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Rehabilitación tras la amputación de una extremidad

Por Alex Moroz, MD, Associate Professor of Rehabilitation Medicine, Vice Chair of Education, and Residency Program Director, New York University School of Medicine

Antes de la intervención quirúrgica, un cirujano, un protésico y un fisioterapeuta han de estudiar el plan y los objetivos junto con la persona que ha de sufrir la amputación. El protésico es un experto que diseña, construye y ajusta una extremidad artificial (prótesis) y orienta o instruye sobre cómo usarla. Los ejercicios de rehabilitación deben empezar antes de la amputación.

La prótesis de una extremidad (brazo o pierna) consta de un encaje en una estructura rígida (interfase o elemento de contacto entre la prótesis y el hueso), de componentes mecánicos y de una funda. La interfase conecta la prótesis con el cuerpo. Los componentes incluyen dispositivos terminales (manos, pies y dedos artificiales) y articulaciones artificiales (ver Miembro protésico).

Amputación de un brazo (extremidad superior)

La mayoría de las amputaciones se producen a consecuencia de un accidente laboral. Son raros los casos en que hay que proceder a la amputación quirúrgica de un brazo para tratar una enfermedad (un cáncer, por ejemplo). El brazo puede amputarse por debajo del codo, por encima del codo o por el hombro. También pueden amputarse una mano o uno o varios dedos.

Tras la amputación de un brazo, la mayoría de las personas amputadas han de valerse de un brazo artificial (prótesis de extremidad superior). Los componentes pueden ser dedos, un garfio o mano, una muñeca artificial y, en caso de amputación por encima del codo, un codo artificial. El movimiento del garfio o mano es controlado por el movimiento de los músculos del hombro. Aunque un garfio puede ser muy funcional, la mayoría de los afectados prefieren que la prótesis tenga la apariencia de una mano. El control de una prótesis por encima del codo es más complejo que el de una prótesis por debajo de este. Las prótesis de desarrollo más innovador, que se controlan mediante microprocesadores y se cargan mioeléctricamente (usando energía producida por los músculos de la persona afectada), permiten controlar los movimientos con mayor precisión. Los componentes biónicos, que han empezado a salir recientemente al mercado, permiten conseguir un funcionamiento incluso mejor.

La rehabilitación consiste en ejercicios de preparación física general y ejercicios para estirar las articulaciones del hombro y del codo y fortalecer la musculatura del brazo. También pueden ser convenientes los ejercicios de resistencia. El programa de ejercicio específico prescrito depende de si la amputación afecta a uno o a ambos brazos, y de la parte de brazo que ha sido amputada. La persona con la amputación deberá aprender cómo desenvolverse en sus actividades cotidianas utilizando la prótesis y los dispositivos adaptados, o bien ayudándose de otras partes del cuerpo (como, por ejemplo, la boca y los pies).

¿Sabías que...?

  • Quienes han perdido una extremidad pueden utilizar prótesis con microprocesadores o partes biónicas que proporcionan un control más preciso de los movimientos.

Amputación de una pierna (extremidad inferior)

Este tipo de amputaciones suelen producirse a consecuencia de una lesión (por ejemplo, en un accidente de automóvil o en combate) o de una intervención quirúrgica para tratar una complicación de una enfermedad (como, por ejemplo, la disminución de la circulación debida a ateroesclerosis o diabetes). La pierna puede ser amputada por debajo de la rodilla, por encima de la rodilla o por la cadera. También puede ser amputado un pie o uno o varios dedos.

Tras la amputación de una pierna la mayoría de los afectados han de valerse de una pierna artificial (una prótesis de la extremidad inferior). Los componentes de la prótesis pueden ser dedos, pies y, en caso de amputación por encima de la rodilla, una rodilla artificial. Las nuevas prótesis controladas mediante microprocesadores y cargadas mioeléctricamente o las prótesis con componentes biónicos permiten a las personas intervenidas conseguir movimientos más precisos.

El proceso de rehabilitación consiste en ejercicios de preparación física general y ejercicios para estirar las articulaciones de la cadera y la rodilla y fortalecer los músculos de brazos y piernas. En cuanto sea posible, se estimulará a la persona afectada para que empiecen los ejercicios con barras paralelas para ponerse de pie y balancearse. También pueden ser necesarios ejercicios de resistencia. El programa de ejercicios específicos prescritos dependerá de factores como la amputación de una o de ambas piernas y de la extensión de la amputación.

Los músculos próximos a la extremidad amputada o a la articulación de la cadera o de la rodilla tienen tendencia a acortarse. Este acortamiento (denominado contractura) suele ser resultado de la permanencia prolongada en una silla o en una silla de ruedas o bien en cama con una mala alineación corporal. Las contracturas limitan el grado de movilidad. Si la contractura es grave, puede ocurrir que la prótesis no se adapte correctamente o bien que el afectado no sea capaz de utilizarla. Los terapeutas o el personal de enfermería enseñan a los afectados la manera de evitar las contracturas.

