ser secundario a una lesión en la médula espinal o a un accidente cerebrovascular. Un tono muscular que está aumentado de manera uniforme puede ser debido a un trastorno de los ganglios basales, como en la enfermedad de Parkinson. Un tono muscular que está muy reducido (flacidez) puede indicar un trastorno de los nervios situados fuera del cerebro y de la médula espinal (nervios periféricos), como por ejemplo una polineuropatía (un trastorno que afecta a muchos nervios por todo el cuerpo). Sin embargo, la flacidez en general se desarrolla después de lesiones que causan parálisis, incluyendo las lesiones de la médula espinal. Cuando la flacidez se produce como resultado de una lesión de la médula espinal, a menudo el tono muscular aumenta gradualmente, desarrollándose en último término una espasticidad. Si el paciente experimenta miedo o confusión durante la exploración es posible que no sea capaz de relajar sus músculos. En este caso, el tono muscular puede variar, lo que dificulta la evaluación.

Para determinar la fuerza muscular, el médico pide al paciente que empuje o traccione para vencer una resistencia, o que realice maniobras que requieran fuerza, como caminar sobre los talones o de puntillas, o levantarse de una silla. A veces la debilidad resulta evidente cuando la persona afectada utiliza una extremidad más que otra (por ejemplo, al balancear los brazos al caminar, o al levantar los brazos con los ojos cerrados). Saber qué partes del cuerpo están debilitadas (el patrón de debilidad) puede ayudar al médico a identificar cuál es el problema, como en los siguientes casos:

  • Los brazos y las piernas son más débiles que las manos y los pies: La causa puede ser un trastorno que afecta a los músculos (miopatías). Las miopatías tienden a afectar en primer lugar a los músculos más grandes. La persona afectada puede tener dificultad para peinarse, subir escaleras o levantarse de una posición sentada, como de un baño.

  • Las manos y los pies son más débiles que los hombros, los brazos y los muslos: el problema es a menudo una polineuropatía. Las polineuropatías tienden a afectar en primer lugar a los nervios más largos (los que van a las manos y los pies). Se pueden tener más problemas con los movimientos finos de los dedos.

  • La debilidad está limitada a un lado del cuerpo: puede tratarse de un trastorno que afecta al lado opuesto del cerebro, como un accidente cerebrovascular.

  • La debilidad afecta a la porción corporal situada por debajo de una zona concreta: la causa puede ser un trastorno de la médula espinal. Por ejemplo, una lesión de la columna torácica causa parálisis de las piernas, pero no de los brazos. Una lesión en la zona cervical o por encima de ella, causa parálisis de las cuatro extremidades.

La debilidad también puede ocurrir en otros patrones, como los siguientes:

  • La debilidad se produce solo en un área relativamente pequeña: esto sugiere que solo uno o unos pocos nervios periféricos están dañados.

  • La debilidad se hace evidente solo cuando se utilizan los músculos para realizar la misma actividad una y otra vez: la miastenia grave puede causar este tipo de debilidad.

Nervios sensitivos

Los nervios sensitivos llevan información del organismo al encéfalo referente al tacto, el dolor, el calor, el frío, la vibración, la posición de las diferentes partes del cuerpo y la forma de los objetos. Las sensaciones anormales o la disminución de la percepción pueden indicar la lesión de un nervio sensitivo, de la médula espinal o de ciertas zonas del cerebro. La información procedente de áreas específicas de la superficie corporal, denominadas dermatomas (ver Dermatomas), es transportada hasta un nivel concreto de la médula espinal y de ahí al cerebro. Por tanto, el médico puede ser capaz de determinar el nivel específico de la lesión de la médula espinal identificando las áreas en las que ha disminuido o se ha perdido la sensibilidad.

Se buscan áreas de la superficie corporal con pérdida de sensibilidad. Generalmente, el médico se concentra en la zona donde el paciente siente entumecimiento, hormigueo o dolor. Con ayuda de un alfiler y de un objeto romo (como la cabeza de un imperdible) se comprueba si se percibe la diferencia entre agudo y romo. También se prueba la capacidad para percibir el contacto suave, el calor y la vibración. Para examinar la capacidad de discernir su propia posición, el médico indica al paciente que cierre los ojos; luego le mueve un dedo de la mano o del pie, hacia arriba o hacia abajo, mientras le pide que indique, sin mirar, cuál es la posición del mismo.

Reflejos

Un reflejo es una respuesta automática a un estímulo. Por ejemplo, el movimiento brusco de la pierna cuando se golpea suavemente el tendón situado debajo de la rótula con un pequeño martillo de goma. La vía que sigue este estímulo (el arco reflejo) no incluye al cerebro directamente, y está compuesta por el nervio sensitivo que alcanza la médula espinal, las conexiones nerviosas en el interior de la médula, y los nervios motores de regreso al músculo. Los médicos examinan los reflejos para determinar si todos los elementos de esta vía funcionan correctamente. Los reflejos que se examinan con mayor frecuencia son el rotuliano y otros similares en el codo y en el tobillo.

