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Trastornos convulsivos

Por Bola Adamolekun, MD, Clinical Professor of Neurology, University of Tennessee Health Science Center

Los trastornos convulsivos son alteraciones periódicas de la actividad eléctrica cerebral que derivan en algún grado de disfunción cerebral transitoria.

  • Muchas personas tienen sensaciones raras justo antes del comienzo de una crisis convulsiva.

  • Algunas convulsiones causan un temblor incontrolable y pérdida de la consciencia, pero lo más frecuente es que la persona afectada simplemente deje de moverse o de ser consciente de lo que está pasando.

  • Los médicos se basan en los síntomas para sospechar el diagnóstico, pero habitualmente se precisan imágenes del cerebro, análisis de sangre y electroencefalografías (que registran la actividad eléctrica del cerebro) para identificar la causa.

  • Los fármacos, en caso necesario, suelen evitar la crisis.

La función normal del cerebro requiere una descarga ordenada y coordinada de impulsos eléctricos. Mediante estos, el cerebro se comunica con la médula espinal, los nervios, los músculos y también consigo mismo. Cuando se altera la actividad eléctrica del cerebro, se producen convulsiones.

Hay dos tipos básicos de convulsiones:

  • Epilépticas: no tienen causa aparente (o desencadenante) y ocurren repetidamente. Estas convulsiones se denominan epilepsia o crisis epilépticas.

  • No epilépticas: provocadas por una enfermedad u otro trastorno que irrita el cerebro. En los niños, la fiebre puede desencadenar una crisis no epiléptica que se denomina convulsión febril (ver Convulsiones febriles).

Algunos trastornos mentales causan síntomas que se asemejan a las convulsiones epilépticas y se denominan convulsiones psicógenas no epilépticas.

Alrededor del 2% de los adultos sufren convulsiones en algún momento de su vida. Dos tercios de estas personas nunca experimentan una segunda crisis. Las crisis convulsivas suelen iniciarse en la primera infancia o al final de la edad adulta.

Causas

Las causas dependen del momento de inicio de las convulsiones:

  • Antes de los 2 años: la fiebre alta o las anomalías metabólicas temporales, como unos niveles elevados en sangre de azúcar (glucosa), calcio, magnesio, vitamina B6 o sodio, pueden desencadenar una o más crisis. Una vez que se resuelve la fiebre o la anomalía, cesan las convulsiones. Si las crisis se repiten sin factores desencadenantes, la causa más probable es una lesión durante el parto, un defecto congénito, o bien una alteración metabólica o un trastorno cerebral hereditarios.

  • De 2 a 14 años: a menudo la causa es desconocida.

  • Adultos: un traumatismo craneal, un accidente cardiovascular o un tumor pueden dañar el cerebro y desencadenar convulsiones. La abstinencia alcohólica (debida a la interrupción repentina del consumo de alcohol) es una causa frecuente de convulsiones. Sin embargo, en aproximadamente la mitad de las personas de este grupo de edad se desconoce la causa.

Cuando no se identifica la causa, se dice que las convulsiones son idiopáticas.

Las situaciones que irritan el cerebro (como lesiones, determinados fármacos o drogas, falta de sueño, infecciones o fiebre) o que le privan de oxígeno o energía (como alteraciones del ritmo cardíaco, niveles bajos de oxígeno en sangre o niveles muy bajos de azúcar en sangre) pueden desencadenar una crisis única, tanto si se padece un trastorno convulsivo como si no. Esta crisis única, resultado de un estímulo de este tipo, se denomina crisis provocada (y por tanto es una crisis no epiléptica). Las personas con un trastorno convulsivo tienen más posibilidades de sufrir una crisis cuando están sometidas a estrés físico o emocional, se han intoxicado, tienen falta de sueño o han interrumpido de manera repentina el consumo de alcohol o sedantes. Evitar estos factores ayuda a prevenir las convulsiones.

Con menos frecuencia, las convulsiones se desencadenan por sonidos repetitivos, luces centelleantes, videojuegos o incluso al tocar ciertas partes del cuerpo. Este trastorno se denomina epilepsia refleja.

Causas de las crisis convulsivas

Causa

Ejemplos

Fiebre alta

Golpe de calor

Infecciones

Infecciones cerebrales

Absceso

Sida

Paludismo (malaria)

Meningitis

Rabia

Sífilis

Tétanos

Toxoplasmosis

Encefalitis viral

Trastornos metabólicos

Niveles altos de azúcar o sodio en sangre

Niveles bajos de azúcar, calcio, magnesio o sodio en sangre

Otros trastornos

Insuficiencia renal o hepática

Glándula paratiroides hipoactiva

Déficit de vitamina B6 (en recién nacidos)

Suministro inadecuado de oxígeno al cerebro

Paro cardíaco

Envenenamiento por monóxido de carbono

Ahogamiento

Casi asfixia

Vasculitis

Daños estructurales en el cerebro

Tumor cerebral (benigno o maligno)

Traumatismo craneal

Hidrocefalia

Hemorragia intracraneal

Accidente cerebrovascular

Anomalías presentes o producidas durante el parto

Defecto de nacimiento

Trastornos metabólicos hereditarios, como enfermedad de Tay-Sachs o fenilcetonuria