Los terapeutas enseñan también el modo de acondicionar el muñón, lo cual estimula el proceso natural de reducción de este. La reducción del muñón debe producirse antes de colocar la prótesis. El uso de un reductor elástico o un vendaje aplicado las 24 horas del día ayuda a reducir el muñón y evita la acumulación de líquidos en los tejidos. A menudo se proporciona a quienes han sufrido una amputación una prótesis temporal para que puedan empezar a caminar lo antes posible y acelerar de este modo la reducción del muñón. Con una prótesis temporal, pueden iniciarse ejercicios de deambulación en las barras paralelas y empezar a caminar con muletas o con un bastón hasta que se reciba la prótesis permanente. A veces se proporciona a la persona afectada una prótesis con componentes permanentes pero con un encaje temporal. El hecho de que algunas piezas se mantengan permite al afectado adaptarse más rápidamente a las nuevas.

Si la prótesis permanente se elabora antes de la completa reducción del muñón, habrá que ajustarla posteriormente para que resulte cómoda y permita a la persona afectada caminar bien. La prótesis definitiva suele prepararse algunas semanas después de la amputación para dar tiempo a que se complete la reducción del muñón.

Al empezar a usar una prótesis, la persona afectada debe ser instruida en algunas cuestiones básicas para su uso:

  • Cómo ponérsela

  • Cómo quitársela

  • Cómo caminar con ella

  • Qué cuidados hay que proporcionar a la prótesis y a la piel del muñón

El entrenamiento ha de ser continuo y debe estar a cargo, preferentemente, de un equipo de especialistas. El fisioterapeuta desarrolla un programa de ejercicios para mejorar la fuerza, el equilibrio, la flexibilidad y la respuesta cardiovascular. El terapeuta enseña al afectado todo lo necesario para caminar con una prótesis. Se empieza caminando con ayuda directa, luego se camina con un caminador y después con un bastón. Al cabo de algunas semanas, muchas personas ya consiguen caminar sin bastón. El terapeuta les enseña a subir y bajar escaleras, subir y bajar pendientes y caminar por superficies irregulares. A las personas jóvenes se les enseña a correr y a participar en actividades deportivas. El progreso es más lento y más limitado en quienes han sufrido una amputación por encima de la rodilla, en las personas de edad avanzada y en quienes no están suficientemente motivados.

La prótesis necesaria para una amputación por encima de la rodilla pesa mucho más que la prótesis para una amputación por debajo de esta; para controlar un sustituto artificial de articulación de rodilla hace falta destreza. Caminar requiere de un 10 a un 40% más de energía tras una amputación por debajo de la rodilla y de un 60 a un 100% más de energía después de una amputación por encima de la rodilla.

Cuidado del muñón

Es necesario aprender a cuidar el muñón.

Debido a que una prótesis de pierna sólo está diseñada para caminar, es necesario retirarla antes de ir a dormir. A la hora de dormir, el muñón se debe inspeccionar a fondo (con un espejo, si lo inspecciona la misma persona afectada), se lava con jabón suave y agua tibia, se seca por completo y, a continuación, se espolvorea con polvos de talco.

Si se presentan algunos problemas, es necesario su tratamiento:

  • Piel seca: Aplicar lanolina o vaselina al muñón

  • Sudoración excesiva: Aplicar un antitranspirante sin perfume

  • Inflamación cutánea: Retirar el irritante de inmediato, aplicar polvos de talco o una crema o ungüento con corticoides de baja potencia

  • Heridas cutáneas: No usar la prótesis hasta que la herida haya cicatrizado y consulte con un médico

Entre la prótesis y la piel se utiliza un calcetín y/o un revestimiento. El calcetín y el revestimiento se deben lavar a diario, y se puede utilizar un jabón suave para limpiar el interior de la cazoleta.

Las prótesis generalmente no son resistentes al agua. Si cualquier parte de la prótesis se moja, debe secarse de inmediato y por completo. No obstante, no debe utilizarse calor para intentar secarla. Si el afectado prefiere nadar o ducharse con la prótesis puede optar por una prótesis sumergible.

Dolor

Después de la amputación de un brazo o de una pierna, la persona afectada suele sentir dolor en la extremidad amputada (dolor fantasma, ver Dolor en el miembro residual). El dolor es real, pero la localización es errónea. La probabilidad de sentir dolor fantasma es mayor cuando el dolor con anterioridad a la intervención fue muy agudo o muy persistente. El dolor fantasma suele ser más intenso en los primeros momentos después de la amputación y va remitiendo con el tiempo. En muchos casos, el dolor fantasma es más frecuente cuando no se lleva puesta la prótesis (por ejemplo, durante la noche). El riesgo de sufrir dolor fantasma es menor cuando se utiliza anestesia intradural raquídea y anestesia general en la intervención quirúrgica.

En algunos casos se experimenta la sensación del miembro fantasma, que no es dolorosa, pero la persona siente como si la extremidad amputada estuviera aún ahí. Puede ocurrir que, al sentir esta sensación, la persona con una pierna amputada se ponga en pie (y, por tanto, se caiga). Esta experiencia suele ocurrir durante la noche, al despertarse con ganas de ir al baño. La sensación del miembro fantasma es mucho más frecuente que el dolor fantasma.

El propio muñón también puede doler. Los masajes aplicados al muñón suelen aliviar el dolor. El dolor puede ser debido a una infección o a la erosión de la piel (pequeñas heridas cutáneas). En estos casos es necesario consultar al médico.

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