Arco reflejo: sin pensar

Un arco reflejo es la vía de transmisión que sigue un reflejo nervioso, como el reflejo rotuliano.

  • Un pequeño golpe en la rodilla estimula los receptores sensitivos, lo que genera una señal nerviosa.

  • La señal viaja a lo largo de un nervio hasta alcanzar la médula espinal.

  • En la médula espinal, la señal se transmite desde el nervio sensitivo a un nervio motor.

  • El nervio motor envía la señal de regreso a un músculo situado en el muslo.

  • El músculo se contrae, haciendo que la pierna se extienda bruscamente. La totalidad del reflejo se produce sin la intervención del cerebro.

El reflejo plantar es útil para diagnosticar anomalías en las vías nerviosas implicadas en el control voluntario de los músculos. Se realiza estimulando con firmeza el borde externo de la planta del pie con una llave u otro objeto que cause la menor incomodidad posible. La respuesta normal es que los dedos se curven hacia abajo, salvo en los lactantes hasta los 6 meses de edad. El hecho de que el dedo gordo del pie se eleve y los otros dedos se abran indica una anomalía en el encéfalo o en la médula.

La evaluación de otros reflejos puede proporcionar información importante. Por ejemplo, se puede saber la extensión de la lesión de una persona en coma observando si las pupilas se contraen ante la luz (reflejo pupilar), si se cierran los ojos al tocar la córnea (reflejo corneal), observando el movimiento de los ojos al girar la cabeza o al introducir agua en el canal auditivo. El médico puede comprobar si se contrae el ano de esta persona cuando se toca ligeramente (lo que se denomina guiño anal). Si este reflejo está presente en una persona paralizada después de una lesión de la médula espinal, la lesión puede ser incompleta, y tiene más probabilidad de recuperarse que si el reflejo está ausente.

Coordinación, equilibrio y marcha

La coordinación y la marcha requieren la integración de las señales de los nervios sensitivos y motores en el encéfalo y la médula espinal. Para evaluar estas funciones el médico pide al paciente que camine en línea recta, colocando un pie delante del otro. También le pide que intente tocar con el dedo índice el dedo del médico, luego su propia nariz y, luego, que repita estas acciones con rapidez. Se le puede pedir que ejecute estos movimientos primero con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados.

En la prueba de Romberg, se pide al paciente que permanezca de pie con los pies juntos, sin perder el equilibrio. Luego se le dice que cierre los ojos. Si entonces pierde el equilibrio, la información sobre la posición de las piernas no está llegando al cerebro, generalmente debido a que los nervios o la médula espinal están lesionados.

Sistema nervioso autónomo

El sistema nervioso autónomo (involuntario) regula los procesos internos del organismo que no requieren un esfuerzo consciente, como la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la respiración y la regulación de la temperatura mediante la sudoración o los escalofríos. Una anomalía de este sistema puede causar la disminución de la presión arterial al ponerse en pie (hipotensión ortostática), la reducción o ausencia de sudoración, o problemas sexuales tales como dificultad para iniciar o mantener la erección. El médico puede realizar diversas pruebas, como la medición de la presión arterial y la frecuencia cardíaca con el paciente tumbado, sentado y en pie. O se puede obtener y examinar una pequeña muestra de piel (biopsia por punción de la piel) para ver si el número de terminaciones nerviosas está reducido, como ocurre en algunas polineuropatías que afectan a los pequeños nervios, incluyendo los nervios del sistema nervioso autónomo.

Flujo sanguíneo al cerebro

Un estrechamiento grave de las arterias que irrigan el encéfalo reduce el flujo sanguíneo y aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares. Este riesgo es mayor en las personas de edad avanzada, en fumadores, en personas hipertensas, en diabéticos o cuando los niveles de colesterol son altos o hay trastornos de las arterias del corazón. El médico coloca el estetoscopio en el cuello (sobre la arteria carótida), y escucha en busca de flujo turbulento a través de una arteria estrecha o irregular (el sonido que produce el flujo turbulento se llama soplo). Sin embargo, la mejor manera de diagnosticar alteraciones en las arterias es la ecografía, la angiografía por resonancia magnética (angio-RM), la tomografía computarizada con contraste (angio-TC) o la angiografía cerebral (ver Pruebas de diagnóstico por la imagen habituales). Se debe medir la presión arterial en ambos brazos para descartar obstrucciones en las grandes arterias que se originan de la aorta. Estas obstrucciones a veces pueden ocasionar un accidente cerebrovascular.

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