Lesión durante el parto

Acumulación de líquido en el cerebro (edema cerebral)

Eclampsia

Encefalopatía hipertensiva

Medicamentos*

Buspirona (utilizada para tratar trastornos de ansiedad)

Alcanfor

*Clorpromazina (utilizada para tratar la esquizofrenia)

Ciprofloxacino (antibiótico)

Cloroquina (utilizada para tratar la malaria)

Clozapina (utilizada para tratar la esquizofrenia)

Ciclosporina (utilizada para evitar y tratar el rechazo de los trasplantes de órganos)

Imipenem (antibiótico)

*Indometacina (utilizada como analgésico y antiinflamatorio)

*Meperidina (utilizada como analgésico)

*Fenitoína

Teofilina (utilizada para tratar el asma y otras enfermedades de las vías respiratorias)

Antidepresivos tricíclicos (sobredosis)

Drogas

Anfetaminas

Cocaína (sobredosis)

Supresión de un fármaco o droga después de un uso intensivo

Alcohol

Anestesia general (utilizada en cirugía)

Sedantes, somníferos incluidos

Exposición a toxinas

Plomo

Estricnina

*Algunos fármacos pueden provocar convulsiones por sobredosis.

La fenitoína, empleada para tratar trastornos convulsivos, puede provocar convulsiones por sobredosis.

Síntomas

En aproximadamente el 20% de las personas con un trastorno convulsivo, las convulsiones vienen precedidas por sensaciones inusuales (llamadas aura), como las siguientes:

  • Olores o sabores anormales

  • Mariposas en el estómago

  • Sensación de déjà vu o el caso contrario: la sensación de que algo no resulta familiar, a pesar de que debería serlo (denominado jamais vu)

  • Sensación inequívoca de la inminencia de una crisis

Casi todas las crisis son relativamente breves, con una duración que oscila entre unos segundos y algunos minutos. La mayoría dura entre 1 y 2 minutos. Cuando concluyen, la persona tiene dolor de cabeza, dolor muscular (mialgia), sensaciones inusuales, confusión y fatiga extrema. Esta alteración posterior a la convulsión se llama estupor poscrítico (o postictal). A veces se produce debilidad en un lado del cuerpo, y dura más que la crisis (parálisis de Todd). La mayoría de los afectados por trastornos convulsivos tienen un aspecto y un comportamiento normal entre las crisis. Algunos se muerden la lengua y pierden el control de los esfínteres durante una convulsión.

Los síntomas varían según el área del cerebro afectada por la descarga eléctrica anómala (ver Encéfalo y ver Disfunción cerebral según su localización):

  • Un intenso olor agradable o desagradable si la parte del cerebro afectada es la ínsula

  • Alucinaciones visuales (visión de imágenes sin forma precisa) si está afectado el lóbulo occipital

  • Incapacidad para hablar si existe afectación del área que controla el habla (situada en el lóbulo frontal)

  • Una crisis convulsiva (sacudidas y espasmos de todos los músculos del cuerpo) si se afectan grandes áreas de ambos hemisferios cerebrales

Otros síntomas posibles son entumecimiento u hormigueo de una zona específica del cuerpo, breves episodios de falta de respuesta, pérdida de consciencia, confusión y pérdida de control de los músculos o de la vejiga. Pueden producirse vómitos si se pierde la consciencia.

Los síntomas también varían dependiendo de si la crisis convulsiva es parcial o generalizada. Alrededor del 70% de las personas tienen un solo tipo de crisis; el resto tienen dos o más tipos.

Crisis parciales

Solo está afectado uno de los lados del cerebro. Pueden ser simples o complejos.

En las crisis parciales simples, las descargas eléctricas anómalas se inician en un área pequeña del cerebro y permanecen limitadas a esa zona. Como solo afectan una pequeña área, los síntomas se relacionan con la función controlada por ella. Por ejemplo, si interviene la zona del cerebro que controla los movimientos del brazo derecho (en el lóbulo frontal izquierdo), esa extremidad sube de manera involuntaria y la cabeza se ladea hacia el brazo levantado. Las personas afectadas están completamente conscientes y alertas a su entorno. Una crisis parcial simple puede progresar hacia una crisis parcial complejo.

Las crisis jacksonianas (epilepsia jacksoniana) son un tipo de epilepsia parcial simple. Los síntomas comienzan en una parte del cuerpo y después se extienden a otra. Se producen movimientos anormales de la mano o el pie, que luego suben por la extremidad al extenderse la actividad eléctrica por el cerebro. Durante la crisis, las personas afectadas son plenamente conscientes de lo que sucede.

