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Malaria

Por Richard D. Pearson, MD, University of Virginia School of Medicine

La malaria (paludismo) es la infección de los glóbulos rojos (eritrocitos) por parte de una de las cinco especies del protozoo Plasmodium,. La malaria causa fiebre, escalofríos, sudoración, agrandamiento del bazo y anemia (debida a la degradación de los glóbulos rojos infectados).

  • Por lo general, la malaria se transmite por la picadura de un mosquito hembra infectado.

  • Los afectados presentan escalofríos con estremecimientos, seguidos de fiebre, y pueden tener cefalea, dolor corporal, náuseas y cansancio.

  • Uno de los tipos de malaria causa síntomas graves, como delirio, confusión, convulsiones, coma, problemas respiratorios graves, fallo renal y en ocasiones la muerte.

  • Los médicos diagnostican la infección mediante la identificación de los protozoos en una muestra de sangre.

  • Algunas de las medidas útiles para combatir la enfermedad son eliminar las zonas de reproducción de los mosquitos, matar las larvas depositadas en el agua estancada, evitar las picaduras de mosquitos y tomar fármacos profilácticos antes de viajar a zonas afectadas.

  • Se utilizan diversos fármacos contra la malaria para tratar y prevenir la infección (la elección del fármaco depende de la especie que causa la infección, la probabilidad de resistencia al fármaco en la zona donde se ha contraído la infección y los efectos secundarios y el coste económico del fármaco).

La malaria es una infección por protozoos que se propaga por la picadura de un mosquito hembra infectado. Muy rara vez, la enfermedad se transmite de una mujer embarazada que sufre la infección al feto; mediante la transfusión de sangre contaminada, mediante el trasplante de un órgano contaminado o al reutilizar una aguja que haya sido utilizada previamente por una persona con malaria.

Aunque los fármacos e insecticidas han hecho posible que la malaria sea muy infrecuente en la mayoría de los países desarrollados, la enfermedad sigue siendo frecuente y mortal en otras áreas. Existen entre 300 y 500 millones de personas infectadas con malaria en todo el mundo y cada año se producen alrededor de 655 000 muertes. La mayoría de estas muertes se dan en niños menores de 5 años, en el continente africano. En Estados Unidos y otros países desarrollados la malaria aparece en imigrantes, personas procedentes de los trópicos o viajeros estadounidenses que vuelven de esas regiones.

El ciclo de la infección malárica comienza cuando un mosquito hembra pica a un individuo con malaria e ingiere sangre que contiene células reproductivas del parásito. Una vez dentro del mosquito, el parásito se reproduce, se multiplica y migra a las glándulas salivales. Cuando el mosquito pica a otra persona, le inyecta parásitos junto con saliva. Una vez dentro de la nueva persona infectada, los parásitos se depositan en el hígado, donde se multiplican; maduran durante un periodo de entre 1 y 3 semanas, y posteriormente abandonan el hígado e invaden los glóbulos rojos (eritrocitos). Los parásitos se multiplican de nuevo dentro de los glóbulos rojos, lo que finalmente provoca la ruptura de las células infectadas, liberando parásitos que pueden invadir otros góbulos rojos y continuar el proceso de proliferación.

¿Sabías que...?

  • Entre 300 y 500 millones de personas tienen malaria en todo el mundo, y cada año mueren por esta causa 655 000 personas.

  • En algunas ocasiones, los síntomas de la malaria no aparecen hasta años después de la infección inicial.

Tipos de malaria

Existen cinco especies de parásitos de la malaria que infectan a las personas:

  • Plasmodium falciparum

  • Plasmodium vivax

  • Plasmodium ovale

  • Plasmodium malariae

  • Plasmodium knowlesi

Tanto Plasmodium vivax como Plasmodium ovale permanecen en el hígado en estado latente y periódicamente liberan al torrente sanguíneo parásitos maduros, lo que provoca brotes sucesivos de síntomas. La forma latente no puede eliminarse mediante la mayoría de fármacos antimaláricos.

Plasmodium falciparum y Plasmodium malariae no permanecen en el hígado. Sin embargo, formas maduras de Plasmodium malariae pueden permanecer en el torrente sanguíneo durante meses o incluso años antes de provocar síntomas.

Síntomas y complicaciones de la malaria

Cuando se produce la infección, los síntomas de la malaria suelen aparecer entre algunas semanas y varios meses después, aunque es posible que no aparezcan hasta al cabo de varios años.

Los síntomas iniciales de todas las formas de malaria son similares. Al romperse los glóbulos rojos (eritrocitos) y liberar parásitos, los afectados sufren de forma súbita escalofríos con estremecimientos, seguidos de fiebre que puede rebasar los 40 °C. Suelen aparecer fatiga, malestar general, cefalea, dolor por todo el cuerpo y náuseas. Al descenso de la fiebre, por lo general al cabo de varias horas, le siguen sudoración profusa y fatiga extrema. La fiebre aparece de forma impredecible al principio, pero con el tiempo se convierte en periódica: aparece a intervalos de 48 horas con Plasmodium vivax y Plasmodium ovale, y de 72 horas con Plasmodium malariae. Las fiebres causadas por Plasmodium falciparum no suelen ser periódicas, pero algunas veces aparecen en intervalos de 48 horas.

