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Polineuropatía

Por Michael Rubin, MDCM, Professor of Clinical Neurology;Director, Neuromuscular Service and EMG Laboratory, Weill Cornell Medical College;New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

La polineuropatía es una disfunción simultánea de muchos nervios periféricos en todo el cuerpo.

  • Las causas de que muchos nervios periféricos no funcionen correctamente pueden ser infecciones, sustancias tóxicas, fármacos, cánceres, carencias nutricionales y otras enfermedades.

  • Resultan afectadas la sensibilidad, la fuerza o ambas, a menudo en los pies o en las manos antes que en los brazos, las piernas o el tronco.

  • Los médicos basan el diagnóstico en los resultados de la electromiografía, en los estudios de conducción nerviosa y en los análisis de sangre y de orina.

  • Si el tratamiento de la enfermedad subyacente no alivia los síntomas, la fisioterapia, los fármacos y otras medidas pueden ayudar.

La polineuropatía puede ser:

  • Aguda (que comienza repentinamente)
  • Crónica (se desarrollan gradualmente, por lo general a lo largo de meses o años)

Causas

La polineuropatía aguda tiene muchas causas:

  • Infecciones en las que interviene una toxina producida por bacterias, como ocurre en la difteria

  • Una reacción autoinmunitaria (cuando el organismo ataca a sus propios tejidos), como ocurre en el síndrome de Guillain-Barré (ver Síndrome de Guillain-Barré)

  • Fármacos, incluyendo el anticonvulsivo fenitoína, algunos antibióticos (como el cloranfenicol, la nitrofurantoína y las sulfamidas), algunos fármacos quimioterápicos (como la vinblastina y la vincristina) y algunos sedantes (como el barbital y el hexobarbital)

  • Cáncer, como el mieloma múltiple, que daña los nervios invadiéndolos directamente o comprimiéndolos, o bien desencadenando una reacción autoinmunitaria

  • Ciertas toxinas, como los insecticidas organofosforados, el fosfato triortocresilo (TOCP) y el talio

La causa de la polineuropatía crónica con frecuencia es desconocida. Las causas más frecuentes incluyen las siguientes:

  • Diabetes (la más habitual, ver Diabetes mellitus)

  • Consumo excesivo de alcohol

  • Carencias nutricionales (como el déficit de tiamina), una causa poco frecuente de polineuropatía crónica en los países desarrollados, excepto entre los alcohólicos que presentan desnutrición

  • La deficiencia de vitamina B12, que provoca la degeneración combinada subaguda de la médula espinal (ver Degeneración combinada subaguda) y, a menudo anemia perniciosa (ver Absorción inadecuada)

  • Glándula tiroidea hipofuncionante (hipotiroidismo)

  • Sustancias tóxicas, incluidos metales pesados como plomo y mercurio

  • Insuficiencia renal

  • Ciertos cánceres, como el de pulmón

  • En raras ocasiones, consumo de cantidades excesivas de vitamina B6 (piridoxina)

La forma más frecuente de polineuropatía crónica suele deberse a un mal control de los niveles de azúcar en sangre en personas con diabetes, aunque también puede deberse al consumo excesivo de alcohol.

El término neuropatía diabética hace referencia a las diferentes formas de polineuropatía causada por la diabetes. (La diabetes también causa mononeuropatía y mononeuropatía múltiple, que dan lugar a debilidad, habitualmente en los músculos de los ojos o de los muslos.)

Algunas personas sufren una forma hereditaria de polineuropatía (ver Neuropatías hereditarias).

Dependiendo de la causa, las polineuropatías afectan los nervios motores (que controlan el movimiento muscular), los nervios sensitivos (que transmiten la información sensitiva), los nervios craneales (que conectan la cabeza, la cara, los ojos, la nariz, los músculos y los oídos con el cerebro) o una combinación de ellos.

Síntomas

La polineuropatía aguda (como la que se produce en el síndrome de Guillain-Barré) comienza de manera repentina en ambas piernas y progresa rápidamente hacia arriba hasta los brazos. Los síntomas incluyen debilidad y sensación de hormigueo o pérdida de sensibilidad. Los músculos que controlan la respiración resultan afectados, dando lugar a insuficiencia respiratoria.

En la forma más frecuente de polineuropatía crónica solo se afecta la sensibilidad. Inicialmente suelen verse afectados los pies, pero en algunos casos las manos. Los síntomas principales son sensación de hormigueo, entumecimiento, dolor urente y pérdida del sentido de la vibración y de la posición (saber dónde se encuentran los brazos y las piernas). Debido a que se pierde el sentido de la posición, se produce inestabilidad al caminar e incluso al estar de pie. En consecuencia, no se pueden usar los músculos, y con el tiempo pueden debilitarse y desgastarse. Entonces, los músculos pueden llegar a ser rígidos y acortarse de manera permanente (contracturas).

La neuropatía diabética con frecuencia produce sensaciones dolorosas de hormigueo o de ardor en las manos y en los pies, un trastorno denominado polineuropatía distal. El dolor suele empeorar por la noche y puede agudizarse por el tacto o por un cambio de temperatura. Se pierde la sensibilidad a la temperatura y al dolor, de modo que se sufren quemaduras frecuentemente y puede haber úlceras abiertas causadas por compresión prolongada u otros traumatismos. Al no contar con el dolor como alarma de tensión articular excesiva, las articulaciones tienden a lesionarse. Este tipo de lesión se denomina artropatía neurógena (articulación de Charcot, ver (Artropatía neurógena)).