En las crisis parciales complejas, las descargas eléctricas anormales comienzan en una pequeña zona del lóbulo temporal o frontal, y luego se extienden con rapidez a otras áreas vecinas. Las crisis suelen comenzar con un aura que dura de 1 a 2 minutos. Durante el aura se empieza a perder el contacto con la realidad. Durante la crisis se altera la consciencia pero no se pierde por completo. Las personas afectadas pueden hacer lo siguiente:

  • Quedarse con la mirada fija

  • Masticar o chasquear los labios involuntariamente

  • Mover las manos, los brazos y las piernas de forma extraña y sin propósito alguno

  • Emitir sonidos ininteligibles

  • No comprender lo que se les dice

  • Resistirse a recibir ayuda

Algunas personas afectadas hablan, pero su discurso carece de espontaneidad y el contenido es algo escaso. Se ven confundidas y desorientadas. Este estado puede durar varios minutos. La mayoría no recuerdan lo que pasó durante la crisis (trastorno llamado amnesia poscrítica). Algunas personas se recuperan totalmente. En otras, la descarga eléctrica anormal se propaga a las áreas adyacentes y al otro hemisferio cerebral, ocasionando una crisis generalizada. Las crisis generalizadas que derivan de crisis parciales se denominan crisis secundariamente generalizadas.

La epilepsia parcial continua es poco frecuente. Las crisis ocurren cada pocos segundos o minutos durante días o años. Afectan típicamente a una mano, un brazo o un lado de la cara. Estas crisis suelen resultar de un daño cerebral localizado (como la cicatrización debida a un accidente cerebrovascular) en los adultos, o de la inflamación del encéfalo (como sucede en la encefalitis o el sarampión) en los niños.

Crisis generalizadas

Quedan afectadas grandes áreas de ambos hemisferios cerebrales. Las crisis generalizadas suelen producir pérdida de consciencia y movimientos anormales, por lo general de inmediato. La pérdida de consciencia puede ser breve o durar mucho tiempo.

Las crisis generalizadas son:

  • Crisis tonicoclónicas

  • Crisis de ausencia

  • Crisis tónicas

  • Crisis atónicas

  • Crisis mioclónicas, incluida la epilepsia mioclónica juvenil

  • Espasmos infantiles y convulsiones febriles

En las crisis tonicoclónicas generalizadas, los músculos se contraen (parte tónica) y a continuación alternan rápidamente entre contracción y relajación (parte clónica). Estas crisis pueden ser primarias o secundarias.

Las crisis generalizadas primarias comienzan con descargas anormales en una parte profunda y central del cerebro, que se propagan simultáneamente a ambos hemisferios cerebrales. Las crisis tonicoclónicas generalizadas secundarias (epilepsia mayor) suelen comenzar con una descarga eléctrica anormal en una pequeña región de un hemisferio cerebral, originando una crisis parcial simple o compleja. La descarga se propaga entonces con rapidez a ambos hemisferios cerebrales, lo que provoca la disfunción de todo el encéfalo. En ambos casos se produce una pérdida temporal de consciencia y una convulsión cuando la descarga anormal afecta a ambos hemisferios.

En las crisis primarias generalizadas no hay aura. Durante la crisis, puede ocurrir lo siguiente:

  • Tener intensos espasmos musculares y sacudidas por todo el cuerpo

  • Caerse

  • Apretar los dientes

  • Morderse la lengua (ocurre a menudo)

  • Babear o echar espuma por la boca

  • Perder el control de la vejiga

Las crisis suelen durar entre 1 y 2 minutos. Después se siente dolor de cabeza, confusión temporal y un intenso cansancio. Los síntomas pueden durar desde unos minutos hasta horas. La mayoría de las personas no recuerdan lo sucedido durante la crisis.

Las crisis de ausencia pueden ser típicas (epilepsia menor, pequeño mal, petit mal) o atípicas.

Las crisis de ausencia típicas generalmente comienzan durante la infancia, entre los 5 y los 15 años de edad, y no continúan en la edad adulta. Sin embargo, a veces los adultos presentan crisis de ausencia típicas. A diferencia de las crisis tonicoclónicas, la ausencia no provoca convulsiones ni otros síntomas alarmantes. Las personas afectadas no caen al suelo, no se desploman ni sufren sacudidas. En cambio, tienen episodios en los que se quedan con la mirada fija, parpadeando y a veces con espasmos de los músculos faciales. Pierden totalmente la percepción de su entorno. Estos episodios duran de 10 a 30 segundos. Los afectados de pronto dejan de hacer lo que estaban haciendo y luego lo reanudan, también de repente. No tienen secuelas y no son conscientes de haber sufrido una crisis. Sin tratamiento, muchas personas sufren varias crisis al día. Muchas de estas crisis suceden mientras se está tranquilamente sentado; pocas veces ocurren durante el ejercicio. Las crisis pueden ser desencadenadas por la hiperventilación.

Las crisis de ausencia atípicas son menos frecuentes. Duran más que las ausencias típicas, los movimientos espasmódicos y las sacudidas son más pronunciados, y la persona afectada es más consciente de su entorno. La mayoría de las personas con ausencias atípicas tienen anormalidades neurológicas o retrasos del desarrollo. Las crisis suelen continuar en la edad adulta.

Las crisis atónicas afectan principalmente a los niños. Se caracterizan por una pérdida del tono muscular y de la consciencia, breve pero absoluta, que hace que se caigan al suelo, lo que les puede provocar lesiones.

