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Septicemia, septicemia grave y choque séptico

Por Paul M. Maggio, MD, MBA, Assistant Professor of Surgery and Co-Director of Critical Care Medicine, Stanford University Hospital ; Carla Carvalho, MD, MPH, Surgical Critical Care Fellow, Stanford University Hospital

La septicemia es una respuesta generalizada del organismo (sistémica) grave ante una bacteriemia u otra infección. La septicemia grave es una septicemia más una insuficiencia de un sistema esencial del organismo o una irrigación inadecuada a partes del cuerpo debida a una infección. El choque séptico (shock séptico) es un estado de tensión arterial baja potencialmente mortal (choque o shock) debido a la septicemia.

  • La septicemia suele ser consecuencia de determinadas infecciones, por lo general adquiridas en el hospital.

  • Sufrir determinados trastornos, como un sistema inmunitario debilitado, ciertas enfermedades crónicas, llevar prótesis articulares o cardíacas y presentar determinadas anomalías en las válvulas del corazón son factores que aumentan el riesgo de septicemia.

  • En un primer momento, se presenta un aumento (en algunos casos disminución) de la temperatura corporal, acompañado a veces de escalofríos con estremecimientos y debilidad.

  • A medida que la septicemia empeora, el corazón late con más intensidad, la respiración se vuelve más rápida, se entra en un estado de confusión mental y la presión sanguínea disminuye.

  • Los médicos sospechan el diagnóstico en función de los síntomas y lo confirman mediante la detección de bacterias en una muestra de sangre, orina u otro material biológico.

  • Se proporcionan antibióticos de inmediato, y a las personas con choque séptico se les administran oxígeno y líquidos por vía intravenosa y, a veces, fármacos para aumentar la presión arterial.

Por lo general, la respuesta del organismo ante la infección se limita a la zona infectada. Pero en la septicemia, la respuesta a la infección se generaliza a todo el organismo, una evolución conocida como respuesta sistémica.

Dicha respuesta se caracteriza por una temperatura corporal anormalmente alta (fiebre) o baja (hipotermia), además de uno o más de los siguientes síntomas:

La septicemia grave es una septicemia que causa un mal funcionamiento de los órganos y un flujo de sangre inadecuado a ciertas partes del cuerpo.

El choque séptico se diagnostica si la presión arterial sigue baja a pesar del tratamiento intensivo mediante fluidos por vía intravenosa.

Causas

La septicemia tiene lugar cuando las toxinas producidas por ciertas bacterias provocan que las células del organismo liberen sustancias que desencadenan la inflamación (citocinas o citoquinas). Aunque las citocinas ayudan al sistema inmunitario a combatir la infección, pueden también tener efectos perjudiciales:

  • Provocan la dilatación de los vasos sanguíneos y, por consiguiente, la disminución de la presión arterial.

  • Favorecen la formación de coágulos de sangre en los pequeños vasos localizados en el interior de los órganos.

En la mayoría de los casos, la septicemia se produce a causa de una infección con determinados tipos de bacterias, que por lo general se adquieren en un hospital. En raras ocasiones, los hongos, como Candida provocan septicemia. Las infecciones que producen septicemia suelen empezar en los pulmones, el abdomen o el sistema urinario. En la mayoría de las personas, estas infecciones no provocan septicemia. Sin embargo, algunas veces, las bacterias se propagan al torrente circulatorio (bacteriemia) y posteriormente puede desarrollarse septicemia. Si la infección inicial se debe a un absceso, aumenta el riesgo de bacteriemia y de septicemia. De vez en cuando, como en el síndrome de shock tóxico, la septicemia es provocada por las toxinas liberadas por las bacterias que no se han propagado al torrente sanguíneo.

Complicaciones

La disminución de la presión arterial y los pequeños coágulos dan lugar a una serie de complicaciones nocivas:

  • Disminuye el flujo sanguíneo que llega a los órganos vitales (como riñones, pulmones, corazón y cerebro).

  • El corazón intenta compensar esta disminución trabajando más intensamente, aumentando la frecuencia cardíaca y la cantidad de sangre que bombea. Con el tiempo, las toxinas bacterianas y el aumento del bombeo sanguíneo debilitan el corazón. Como consecuencia de esto, el corazón cada vez bombea menos y los órganos vitales reciben menos sangre.

  • Cuando los tejidos no reciben sangre suficiente, liberan un exceso de ácido láctico (un producto de desecho) a la circulación, provocando la acidificación de la sangre.

Todo estos efectos inician un círculo vicioso que empeora la disfunción orgánica:

  • Los riñones no excretan orina, o muy poca, y los residuos metabólicos (como el nitrógeno ureico) se acumulan en la sangre.

  • Las paredes de los vasos sanguíneos se debilitan y permiten la filtración de líquidos desde el torrente sanguíneo hasta los tejidos, lo que causa hinchazón.