La polineuropatía afecta a menudo los nervios del sistema nervioso autónomo, que controla las funciones involuntarias del organismo (como la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la digestión, la salivación y la micción). Los síntomas característicos son estreñimiento, disfunción sexual y presión arterial fluctuante, en especial un descenso súbito de la presión sanguínea al ponerse de pie (hipotensión ortostática). La piel se vuelve pálida y seca, y se reduce la sudoración. Con mucha menos frecuencia, se pierde el control de las deposiciones o la micción, lo que lleva a la incontinencia fecal o urinaria.

Las personas con una forma hereditaria del trastorno tienen dedos en martillo, los arcos de los pies muy pronunciados y la columna vertebral arqueada (escoliosis). Las alteraciones de la sensibilidad y la debilidad muscular son leves. Las personas afectadas con síntomas leves a veces no advierten estos síntomas o consideran que carecen de importancia. Otras personas están gravemente afectadas.

El grado de recuperación depende de la causa de la polineuropatía.

Diagnóstico

  • Evaluación por un médico

  • Electromiografía y estudios de conducción nerviosa

  • Se realizan análisis de sangre y de orina para determinar la causa

Los médicos suelen reconocer fácilmente la polineuropatía por los síntomas. Una exploración física y pruebas como la electromiografía y los estudios de conducción nerviosa (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Electromiografía y estudios de conducción nerviosa) proporcionan información adicional acerca de la ausencia o la disminución de la sensibilidad en los pies.

Después de diagnosticar la polineuropatía hay que identificar su causa, que puede tener tratamiento. Los médicos preguntan si existen otros síntomas y con qué rapidez se desarrollaron. Esta información sugiere algunas de las posibles causas. Los análisis de sangre y orina detectan a veces el trastorno que esté causando la polineuropatía, como diabetes, insuficiencia renal o hipoactividad de la glándula tiroidea.

Con poca frecuencia es necesaria una biopsia del nervio.

A veces la polineuropatía que afecta las manos y los pies es la primera señal de que las personas tienen diabetes. En ocasiones, cuando numerosas pruebas no detectan una causa evidente, la causa es una neuropatía hereditaria que afecta a otros miembros de la familia de forma tan leve que nunca se sospechó la enfermedad.

Si la debilidad es generalizada y empeora rápidamente, los médicos hacen otras pruebas:

  • Se realiza una punción lumbar (ver figura Cómo se realiza una punción lumbar) para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo, que rodea el encéfalo y la médula espinal. Si el nivel de proteínas en el líquido cefalorraquídeo es alta y pocos o ningún glóbulos blancos están presentes, la causa puede ser el síndrome de Guillain-Barré.

  • Se realiza una espirometría para determinar si los músculos que controlan la respiración están afectados. La espirometría se utiliza para determinar la cantidad de aire que pueden contener los pulmones, la cantidad que pueden espirar y la rapidez con que pueden hacerlo.

Tratamiento

  • Tratamiento de la causa

  • Alivio del dolor

  • En algunas ocasiones, fisioterapia y terapia ocupacional.

El tratamiento específico depende de las causas:

  • Diabetes: El control cuidadoso de los niveles de azúcar en sangre enlentece la progresión del trastorno y en ocasiones alivia los síntomas. A veces se realiza un trasplante de células productoras de insulina (células de los islotes de Langerhans o de los islotes pancreáticos, ver Trasplante pancreático), localizadas en el páncreas, con el que puede curarse el trastorno.

  • Mieloma múltiple o insuficiencia hepática o renal: El tratamiento de estos trastornos da lugar a una recuperación lenta.

  • Cáncer: Es necesaria la extirpación quirúrgica del cáncer para aliviar la presión sobre el nervio.

  • Hipotiroidismo: se administra hormona tiroidea.

  • Trastornos autoinmunitarios: entre los tratamientos se incluyen el recambio plasmático (filtrado de las sustancias tóxicas de la sangre, incluyendo anticuerpos anormales), administración intravenosa de concentrado de inmunoglobulinas, corticoesteroides y fármacos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores).

  • Drogas y toxinas: el cese en el consumo de sustancias o evitar la exposición a la toxina puede a veces revertir la polineuropatía. Se dispone de antídotos para ciertas sustancias y toxinas y pueden revertir algunos de los efectos tóxicos.

  • Cantidades excesivas de vitamina B6: la polineuropatía desaparece si se interrumpe la administración de la vitamina.

Si la causa no se corrige, el tratamiento se centra en aliviar el dolor y los problemas relacionados con la debilidad muscular. La fisioterapia a veces reduce la rigidez muscular y evita las contracturas. Los fisioterapeutas y los terapeutas ocupacionales recomiendan la utilización de dispositivos de asistencia. Algunos fármacos que no se suelen considerar analgésicos disminuyen el dolor debido al daño en el nervio. Entre ellos se incluyen el antidepresivo amitriptilina, el anticonvulsivo gabapentina y la mexiletina (utilizada para tratar las arritmias cardíacas). La lidocaína, un anestésico aplicado en forma de loción, ungüento o parche cutáneo, también es beneficiosa.