Las crisis tónicas se producen frecuentemente durante el sueño. El tono muscular aumenta de manera brusca o gradual, provocando rigidez muscular. Suelen durar de 10 a 15 segundos, pero hacen que la persona afectada, si está de pie, caiga al suelo. La mayoría no pierden la consciencia. Si la crisis dura más tiempo, se producen algunas sacudidas musculares cuando la crisis termina.

Las crisis de ausencia atípicas, las crisis atónicas y las crisis tónicas suelen producirse como parte de una forma grave de epilepsia denominada síndrome de Lennox-Gastaut, que empieza antes de los 4 años de edad.

Las crisis mioclónicas se caracterizan por rápidas sacudidas de una o varias extremidades o del tronco. Son breves y no causan pérdida de consciencia, pero se producen de forma repetitiva y derivan en crisis tonicoclónicas con pérdida de consciencia.

La epilepsia mioclónica juvenil suele comenzar durante la adolescencia. Las crisis empiezan típicamente con sacudidas rápidas de ambos brazos. Un 90% de estas crisis son seguidas por crisis tonicoclónicas. Algunas personas tienen también crisis de ausencia. Las crisis ocurren a menudo al despertar por la mañana, sobre todo si hay falta de sueño. El consumo de alcohol también aumenta la probabilidad de sufrir una crisis.

Los espasmos infantiles (ver Espasmos infantiles) y las convulsiones febriles (Convulsiones febriles) se producen en niños.

Estado epiléptico

Es el trastorno convulsivo más grave y se considera una emergencia médica, porque las convulsiones no cesan. Se producen descargas eléctricas a través de todo el encéfalo, causando una crisis tonicoclónica generalizada.

Se diagnostica cuando una crisis dura más de 5 minutos o cuando no se recupera la consciencia totalmente entre dos o más crisis. Las personas afectadas tienen convulsiones con intensas contracciones musculares y a menudo no pueden respirar adecuadamente. La temperatura corporal aumenta. Si no se trata con rapidez, el corazón y el cerebro se sobrecargan y sufren lesiones permanentes, lo que puede causar la muerte.

Complicaciones

Las crisis pueden tener consecuencias graves. Las contracciones musculares intensas y rápidas causan lesiones, e incluso fracturan huesos. La pérdida súbita de la consciencia causa lesiones, a veces graves, por caídas y accidentes. Las personas pueden tener numerosas crisis sin que estas ocasionen un daño cerebral grave. Sin embargo, las crisis pueden ser repetitivas y las convulsiones pueden acabar afectando a la inteligencia.

Si las crisis no están bien controlados, a veces las personas no pueden obtener el carné de conducir. En algunos casos hay dificultad para mantener el trabajo o conseguir un seguro médico, o se es estigmatizado por la sociedad. Como resultado, la calidad de vida se reduce en gran medida.

Si las crisis no están completamente controladas, estas personas tienen el doble de probabilidades de morir que los que no padecen convulsiones. Algunas personas mueren repentinamente sin una razón aparente, lo que se conoce como muerte súbita inexplicada en epilepsia.

¿Sabías que...?

  • Muchos tipos de crisis no causan convulsiones ni pérdida del conocimiento.

  • Meter una cuchara o cualquier otro objeto en la boca de alguien que tiene una convulsión puede ser más perjudicial que beneficioso.

Diagnóstico

El médico diagnostica un trastorno convulsivo cuando una persona tiene al menos dos crisis no provocadas que ocurren en momentos diferentes. El diagnóstico se basa en los síntomas y en los datos aportados por quienes han presenciado las crisis. Los síntomas que sugieren una crisis incluyen la pérdida de consciencia, espasmos musculares que agitan el cuerpo, pérdida de control de la vejiga, confusión repentina e incapacidad para prestar atención. Sin embargo, las crisis causan tales síntomas mucho más raramente de lo que la mayoría de la gente cree. En caso de pérdida breve de la consciencia es más probable que se trate de un desmayo (síncope, ver Desmayos) que de una crisis.

La información aportada por las personas que presenciaron la crisis es muy útil para el médico. Un testigo puede describir exactamente lo ocurrido, mientras que quien ha sufrido la crisis no suele recordar nada. El médico necesita una descripción exacta, que incluirá lo siguiente:

  • Con qué rapidez empezó el episodio

  • Si se presentaron movimientos anormales (como espasmos de la cabeza, del cuello o de los músculos de la cara), se mordió la lengua, babeó, perdió el control de la vejiga o los músculos se tornaron rígidos

  • Cuánto tiempo duró la crisis

  • Con qué rapidez se recuperó la persona afectada

Aunque los testigos suelen estar demasiado asustados durante la crisis como para recordar todos los detalles, cualquier cosa que recuerden es útil. Si es posible, debe medirse la duración de la crisis con un reloj u otro dispositivo. Las crisis que duran 1 o 2 minutos parecen interminables.

