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Introducción a los trastornos de la médula espinal

Por Michael Rubin, MDCM, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

  • Las causas de los trastornos de la médula espinal son traumatismos (ver Lesiones de la médula espinal y de las vértebras), infecciones, bloqueo del aporte sanguíneo y compresión por un hueso fracturado o por un tumor.

  • Habitualmente, los músculos se debilitan o se paralizan, la sensibilidad es anormal o se pierde, y el control de la función de la vejiga y del intestino puede ser difícil.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas y en los resultados de la exploración física y las pruebas de diagnóstico por la imagen, como la resonancia magnética nuclear.

  • Si es posible, se corrige la afección que causa el trastorno de la médula espinal.

  • Con frecuencia se necesita rehabilitación para recuperar el máximo de actividad posible.

La médula espinal es la vía principal de comunicación entre el cerebro y el resto del organismo. Es una estructura tubular, frágil y larga que parte de la base del encéfalo hacia abajo. La médula está protegida por los huesos de la espalda (vértebras) que forman la columna vertebral. Las vértebras están separadas y almohadilladas por discos de cartílago.

¿Dónde está dañada la médula espinal?

La columna vertebral contiene la médula espinal, que está dividida en cuatro segmentos: cervical (cuello), torácico (tórax), lumbar (parte baja de la espalda) y sacro (pelvis). Cada segmento está representado por una letra (C, T, L o S).

Las vértebras de cada región de la columna vertebral están numeradas, comenzando por arriba. Por ejemplo, la primera vértebra de la columna cervical se marca como C1, la segunda como C2, la segunda de la columna torácica como T2, la cuarta de la columna lumbar como L4, etc. Estas marcas también se utilizan para identificar localizaciones específicas (denominadas niveles) en la médula espinal.

Los nervios discurren desde un nivel específico de la médula espinal hasta una zona específica del cuerpo. El neurólogo determina dónde está lesionada la médula espinal estableciendo en qué parte del cuerpo hay debilidad, parálisis, pérdida de sensibilidad u otras pérdidas funcionales.

La columna vertebral está dividida en cuatro secciones, cada una de las cuales suele identificarse por medio de una letra.

  • Cervical (C): cuello

  • Torácica (T): tórax

  • Lumbar (L): parte baja de la espalda

  • Sacra (S): pelvis

En cada una de las secciones de la columna, las vértebras se numeran comenzando desde arriba. Estas marcas (una letra más un número) se utilizan para indicar las localizaciones (niveles) en la médula espinal.

A lo largo de la médula espinal emergen 31 pares de nervios espinales a través de los espacios intervertebrales. Cada nervio espinal se dirige desde una vértebra específica de la médula espinal hasta un área determinada del cuerpo. Basándose en ello, la superficie de la piel se ha dividido en áreas denominadas dermatomas. Un dermatoma es un área de piel cuyos nervios sensitivos provienen, todos, de una única raíz nerviosa espinal. La pérdida de sensibilidad en un determinado dermatoma permite a los médicos localizar el lugar donde la médula espinal está dañada.

Dermatomas

La superficie de la piel se divide en áreas específicas denominadas dermatomas. Un dermatoma es un área de piel cuyos nervios sensitivos provienen, todos, de una única raíz nerviosa espinal. (los nervios sensitivos llevan información acerca del tacto, el dolor, la temperatura y la vibración de la piel hasta la médula espinal).

Las raíces nerviosas espinales se disponen en 31 pares (una raíz de cada par para cada uno de los lados del cuerpo). Existen 31 pares:

  • Existen 8 pares de raíces nerviosas sensoriales en las 7 vértebras cervicales.

  • Cada una de las 12 vértebras torácicas, las 5 lumbares y las 5 sacras posee un par de raíces nerviosas espinales.

  • Además, al final de la médula espinal hay un par de raíces nerviosas coccígeas, que inervan una pequeña área de piel alrededor del cóccix.

Hay dermatomas para cada una de estas raíces nerviosas.