  • La función pulmonar empeora porque se filtra líquido de los vasos sanguíneos del pulmón y se acumula en este órgano, dificultando la respiración.

Continúan formándose coágulos de sangre, consumiendo las proteínas de la sangre que sirven para formarlos (factores de coagulación), Posteriormente, podría sufrirse una hemorragia excesiva (Ver también Coagulación intravascular diseminada (CID)).

Factores de riesgo

El riesgo de septicemia aumenta en personas con afecciones que reduzcan su capacidad de enfrentarse a infecciones graves. Entre estas situaciones o trastornos se incluye:

  • Ser un recién nacido (ver Septicemia en el recién nacido)

  • Ser una persona de edad avanzada

  • Estar embarazada

  • Padecer determinadas enfermedades crónicas, como diabetes o cirrosis

  • Tener el sistema inmunitario debilitado por el uso de fármacos que reducen la inmunidad (como los antineoplásicos o los corticoesteroides) o como consecuencia de determinadas enfermedades (como el cáncer, el sida y las enfermedades inmunitarias)

El riesgo también es mayor en las personas más propensas a la entradas de bacterias en el torrente sanguíneo. Entre estas personas se incluyen a quienes lleven instalado algún dispositivo médico en su organismo (como un catéter en una vena o una sonda en el sistema urinario, tubos de drenaje o cánulas de respiración). Al insertar estos dispositivos médicos, pueden introducirse bacterias en el organismo. Las bacterias también se acumulan a veces en la superficie de dichos dispositivos, lo que aumenta la probabilidad de infección y septicemia. Cuanto más tiempo permanece instalado el dispositivo, mayor es el riesgo.

Hay también otras circunstancias que aumentan el riesgo de septicemia:

  • La inyección de drogas: en la mayoría de los casos, ni las drogas ni las jeringuillas utilizadas son estériles. Cada inyección puede causar bacteriemia en diferentes grados. Las personas que las utilizan tienen mayor riesgo de adquirir otros trastornos que debiliten el sistema inmunitario (como el sida).

  • Tener instalada una prótesis articular o una válvula cardíaca artificial, así como ciertas anomalías en las válvulas cardíacas: las bacterias tienden a alojarse y acumularse en estas estructuras, y pueden ser liberadas al torrente sanguíneo de forma constante o periódica.

  • Sufrir una infección persistente a pesar del tratamiento con antibióticos: algunas bacterias que causan infecciones y septicemia son resistentes a los antibióticos, que no son capaces de erradicar las bacterias resistentes. Así, si una infección persiste en personas que tomen antibióticos, es más probable que sea debida a bacterias resistentes a estos y que puedan causar septicemia.

Síntomas

La mayoría de las personas tienen fiebre, pero otras presentan una disminución de la temperatura corporal. A veces tienen escalofríos con estremecimientos o se sienten débiles. Según cuál sea la localización de la infección inicial, pueden aparecer también otros síntomas. Aumenta la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca o ambas a la vez.

A medida que la septicemia empeora, disminuye el nivel de consciencia y el estado de alerta de las personas afectadas. La piel se vuelve caliente y enrojecida. El pulso es rápido y fuerte, y la frecuencia respiratoria también aumenta. Disminuyen la cantidad y la frecuencia de la excreción de orina y la presión sanguínea desciende. Después, la temperatura corporal cae por debajo de lo normal, y se hace muy difícil respirar. La piel se vuelve fría, pálida y moteada o azulada a causa de la disminución del flujo sanguíneo, que causa la muerte de los tejidos, incluidos los de órganos vitales (como el intestino) y provoca gangrenea.

Cuando se produce un choque séptico, la presión arterial es baja pese al tratamiento. Algunas personas mueren.

Diagnóstico

  • Cultivo de una muestra de sangre

  • Pruebas para determinar la fuente de infección (estas pruebas suelen consistir en radiografías de tórax y otras pruebas de diagnóstico por la imagen, así como cultivos de muestras de líquido o tejido)

Por lo general, el médico sospecha septicemia cuando una persona con infección experimenta una repentina subida o una caída de la temperatura corporal, aceleración de la frecuencia cardíaca o respiratoria o hipotensión arterial.

Para confirmar el diagnóstico, los médicos comprueban la presencia de bacterias en la circulación (bacteriemia), indicios de otra infección que pudiera estar provocando septicemia, y anomalías en el número de glóbulos blancos (leucocitos) en una muestra de sangre.

Se obtienen muestras sanguíneas para intentar realizar un cultivo bacteriano en el laboratorio (un proceso que dura de 1 a 3 días). No obstante, si se han tomado antibióticos para la infección inicial, puede ocurrir que las bacterias, pese a estar presentes, no proliferen en el cultivo. Si es el caso, se retiran del organismo los catéteres, se cortan sus extremos y se envían al laboratorio para realizar un cultivo de bacterias. Hallar bacterias en un catéter que estuvo en contacto con la sangre indica que esas bacterias están presentes en la circulación.