El médico también necesita saber lo que notó la persona afectada antes del episodio: si tuvo una premonición o una advertencia de que estaba a punto de ocurrir algo fuera de lo normal, o si algún estímulo (como ciertos sonidos o luces centelleantes) pudo haber desencadenado el episodio. El médico preguntará por la existencia de otros trastornos que puedan causar convulsiones (como una infección cerebral), o un traumatismo craneal. También querrá saber los fármacos o drogas (incluido el alcohol) que la persona toma o ha dejado de tomar recientemente. Se realizará una exploración física completa, que puede dar pistas sobre la causa de los síntomas.

Las valoraciones suelen realizarse en el servicio de urgencias. Si ya se ha diagnosticado el trastorno convulsivo y el paciente se ha recuperado totalmente, la valoración podrá hacerse en la consulta del médico.

Una vez que se ha diagnosticado una crisis, suelen ser necesarias más pruebas para determinar la causa. Si el trastorno convulsivo ya es conocido de antemano, puede que no sean necesarias más pruebas. En los demás casos se necesitan análisis de sangre para determinar los niveles de azúcar, calcio, sodio y magnesio, y evaluar las funciones hepática y renal. El análisis de orina ayuda a determinar y cuantificar un posible consumo de drogas que no haya sido notificado, porque puede ser el desencadenante de la crisis. La electrocardiografía (ver Electrocardiografía) permite detectar las alteraciones del ritmo cardíaco, que podrían originar un descenso importante en el flujo de sangre (y por tanto del suministro de oxígeno) al cerebro, lo que desencadenaría una pérdida de la consciencia y, en algunos casos, una crisis o síntomas similares.

Normalmente se realiza una resonancia magnética nuclear (RMN), que proporciona imágenes detalladas de cualquier anormalidad en el encéfalo que podría provocar las convulsiones. Si se sospecha un trastorno cerebral que debe tratarse de manera urgente (como una hemorragia o un accidente cerebrovascular) y no puede hacerse de inmediato una resonancia magnética nuclear, se practicará una tomografía computarizada (TC), que a menudo está más disponible.

Si los médicos sospechan una infección, como meningitis o encefalitis, se suele realizar una punción lumbar (ver figura Cómo se realiza una punción lumbar).

La electroencefalografía (EEG) ayuda a confirmar el diagnóstico. Es un procedimiento indoloro y seguro que registra la actividad eléctrica del cerebro (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Electroencefalograma). Los médicos examinan los registros (electroencefalograma) en busca de descargas eléctricas anormales. Como el tiempo de registro es limitado, puede que el electroencefalograma no recoja anormalidades y resulte normal, incluso en personas con un trastorno convulsivo. La prueba a veces se programa después de haber pasado de 18 a 24 horas sin dormir, ya que la falta de sueño hace que las descargas anormales ocurran con mayor frecuencia.

Actividad del cerebro durante una crisis epiléptica

El electroencefalograma (EEG) es un registro de la actividad eléctrica cerebral. El procedimiento es sencillo e indoloro. Se colocan unos 20 pequeños electrodos adhesivos en el cuero cabelludo y se registra la actividad cerebral en condiciones normales. A continuación se expone la persona a diversos estímulos, como luces brillantes o centelleantes, para intentar que se desencadene una crisis epiléptica. Durante la crisis se acelera la actividad eléctrica cerebral, lo que produce un patrón de ondas dentadas. Estos registros de las ondas cerebrales ayudan a identificar un trastorno convulsivo. Los distintos tipos de crisis tienen diferentes patrones de ondas.

A veces se repite el electroencefalograma, porque al realizarlo por segunda e incluso por tercera vez se llega a detectar la causa no identificada anteriormente.

Si el diagnóstico todavía es incierto se realizan pruebas especializadas, como el control con videoelectroencefalograma, en un centro especializado en epilepsia. Para esta prueba la persona afectada debe ingresar de 2 a 7 días, y el EEG se lleva a cabo mientras se la filma en vídeo. Si la persona está tomando anticonvulsivos, se suspenden para incrementar la posibilidad de una crisis. Si este se produce, se compara el registro del electroencefalograma con la grabación en vídeo de la crisis. De este modo se consigue identificar el tipo de crisis y el área del cerebro donde comenzó.

Tratamiento

Si se puede identificar y eliminar la causa, no se requiere tratamiento adicional. Por ejemplo, si la causa de la crisis fue una bajada en el nivel de azúcar (glucosa) en sangre (hipoglucemia, [ver Hipoglucemia), se administra glucosa y se trata el trastorno que causó esa disminución del azúcar. Otras causas tratables son las infecciones, algunos tumores y los niveles anormales de sodio.

Cuando se tiene un trastorno convulsivo, suele bastar con tomar medidas generales y recibir tratamiento farmacológico. Si los fármacos son ineficaces, a veces se recomienda la cirugía.

Medidas generales

Se recomienda realizar ejercicio y se anima a participar en actividades sociales. Sin embargo, la persona que padece un trastorno convulsivo precisa de algún ajuste o regulación. Por ejemplo, debe eliminar o limitar el consumo de bebidas alcohólicas y no consumir drogas. Debe abstenerse de realizar actividades en las cuales una pérdida súbita de la consciencia pudiera resultar en lesiones graves. Por ejemplo, no debe bañarse en una bañera, escalar, nadar ni utilizar herramientas eléctricas. Tras controlar las crisis (por lo general durante al menos 6 meses), se pueden realizar estas actividades tomando las precauciones adecuadas; por ejemplo, nadar solo en presencia de socorristas. Las leyes de muchos países prohíben conducir vehículos a las personas afectadas por trastornos convulsivos hasta que estén libres de crisis durante un periodo de 6 meses a 1 año.