La información sensorial procedente de un dermatoma específico es transmitida por fibras nerviosas sensoriales hacia la raíz nerviosa espinal de una vértebra determinada. Por ejemplo, la información sensorial procedente de una franja de piel situada a lo largo de la parte posterior del muslo es transmitida por fibras nerviosas sensoriales hasta la raíz nerviosa de la segunda vértebra sacra (S2).

Un nervio espinal tiene dos raíces nerviosas. La única excepción es el primer nervio espinal, el cual no tiene raíz sensorial. La raíz frontal (raíz motora o anterior) contiene fibras nerviosas que llevan impulsos (señales) desde la médula espinal hasta los músculos para estimular el movimiento muscular (contracción). La raíz dorsal (raíz sensitiva o posterior) contiene fibras nerviosas que llevan información sensitiva referente al tacto, la posición, el dolor y la temperatura desde el cuerpo hasta la médula espinal.

¿Sabías que...?

  • Los médicos suelen diagnosticar dónde está dañada la médula espinal según los síntomas y los resultados de la exploración física.

¿Sabías que...?

  • Los nervios de la parte más baja de la médula espinal van al ano, no a los pies.

La médula espinal termina en la parte inferior de la espalda (en torno a L1 o L2), pero las raíces nerviosas raquídeas más inferiores continúan y forman un haz que se asemeja a una cola de caballo (denominada tradicionalmente cauda equina, ver ¿En qué consiste el síndrome de la cola de caballo?).

La médula espinal está muy organizada (ver figura Organización de la columna vertebral). El centro de la médula está compuesto de sustancia gris en forma de mariposa. Las «alas» frontales (astas anteriores o motoras) contienen neuronas que llevan señales desde el cerebro o la médula espinal a través de la raíz motora hasta los músculos. Las astas dorsales (posteriores o sensitivas) contienen neuronas que reciben señales referentes al dolor, la temperatura y otras informaciones sensitivas a través de la raíz sensorial desde neuronas situadas fuera de la médula espinal.

La parte exterior de la médula espinal está constituida por una sustancia blanca que contiene vías de fibras nerviosas (llamadas también tractos o columnas). Cada vía lleva un tipo específico de señal nerviosa, tanto hacia el cerebro (vías ascendentes) como desde el cerebro (vías descendentes).

Los impulsos nerviosos y la médula espinal

Los nervios espinales se encargan de la transmisión de impulsos nerviosos hacia y desde la médula espinal a través de dos raíces nerviosas:

  • Raíz motora (anterior): esta raíz, localizada en la parte anterior, transmite impulsos desde la médula espinal hasta los músculos para estimular el movimiento muscular.

  • Raíz sensitiva (posterior): esta raíz, localizada en la parte posterior, transmite información sensitiva sobre el tacto, la posición, el dolor y la temperatura desde el cuerpo hasta la médula espinal.

En el centro de la médula espinal, una zona de sustancia gris con forma de mariposa ayuda a retransmitir los impulsos hacia y desde los nervios espinales. Sus «alas» se llaman astas.

  • Astas motoras (anteriores): estas astas contienen neuronas que transmiten señales desde el cerebro o la médula espinal hasta los músculos a través de la raíz motora.

  • Astas sensitivas (posteriores): estas astas contienen neuronas que reciben señales procedentes de otras neuronas situadas fuera de la médula espinal referentes al dolor, la temperatura y otras informaciones sensitivas a través de la raíz nerviosa.

Los impulsos viajan hacia arriba (hacia el cerebro) o hacia abajo (desde el cerebro) por la médula espinal a través de diferentes vías (tractos). Cada tracto transmite un tipo diferente de señal nerviosa, ya sea hacia o desde el cerebro. A continuación, se proponen algunos ejemplos:

  • Tracto espinotalámico lateral: las señales referentes al dolor y la temperatura, recibidas por el asta sensitiva, viajan a través de este tracto hasta el cerebro.

  • Columnas dorsales: Las señales referentes a la posición de los brazos y de las piernas viajan a través de las columnas dorsales hasta el cerebro.

  • Tractos corticoespinales: Las señales para mover los músculos viajan a través de estos tractos desde el cerebro hasta el asta motora, que las envía hasta el músculo.

