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Opciones de tratamiento al final de la vida

Por Elizabeth L. Cobbs, MD, George Washington University;Washington DC Veterans Administration Medical Center ; Karen Blackstone, MD, George Washington University;Washington DC Veterans Administration Medical Center ; Joanne Lynn, MD, MA, MS

Cantidad frente a calidad

A menudo, las posibilidades disponibles suponen la decisión sobre si aceptar la probabilidad de morir antes pero tener mayor bienestar o intentar vivir un poco más gracias a un tratamiento agresivo que puede incrementar el malestar y la dependencia. Por ejemplo, un enfermo terminal por una enfermedad pulmonar grave puede vivir más tiempo si se le conecta a un ventilador mecánico (una máquina que ayuda a respirar). No obstante, la mayoría de las personas encuentran muy desagradable el uso del ventilador y a menudo requieren sedación profunda.

Algunos enfermos terminales y sus familiares sienten la necesidad de intentar algún tratamiento que pueda prolongar la supervivencia, incluso cuando la esperanza de ganar algo más que un tiempo muy breve es infundada. Un tratamiento de este tipo suele sacrificar los últimos días de vida del afectado a los efectos adversos sin aumentar el tiempo de calidad, y además de ocasionar incomodidad, implica costes sustanciales y sobrecarga a los familiares. En muchos casos, a medida que la persona se acerca al final, el interés principal de la atención se orienta por completo a proporcionarle medidas de bienestar para procurar que no sufra y no se vea privada de la oportunidad de concluir dignamente su vida. La filosofía personal, los valores y las creencias religiosas del afectado cobran mayor importancia cuando estas decisiones se toman por parte de la propia persona agonizante y para ella.

Las sondas de alimentación

Los alimentos y el agua administrados mediante sondas (nutrición e hidratación artificiales) no suelen contribuir a que la persona agonizante se sienta mejor (ver Inapetencia), ni a alargarle la vida significativamente. Las sondas de alimentación pueden causar molestias e incluso precipitar la muerte. Los efectos adversos de las sondas de alimentación son la neumonía, la hinchazón causada por una acumulación de líquido (edema) y el dolor. Si no se desea este tipo de asistencia, puede prohibirse en las voluntades anticipadas o decidirlo así en el momento en que se proponga la alimentación por sonda, que de otro modo podría prescribirse.

Las personas debilitadas o gravemente consumidas pueden vivir durante varias semanas sin alimento ni hidratación mínima. Los familiares deben comprender que el cese de la administración de líquidos no causa la muerte de forma inmediata y que normalmente no se precipita la muerte cuando la persona no desea o no puede tomar líquidos de forma oral.

Reanimación

Para intentar revivir a una persona con una parada cardiorrespiratoria (reanimación) se utilizan medidas como la compresión torácica, la recuperación respiratoria, el uso de fármacos y la desfibrilación (electrochoque). La reanimación es el único tratamiento que se proporciona de oficio en un centro hospitalario a menos que se haya notificado lo contrario con antelación (la llamada disposición u orden de no reanimación, indicada por las siglas NIR, ver Órdenes de no intentar la reanimación (NIR)). Se pueden impedir los trabajos de reanimación mediante las voluntades anticipadas, ya sean expresadas a través de un documento oficial (ver Voluntades anticipadas) o bien a través de un acuerdo entre la persona en cuestión (o la persona designada por este para tomar las decisiones asistenciales si la propia persona está incapacitada para tomarlas) y su médico. Una vez tomada la decisión, el médico anota la instrucción correspondiente en el historial médico de la persona.

Teniendo en cuenta que la reanimación, en el mejor de los casos, devuelve al afectado al estado anterior al paro cardíaco, no es una medida beneficiosa para personas que están en los últimos momentos de su agonía, ya que el paro cardíaco es simplemente el último trance. Es muy poco probable que estas personas respondan a la reanimación. En los escasísimos casos en que hay respuesta, sobreviven solo durante unos breves instantes y, a menudo, sin llegar a recuperar plenamente la consciencia.

La decisión de renunciar a la reanimación cobra sentido en la mayoría de los casos en que el pronóstico es de muerte inminente, y esta decisión no debería atormentar o abrumar a la familia.

Localización

Normalmente, tanto la persona agonizante como sus familiares prefieren que los últimos días transcurran en casa, en un entorno familiar y afectuoso, y no en un hospital. Si la persona está en su casa, suele ser necesario advertir a sus cuidadores que no deben pedir una ambulancia cuando los síntomas indican la proximidad de la muerte (ver Cuando llega la muerte). Si la persona está en el hospital, el personal sanitario ayudará a los familiares a organizar todo lo necesario para que pueda trasladarse a su casa y proseguir con los tratamientos que garantizan su confort, como los fármacos y una cama hospitalaria o con características adecuadas. Si se prefiere la hospitalización o si es inevitable, es muy importante tener registradas las decisiones del afectado en cuanto a intervenciones o atenciones no deseadas.

Tomar decisiones conocidas

Es mucho mejor para la persona en cuestión poder expresar sus últimas voluntades mucho antes de que una crisis le obligue a tomar decisiones urgentes. Las decisiones tomadas con antelación son muy importantes porque, si se espera demasiado, la enfermedad suele impedir al afectado manifestar su voluntad. A menudo los familiares se resisten a rechazar el tratamiento de prolongación de la vida sin contar con una manifestación previa de la voluntad de la persona enferma. Este proceso de toma de decisiones con anticipación se denomina voluntades anticipadas y puede dar lugar a las voluntades anticipadas exigibles legalmente (ver Voluntades anticipadas). Las voluntades anticipadas deberán hacerse por escrito, siempre que sea posible, y de acuerdo con los requerimientos legales. Los afectados también deben disponer de los documentos correspondientes a las Órdenes Médicas para el Tratamiento de Soporte Vital (POLST por sus siglas en inglés, ver Órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital (POLST en EE.UU.)). Estos documentos son similares a las voluntades anticipadas en que se reflejan las últimas voluntades del afectado respecto a la atención sanitaria. Son distintas de las voluntades anticipadas en cuanto a que son las órdenes médicas escritas por el propio médico.

Sin embargo, incluso sin documentos escritos, una conversación entre la persona afectada, la familia y los profesionales de la salud sobre las mejores medidas asistenciales ofrece orientación sustancial para decisiones que haya que tomar más adelante, cuando la persona en cuestión ya no pueda hacerlo, y siempre es preferible a no discutir los problemas en absoluto.

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