Alguno de los familiares o amigos próximos que convivan con la persona afectada deben saber cómo actuar en caso de que ocurra una crisis. No debe intentarse poner un objeto (como una cuchara) en la boca para proteger la lengua, ya que puede ser más perjudicial que beneficioso: se pueden dañar los dientes, o la persona que intenta ayudar puede recibir algún mordisco involuntario por la contracción de los músculos de la mandíbula. En caso de crisis debe hacerse lo siguiente:

  • Proteger de las caídas a la persona afectada

  • Aflojarle la ropa de alrededor del cuello

  • Ponerle una almohada debajo de la cabeza

  • Colocarla de lado, en posición lateral de seguridad

Si no es posible colocar una almohada, los cuidadores deben poner sus pies o una prenda de ropa debajo de la cabeza de la persona.

Las personas que pierden la consciencia deben ser colocadas de lado para facilitar la respiración y evitar que inhalen sus vómitos. Después de la crisis no deben quedarse solas hasta que se hayan despertado por completo, ya no estén confusas y puedan moverse con normalidad. Como criterio general, hay que informar al médico.

Anticonvulsivos

Estos fármacos reducen el riesgo de sufrir otra crisis. Normalmente se prescriben solo si se ha tenido más de una crisis y se han identificado y descartado por completo otras causas reversibles, como un nivel bajo de azúcar en sangre. No suelen prescribirse cuando se ha tenido una sola crisis generalizada. La mayoría de los anticonvulsivos se administran por vía oral.

Los anticonvulsivos pueden evitar totalmente las crisis en cerca de un tercio de las personas que las padecen, y reducen considerablemente su frecuencia en otro tercio. Casi dos tercios de las personas que responden a los anticonvulsivos pueden, con el tiempo, dejar de tomarlos sin sufrir recaídas. Sin embargo, son ineficaces en un 10 a un 20% de las personas con un trastorno convulsivo. Las personas que padecen este tipo de trastornos son remitidas a un centro especializado para valorar la posibilidad de una intervención quirúrgica.

Hay muchos tipos diferentes de anticonvulsivos, y que uno u otro sea efectivo depende del tipo de crisis y de otros factores. En la mayoría de las personas, el tratamiento con un anticonvulsivo, por lo general el primero o el segundo que se prueba, controla las crisis. Si las crisis se repiten, hay que probar otro tipo de anticonvulsivo. En estos casos, determinar cuál es el fármaco adecuado requiere a veces varios meses. Algunas personas tienen que tomar varios fármacos, lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios. Algunos anticonvulsivos no se usan solos, sino asociados a otros.

Los médicos determinan con mucho cuidado la dosis apropiada de anticonvulsivo para cada persona. La mejor dosis es la mínima suficiente para evitar las crisis y con los menores efectos secundarios. Los médicos preguntan sobre los efectos secundarios y luego ajustan la dosis si es necesario. A veces también determinan el nivel de anticonvulsivo en la sangre. Estos fármacos deben tomarse exactamente como dice el médico. Las personas que los toman para controlar las crisis deben visitar al médico con regularidad para ajustar la dosis, y llevar siempre una pulsera de alerta con el tipo de trastorno convulsivo y el fármaco que toman.

Los anticonvulsivos interfieren a veces con la efectividad de otros fármacos, y viceversa. Por lo tanto, antes de comenzar el tratamiento hay que asegurarse de que el médico conoce todos los fármacos que la persona está tomando. También hay que hablar con el médico y posiblemente con el farmacéutico antes de comenzar a tomar otros medicamentos, incluyendo los de venta sin receta médica.

Una vez controladas las crisis, se toma el anticonvulsivo hasta estar libre de crisis al menos durante 2 años. Después se disminuye progresivamente la dosis del fármaco hasta suspenderlo. Si en ese momento se presenta una crisis, es probable que deba seguirse el tratamiento de manera indefinida. En caso de reaparecer, las crisis suelen hacerlo antes de 2 años. Las recidivas son más probables si se padece uno de los siguientes trastornos o situaciones:

  • Trastorno convulsivo desde la infancia

  • Cuando, para evitar las crisis, es necesario tomar más de un anticonvulsivo

  • Aparición de crisis mientras se sigue un tratamiento con anticonvulsivos

  • Crisis parciales o mioclónicas

  • Resultados anormales en el EEG durante el año anterior

  • Daños estructurales cerebrales; por ejemplo, por un accidente cerebrovascular o un tumor

Los anticonvulsivos, aunque son muy efectivos, tienen efectos secundarios. Muchos causan somnolencia, pero algunos pueden provocar hiperactividad en los niños. Se deben hacer análisis de sangre periódicamente para determinar si el anticonvulsivo está causando daño renal o hepático, o reduciendo el número de células sanguíneas. Las personas que toman anticonvulsivos deben conocer los posibles efectos secundarios y consultar a su médico al primer signo de presentar alguno.