Causas

Algunos trastornos de la médula espinal pueden originarse fuera de la médula o, con menor frecuencia, en el interior de ésta.

Fuera de la médula espinal

Estos trastornos incluyen:

La médula espinal puede comprimirse por la acción de un hueso (debido a espondilosis cervical o a una fractura, por ejemplo), una acumulación de sangre (hematoma), un tumor, una bolsa de pus (absceso) o una hernia de disco intervertebral o un disco roto.

En el interior de la médula espinal

Estos trastornos incluyen cavidades llenas de líquido (cavidades siringomiélicas), bloqueo del suministro de sangre, inflamación (como ocurre en la mielitis transversa aguda), tumores, abscesos, pérdida de sangre (hemorragia), déficit de vitamina B12 o de cobre, infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), esclerosis múltiple y sífilis.

Síntomas

Debido a la manera en que funciona y está organizada la médula espinal, con frecuencia la lesión medular produce patrones específicos de síntomas según el lugar donde se produjo el daño. Los siguientes síntomas pueden producirse según patrones diversos:

  • Debilidad

  • Pérdida de sensibilidad (como por ejemplo la incapacidad de sentir un ligero toque, dolor, temperatura o vibración, o no poder notar dónde están los brazos y las piernas)

  • Alteraciones en los reflejos

  • Pérdida del control de la vejiga (incontinencia urinaria)

  • Pérdida del control del intestino (incontinencia fecal)

  • Disfunción eréctil

  • Parálisis

  • Dolor de espalda

Mediante la identificación de las funciones perdidas se determina qué parte de la médula espinal está dañada (la frontal, la posterior, la lateral, la central o la médula entera). Identificando la localización específica de los síntomas (por ejemplo, qué músculos están paralizados o qué partes del cuerpo han perdido sensibilidad) puede determinarse con exactitud el punto de la lesión medular (es decir, el nivel específico de la médula espinal).

Las funciones pueden perderse de manera parcial o total. Las funciones controladas por zonas de la médula espinal situadas por encima de la lesión no resultan afectadas.

Cuando se produce debilidad o parálisis de forma repentina, los músculos quedan flojos (se ponen flácidos) y pierden su tono. Después de que los músculos se vuelven flácidos, el tono muscular aumenta con el tiempo y los músculos tienden a contraerse involuntariamente (lo que se denomina espasmos o espasticidad).

Cuando los trastornos (como la espondilosis cervical y la paraparesia espástica hereditaria) dañan la médula espinal lentamente, pueden causar parálisis con aumento del tono muscular y espasmos musculares (denominada parálisis espástica).

Los espasmos se producen debido a que las señales procedentes del cerebro no pasan a través del área dañada para ayudar a controlar algunos reflejos. En consecuencia, los reflejos se vuelven más pronunciados durante días o semanas. Entonces, los músculos controlados por el reflejo se tensan, están duros y se contraen de forma descontrolada de vez en cuando.

Diagnóstico

  • Exploración física

  • Resonancia magnética nuclear o mielografía con tomografía computarizada

Con frecuencia, un trastorno de la médula espinal se identifica por el patrón característico de los síntomas. Los médicos siempre realizan una exploración física que ofrece pistas sobre el diagnóstico, y si la médula espinal está lesionada les ayuda a determinar dónde está el daño. Se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen para confirmar el diagnóstico y determinar la causa.

La resonancia magnética nuclear (RMN) es la prueba de imagen más precisa para los trastornos de la médula espinal. La RMN muestra la médula espinal, las anomalías que hay en los tejidos blandos que la rodean (como abscesos, hematomas, tumores y fracturas de discos intervertebrales) y en el hueso (como tumores, fracturas y espondilosis cervical). Si no se dispone de RMN, se utiliza la mielografía con tomografía computarizada (TC) (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Mielografía). Para la mielografía por TC, la TC se realiza después de haber inyectado un medio de contraste radiopaco en el espacio que rodea la médula espinal.

¿Sabías que...?