Para comprobar si existen otros focos de infección causantes de septicemia, los médicos toman muestras de fluidos o tejidos como la orina, líquido cefalorraquídeo, material de las heridas o esputo de los pulmones. Estas muestras se cultivan para ver si crecen bacterias.

También pueden realizarse radiografías y otras pruebas de diagnóstico por la imagen, como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN).

Se realizan pruebas adicionales en busca de signos de disfunción orgánica y otras complicaciones de la septicemia. Dichas pruebas pueden incluir:

  • Análisis de sangre para medir los niveles de ácido láctico y otros residuos metabólicos, que pueden ser elevados, y el número de plaquetas (las células que contribuyen a la coagulación de la sangre), que pueden ser bajos

  • Análisis de sangre o mediante un sensor colocado en el dedo (pulsioximetría) para medir los niveles de oxígeno sanguíneo y evaluar así el funcionamiento de los pulmones y los vasos sanguíneos

  • Se realiza una electrocardiografía para detectar alteraciones del ritmo cardíaco y determinar si el aporte de sangre al corazón es adecuado

  • Otras pruebas para determinar si el choque séptico es consecuencia de septicemia o de otro problema

Pronóstico

Sin tratamiento, la mayoría de las personas que sufren un choque séptico fallecen. Incluso con tratamiento, el riesgo de muerte es muy alto. En promedio, aproximadamente entre el 30 y el 40% de las personas con choque séptico fallecen. Sin embargo, el riesgo de muerte es muy variable dependiendo de muchos factores, entre ellos la rapidez con la que se inicia el tratamiento, el tipo de bacterias involucradas (particularmente si las bacterias son resistentes a los antibióticos) y el estado de salud subyacente de la persona afectada.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Líquidos intravenosos

  • Oxígeno

  • Eliminación de la fuente de infección

Los médicos tratan de inmediato la septicemia, la septicemia grave y el choque séptico con antibióticos. No esperan a que los resultados de las pruebas confirmen el diagnóstico, ya que retrasar el inicio del tratamiento con antibióticos disminuye en gran medida las posibilidades de supervivencia. El tratamiento se lleva a cabo en un hospital.

Las personas con síntomas de septicemia grave o de choque séptico son ingresadas de inmediato en una unidad de cuidados intensivos para su tratamiento.

Antibióticos

Inicialmente, el médico elige el antibiótico en función de las bacterias que con mayor probabilidad estén presentes, lo que depende a su vez de la zona en la que se haya iniciado la infección. A menudo se administran dos o tres antibióticos combinados para aumentar las posibilidades de eliminar las bacterias, en particular cuando se desconoce la fuente de las mismas. Posteriormente, cuando los médicos ya cuentan con los resultados del cultivo, emplean el antibiótico que resulte más eficaz contra la bacteria específica causante de la infección.

Líquidos intravenosos

A las personas con choque séptico también se les administran grandes cantidades de líquidos por vía intravenosa para aumentar el volumen de fluido en el torrente sanguíneo y así elevar la presión arterial. La administración de una cantidad insuficiente de líquido no es eficaz, pero la administración de una cantidad excesiva puede provocar una congestión pulmonar grave.

Oxígeno

Se administra además oxígeno a través de una mascarilla, de una cánula nasal, o bien a través de una cánula endotraqueal si esta se hubiera introducido previamente. En caso necesario, se utiliza un respirador artificial (una máquina que ayuda a introducir y extraer el aire de los pulmones) para facilitar la respiración.

Eliminación de la fuente de infección

Si hay abscesos, se vacían. Los catéteres, los tubos u otros dispositivos médicos que puedan haber ocasionado la infección deben retirarse o cambiarse. Puede llevarse a cabo una limpieza quirúrgica para eliminar el tejido infectado o muerto.

Otros tratamientos

Si la administración de fluido por vía intravenosa no aumenta la presión sanguínea, en algunas ocasiones los médicos administran fármacos, como la vasopresina o la norepinefrina (que causa la constricción de los vasos sanguíneos) para aumentar la presión sanguínea y aumentar el flujo de sangre al cerebro, el corazón y otros órganos. Sin embargo, como estos fármacos pueden estrechar el diámetro de los vasos sanguíneos del interior de los órganos, a veces estos medicamentos provocan la disminución del flujo sanguíneo a través de dichos órganos.

A veces las personas con choque séptico desarrollan una concentración elevada de azúcar (glucosa) en sangre. Dado que la presencia de concentraciones elevadas de azúcar en sangre afecta a la respuesta del sistema inmunitario ante una infección, los médicos administran insulina por vía intravenosa a la persona afectada para reducir dicha concentración.

A las personas cuya presión arterial sigue siendo baja a pesar de habérseles administrado líquidos suficientes, fármacos para aumentar la presión arterial y tratamiento para la fuente de la infección, se les pueden administrar corticoesteroides (como la hidrocortisona).