En las mujeres embarazadas que padecen un trastorno convulsivo, el tratamiento con anticonvulsivos aumenta el riesgo de aborto o de tener un bebé con un defecto congénito (ver Trastornos convulsivos durante el embarazo). Sin embargo, abandonar el anticonvulsivo puede ser más perjudicial para la mujer y el bebé. Una crisis generalizada durante el embarazo puede dañar o matar al feto. Todas las mujeres en edad fértil que reciben anticonvulsivos deben tomar suplementos de ácido fólico para reducir el riesgo de tener un hijo con un defecto congénito.

Fármacos utilizados en el tratamiento de las crisis

Fármaco

Uso

Algunos efectos secundarios

Acetazolamida

Crisis de ausencia cuando otros anticonvulsivos son ineficaces

Cálculos renales, deshidratación y desequilibrios químicos en la sangre

Carbamazepina

Crisis parciales

Número bajo de glóbulos blancos (granulocitopenia), producción insuficiente de glóbulos sanguíneos (anemia aplásica, potencialmente mortal), número bajo de plaquetas (trombocitopenia), erupción cutánea (exantema), molestias digestivas, lenguaje ininteligible (disartria), letargo, mareo y visión doble

Clobazam

Crisis de ausencia

Crisis de ausencia parciales o generalizadas cuando otros anticonvulsivos son ineficaces

Crisis tónicas o atónicas esporádicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Somnolencia, estreñimiento, pérdida de coordinación, pensamientos suicidas, dependencia del fármaco, irritabilidad y dificultad para tragar

Clonazepam

Crisis atónicas

Crisis de ausencia atípicas

Espasmos infantiles

Crisis mioclónicas

Somnolencia, comportamiento anormal, pérdida de coordinación y pérdida de efectividad del fármaco después de 1 a 6 meses

Divalproato

Crisis de ausencia

Convulsiones febriles

Crisis tonicoclónicas generalizadas

Espasmos infantiles

Epilepsia mioclónica juvenil

Crisis mioclónicas

Crisis neonatales

Crisis parciales

Crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, somnolencia temporal, mareo, temblor, caída reversible del cabello, aumento de peso y daño hepático

Etosuximida

Crisis de ausencia

Náuseas, letargo, mareo, cefalea, erupción cutánea (exantema) y recuento bajo de células sanguíneas

Ezogabina

Crisis parciales cuando otros anticonvulsivos son ineficaces

Retención de orina, confusión, alucinaciones, ideas de suicidio, mareo, somnolencia, coloración azulada de la piel y cambios en la pigmentación de la retina

Felbamato

Crisis de ausencia atípicas

Crisis parciales

Cefalea, cansancio, insuficiencia hepática y, en raras ocasiones, anemia aplásica (que puede ser mortal)

Fosfenitoína

Estado epiléptico

Pérdida de coordinación, somnolencia, mareo, cefalea, prurito y sensación de hormigueo

Gabapentina

Crisis parciales

Somnolencia, mareo, aumento de peso y cefalea

En los niños, somnolencia, comportamiento agresivo, cambios de humor e hiperactividad

Lacosamida

Crisis parciales

Mareo, visión doble y pensamientos suicidas

Lamotrigina

Crisis generalizadas

Crisis parciales

Náuseas, vómitos, indigestión, cefalea, somnolencia, mareo, insomnio, cansancio, pérdida de coordinación, visión doble (diplopía), temblores, irregularidades menstruales y erupción cutánea (exantema)

Levetiracetam

Epilepsia mioclónica juvenil

Crisis mioclónicas

Crisis parciales

Crisis tonicoclónicas generalizadas primarias

Mareo, astenia, cansancio, pérdida de coordinación, cambios de humor y de comportamiento, y mayor riesgo de infección

Oxcarbazepina

Crisis parciales

Dolor de cabeza, dolor abdominal, visión doble (diplopía), somnolencia, mareo, cansancio, náuseas y baja concentración de sodio en la sangre

Fenobarbital

Crisis tonicoclónicas generalizadas

Crisis neonatales

Crisis parciales

Estado epiléptico

Somnolencia, movimientos oculares anormales (nistagmo), falta de coordinación, anemia y erupción cutánea (exantema)

En niños, hiperactividad y dificultades de aprendizaje

Fenitoína

Crisis parciales complejas

Crisis tonicoclónicas generalizadas

Estado epiléptico (fenitoína administrada por vía intravenosa)

Tumefacción de las encías, número bajo de glóbulos rojos, pérdida de densidad ósea, exceso de vello (hirsutismo), erupción cutánea (exantema) y tumefacción de ganglios

Con dosis altas de fenitoína, falta de coordinación, lenguaje ininteligible, movimientos oculares anormales y somnolencia

Pregabalina

Crisis parciales

Mareo, somnolencia, falta de coordinación, visión borrosa, visión doble (diplopía), temblores y aumento de peso