  • Las personas que repentinamente pierden la sensibilidad, experimentan debilidad en una o más extremidades, o desarrollan incontinencia, deben acudir a urgencias de inmediato.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa siempre que sea posible

  • Prevención de complicaciones

  • Fisioterapia y terapia ocupacional

Si los síntomas de mal funcionamiento de la médula espinal (como parálisis o pérdida de sensibilidad) aparecen de repente, debe acudirse a urgencias inmediatamente. Hacerlo evita a veces el daño o la parálisis permanente del nervio. Si es posible, la causa se trata o se corrige. Sin embargo, dicho tratamiento a menudo es imposible o no tiene éxito.

Las personas que tienen parálisis o están confinadas en cama debido a un trastorno de la médula espinal requieren cuidados especializados de enfermería para prevenir complicaciones, entre las cuales se incluyen las siguientes:

  • Úlceras por presión: El personal de enfermería inspecciona la piel diariamente, la mantiene seca y limpia, y gira a la persona en la cama con frecuencia (ver Úlceras de decúbito). Cuando es necesario, se utiliza una cama especial denominada Stryker. Esta se gira de delante hacia atrás y de lado a lado para cambiar la presión sobre el cuerpo.

  • Problemas urinarios: si una persona está inmóvil y no puede usar el aseo, es necesaria una sonda vesical. Para ayudar a disminuir el riesgo de infección del tracto urinario, el personal de enfermería utiliza técnicas estériles al introducir la sonda y aplica ungüentos o soluciones antimicrobianas diariamente.

  • Neumonía: para reducir el riesgo de neumonía, los fisioterapeutas y el personal de enfermería enseñan ejercicios de respiración profunda. También colocan a la persona en un ángulo que ayude a drenar las secreciones acumuladas en los pulmones (drenaje postural), o las succionan.

  • Coágulos de sangre: se administran en inyección anticoagulantes como la heparina o la heparina de bajo peso molecular. Si una persona no puede tomar anticoagulantes (por ejemplo, a causa de un trastorno hemorrágico o úlceras gástricas) se introduce un filtro, al que a veces se le denomina paraguas (ver figura Filtros: Una manera de prevenir la embolia pulmonar), en la vena cava inferior (la vena grande que lleva sangre desde el abdomen hasta el corazón). El filtro atrapa los coágulos de sangre que se desprenden de las venas de las piernas antes de que alcancen el corazón.

La pérdida de funciones corporales llega a ser devastadora, causando depresión y pérdida de autoestima. El asesoramiento es muy beneficioso. Aprender con exactitud qué ocurrió y qué cabe esperar en el futuro próximo y a largo plazo ayuda a hacer frente a la pérdida sufrida y a preparar la rehabilitación.

Rehabilitación: la rehabilitación ayuda a las personas a recuperar el máximo de función posible. El mejor cuidado es el proporcionado por un equipo que incluye personal de enfermería, fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales (ver Fisioterapia (FT)), un trabajador social, un nutricionista, un psicólogo y un asesor, así como la propia persona y los miembros de su familia. El personal de enfermería debe enseñar a la persona procedimientos para el manejo de la disfunción de la vejiga y del intestino, como, por ejemplo, la manera de insertar una sonda, cuándo usar laxantes o cómo estimular los movimientos del intestino utilizando un dedo.

La fisioterapia incluye ejercicios para el fortalecimiento y el estiramiento muscular. Las personas deben aprender a utilizar dispositivos de asistencia, como aparatos ortopédicos, un andador o una silla de ruedas, y cómo actuar si se producen espasmos musculares.

La terapia ocupacional ayuda a aprender a realizar de nuevo tareas cotidianas y a mejorar la destreza y la coordinación. También aprenden técnicas especiales que ayudan a compensar las funciones perdidas. Los terapeutas o los asesores enseñan, cuando es posible, a realizar los ajustes necesarios para volver a trabajar y a practicar aficiones y actividades. Se les enseñan maneras de hacer frente a la disfunción sexual. Para muchas personas la actividad sexual todavía es posible, incluso cuando se ha perdido la sensibilidad.

Es importante el apoyo emocional de los familiares y de los amigos íntimos.

Recursos en este artículo

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