Primidona

Crisis tonicoclónicas generalizadas

Crisis parciales

Somnolencia, movimientos oculares anormales (nistagmo), falta de coordinación, anemia y erupción cutánea (exantema)

En niños, hiperactividad y dificultades de aprendizaje

Tiagabina

Crisis parciales

Somnolencia, mareo, confusión, dolor abdominal, cansancio, náuseas y temblor

Topiramato

Crisis de ausencia atípicas

Crisis parciales

Crisis tonicoclónicas generalizadas primarias

Confusión, concentración reducida, dificultad para encontrar las palabras, cansancio, inapetencia y pérdida de peso, entumecimiento u hormigueo, disminución de la sudoración y cálculos renales

Valproato

Crisis de ausencia

Convulsiones febriles

Crisis tonicoclónicas generalizadas

Espasmos infantiles

Epilepsia mioclónica juvenil

Crisis mioclónicas

Crisis neonatales

Crisis parciales

Crisis tónicas o atónicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea, aumento de peso, caída del cabello reversible, somnolencia temporal, temblor e, infrecuentemente, lesión hepática

Vigabatrina

Espasmos infantiles

Crisis parciales

Somnolencia, mareo, dolor de cabeza, fatiga y cambios permanentes en la visión

Zonisamida

Crisis parciales

Crisis tónicas o atónicas esporádicas en el síndrome de Lennox-Gastaut

Somnolencia, cansancio, mareo, cefalea, confusión, dificultad para encontrar las palabras, falta de coordinación, cálculos renales, inapetencia y pérdida de peso, y náuseas

Tratamiento de urgencia

El tratamiento de urgencia es necesario para el estado epiléptico y las crisis de más de 5 minutos de duración. Se administran por vía intravenosa dosis altas de uno o más anticonvulsivos (se suele empezar con una benzodiazepina, como el lorazepam) lo antes posible para detener la crisis. Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor y más fácilmente se controlarán las crisis.

Se deben tomar medidas para evitar daños durante las crisis prolongadas. Se vigilan de cerca las personas para asegurar que respiran adecuadamente. En caso contrario, se inserta un tubo para ayudarles a respirar (este procedimiento se denomina intubación). Si las crisis persisten, se recurre a la anestesia general para detenerlos.

Cirugía

Si se continúan teniendo crisis a pesar de estar tomando dos o más anticonvulsivos, o si no se toleran los efectos secundarios del tratamiento, se considera la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica. Las personas que se encuentran en este caso se exploran y valoran en centros especializados en el tratamiento de la epilepsia para determinar la posible utilidad de la intervención quirúrgica. Las pruebas incluyen:

  • RMN funcional: para determinar qué áreas del cerebro están causando las crisis

  • Tomografía por emisión de fotón único (SPECT, por sus siglas en inglés): para determinar la existencia de áreas con un descenso de irrigación en el momento de la crisis, que indica qué zonas del cerebro están causandolas crisis

  • EEG combinado con imanes usados para obtener imágenes (imagen de fuente magnética): también es útil para determinar qué zonas del cerebro están causando las crisis

En caso de que se identifique como causa un defecto en el cerebro (una cicatriz, por ejemplo), siempre que se trate de un área pequeña la extirpación quirúrgica eliminalas crisis hasta en el 60% de los casos, o bien reduce su gravedad y frecuencia. En las personas cuyas crisis se originan en diversas áreas del cerebro o que se extienden rápidamente a todo el cerebro, a veces es beneficioso seccionar quirúrgicamente las fibras nerviosas que conectan ambos lados del cerebro (cuerpo calloso). Este procedimiento no suele tener efectos secundarios apreciables. Sin embargo, aun cuando la cirugía reduce la frecuencia y la gravedad de las crisis, muchas personas necesitan continuar tomando anticonvulsivos. Sin embargo, suelen tomar dosis más bajas o un menor número de fármacos.

Antes y después de la cirugía se hace una evaluación neurológica (ver Exploración neurológica) y psicológica para determinar cómo está funcionando el cerebro.

Estimulación del nervio vago

La estimulación eléctrica del décimo par craneal (nervio vago) reduce el número de crisis parciales en más de la mitad de casos. Se usa cuando las crisis persisten a pesar del tratamiento con anticonvulsivos, y cuando no es posible la cirugía. Reduce el número de crisis en aproximadamente el 40% de casos.

Se cree que el nervio vago tiene conexiones indirectas con áreas del cerebro a menudo implicadas en la aparición de las crisis. Por ello se implanta un estimulador del nervio vago (un dispositivo parecido a un marcapasos) bajo la clavícula izquierda y se conecta al nervio vago en el cuello con un cable que pasa por debajo de la piel. El aparato causa un pequeño abultamiento bajo la piel. Es una cirugía ambulatoria y dura aproximadamente de 1 a 2 horas.

El dispositivo se programa para estimular periódicamente el nervio vago. Además, se proporciona un imán que puede utilizarse para estimular el nervio vago cuando la persona siente que está a punto de empezar una crisis. La estimulación de este nervio se utiliza asociada a los anticonvulsivos. Los efectos secundarios consisten en ronquera, tos y cambio en la voz, que se hace más profunda cuando se estimula el nervio.

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