A medida que la infección progresa, el bazo aumenta de tamaño y la anemia se agrava. Se puede desarrollar ictericia.

Malaria falciparum

Esta infección, causada por Plasmodium falciparum, es la forma más peligrosa de la enfermedad y puede resultar mortal. En la malaria por Plasmodium falciparum (fiebre terciana maligna), los glóbulos rojos infectados a menudo se pegan a las paredes de los vasos sanguíneos pequeños, los obstruyen y lesionan varios órganos, en especial el cerebro (malaria cerebral), los pulmones, los riñones y el sistema gastrointestinal.

En la malaria por Plasmodium falciparum puede producirse una acumulación de líquido en los pulmones y causar problemas respiratorios graves. El daño a los órganos internos puede provocar un descenso de la presión arterial. Otros síntomas de la malaria falciparum incluyen diarrea, ictericia e insuficiencia renal. El nivel de azúcar (glucosa) en la sangre puede descender en picado. Dicho nivel puede bajar tanto que llega a ser potencialmente mortal en individuos con un gran número de parásitos en la sangre, en particular si se tratan con quinina.

La malaria cerebral es una complicación particularmente peligrosa que produce fiebre alta, cefalea, sopor, delirio, confusión, convulsiones y coma. Por lo general, afecta a lactantes, niños, mujeres embarazadas y personas que nunca se hayan expuesto al paludismo y viajen a zonas de alto riesgo.

La fiebre hemoglobinúrica es una complicación poco frecuente de la malaria falciparum, debida a la ruptura de un gran número de glóbulos rojos (eritrocitos), que liberan pigmento de la sangre (hemoglobina) al torrente sanguíneo. La hemoglobina liberada es excretada en la orina, lo que oscurece su color. La lesión renal puede ser lo bastante grave para requerir diálisis. La fiebre hemoglobinúrica es más probable personas en tratamiento con quinina.

Diagnóstico de la malaria

  • Análisis de sangre y/o examen al microscopio de una muestra de sangre

El médico sospecha que una persona tiene malaria cuando presenta fiebre y otros síntomas característicos durante o después de un viaje a una zona en la que la enfermedad esté presente. La fiebre periódica se manifiesta en menos de la mitad de los viajeros estadounidenses con malaria, pero cuando aparece sugiere el diagnóstico de malaria.

La identificación del parásito mediante un análisis de sangre que aporte resultados de forma rápida, y/o mediante la observación de una muestra de sangre al microscopio confirma el diagnóstico de malaria. Cuando el diagnóstico se basa en el examen al microscopio, puede necesitarse más de una muestra para encontrar los parásitos. Los laboratorios intentan identificar las especies de Plasmodium encontradas en las muestras porque el tratamiento, complicaciones y pronóstico varían en función de las especies involucradas.

La infección por Plasmodium falciparum es una urgencia y requiere evaluación y tratamiento inmediatos por parte de un especialista.

Prevención de la malaria

Las medidas de control de los mosquitos, que incluyen la eliminación de las zonas de reproducción y el exterminio de las larvas en las aguas estancadas donde viven, son muy importantes.

Las personas que viven o viajan a las zonas donde la malaria es frecuente deben tomar precauciones para evitar la exposición al mosquito:

  • Usar insecticidas (permetrina o piretrina) en aerosol, tanto en sus hogares como en las zonas contiguas

  • Colocar pantallas en puertas y ventanas

  • Colocar mosquiteros impregnados de permetrina sobre las camas

  • Aplicar repelentes que contengan DEET (dietiltoluamida) en las zonas de la piel expuestas

  • Se deben usar pantalones largos y camisas de manga larga, en particular entre el anochecer y el alba, para protegerse de las picaduras del mosquito

  • Si es probable que la exposición sea prolongada, o que lo sea a gran cantidad de mosquitos, aplicar permetrina sobre la ropa antes de usarla

Medicamentos para prevenir la malaria

En los viajes a zonas donde la malaria sea frecuente, deben tomarse fármacos para prevenirla. El tratamiento con el fármaco profiláctico se inicia antes de empezar el viaje, se continúa durante toda la estancia y se prorroga hasta un tiempo después de que la persona haya abandonado la zona de alto riesgo; este tiempo de prórroga es variable para cada fármaco. Los fármacos profilácticos reducen el riesgo de contraer la malaria, pero no lo eliminan por completo. Para prevenir (y tratar) la malaria se usan diversos fármacos.

La resistencia a fármacos es un problema grave, especialmente con el peligroso Plasmodium falciparum. La prevalencia de cepas resistentes a fármacos varía en diferentes partes del mundo, por lo que la elección del fármaco profiláctico varía según la ubicación geográfica. Antes de viajar a determinados lugares es necesario recabar información en los centros para el control y la prevención de enfermedades (Centers for Disease Control and Prevention: Malaria and Travelers).

Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia para la prevención de la malaria son:

  • La doxiciclina (un antibiótico)

  • La combinación de atovacuona y proguanil

Ambos tratamientos son eficaces para la prevención de la malaria.

La doxiciclina se toma diariamente comenzando 2 o 3 días antes del inicio del viaje. Se debe seguir tomando el fármaco mientras se permanece en una zona donde se sabe que hay malaria y durante 4 semanas después de salir de la zona. Por lo general se tolera bien pero tiene efectos secundarios. No se administra ni a mujeres embarazadas o amamantando ni a niños menores de 8 años de edad. No impide las crisis recurrentes de síntomas causados por Plasmodium vivax o Plasmodium ovale.

La atovacuona-proguanil, administrada en un único comprimido, se toma diariamente comenzando 2 o 3 días antes del inicio del viaje. Las personas continúan tomando el fármaco mientras permanecen en una zona donde se sabe que hay malaria y durante 7 días después de abandonar la zona. Es el fármaco mejor tolerado, pero puede tener efectos secundarios. No se administra a mujeres que están embarazadas o amamantando a sus hijos. No impide las crisis recurrentes de síntomas causados por Plasmodium vivax o Plasmodium ovale.

La cloroquina, tomada una vez por semana, se utiliza para prevenir la malaria en las pocas zonas del mundo donde las especies de Plasmodium no han desarrollado resistencia a él. La cloroquina es el único fármaco preventivo seguro para las mujeres embarazadas. Por lo tanto, los médicos aconsejan a las mujeres embarazadas que no viajen a zonas donde las especies de Plasmodium son resistentes a este fármaco.

La mefloquina tomada una vez a la semana es eficaz para la profilaxis en muchas zonas, pero rara vez se utiliza, ya que puede tener efectos secundarios psiquiátricos graves. Resulta ineficaz, o menos eficaz, para la profilaxis del Plasmodium falciparum en algunas zonas del Sudeste asiático y ocasionalmente en otras zonas.

La primaquina es otra alternativa para la profilaxis, sobre todo para las personas que viajan a zonas donde la malaria se debe principalmente a Plasmodium vivax. No obstante, antes de iniciar el tratamiento con el fármaco, deben realizarse un análisis de sangre para buscar una deficiencia enzimática bastante frecuente, denominada deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD). Las personas con esta deficiencia no deben tomar primaquina, ya que dicho fármaco puede causar la degradación de los glóbulos rojos (eritrocitos). La primaquina también se utiliza para prevenir las crisis recurrentes de síntomas en los viajeros que están tomando otros fármacos contra la malaria (como la doxiciclina o la atovacuona-proguanil) y que han sufrido una fuerte exposición a Plasmodium vivax o Plasmodium ovale. La primaquina no es eficaz en algunas personas debido a que tienen ciertas variaciones genéticas.

Las vacunas para prevenir la malaria aún se encuentran en fase de experimentación.

Tratamiento de la malaria

  • Medicamentos para tratar la malaria

Después de comenzar el tratamiento de la malaria, la mayoría de las personas mejoran en un plazo de 24 a 48 horas, pero en caso de malaria por Plasmodium falciparum, la fiebre puede persistir durante 5 días.

Para el tratamiento de la malaria aguda, la elección del fármaco se basa en:

  • La especie infectante de Plasmodium.

  • La probabilidad de que el parásito sea resistente

Dicha probabilidad depende de:

  • La especie de Plasmodium

  • La ubicación geográfica donde se ha contraído la infección

La cloroquina se utilizaba de forma generalizada para el tratamiento de la malaria, pero en la actualidad la resistencia se ha extendido a Plasmodium falciparum y, en algunas zonas, a Plasmodium vivax. Cuando no se conoce cuál es la especie de Plasmodium o se desconoce la probabilidad de resistencia a la cloroquina, se trata a la persona afectada como si tuviera malaria resistente a la cloroquina.

Malaria debida a Plasmodium falciparum

Los tratamientos que se administran habitualmente por vía oral son:

  • Arteméter-lumefantrina

  • La atotovacuona-proguanil para la malaria que no presenta complicaciones

Los medicamentos que se desarrollaron a partir de la artemisinina (como arteméter y artesunato) se utilizan actualmente en todo el mundo para tratar la malaria por Plasmodium falciparum. La artemisinina deriva de una hierba medicinal china denominada quinghaosu, que se obtiene a partir de la planta del ajenjo dulce. Algunos se administran por vía oral y otros mediante inyecciones o supositorios. Ninguno permanece en el organismo durante el tiempo suficiente para ser utilizado para la profilaxis de la malaria. Sin embargo, estos fármacos son útiles para el tratamiento, ya que actúan con mayor rapidez que otros fármacos contra la malaria y son bien tolerados en general. Se les administra un segundo fármaco para prevenir la aparición de resistencias a los fármacos. Una de estas combinaciones de fármacos es la combinación de arteméter y lumefantrina (administrada en un único comprimido). Esta combinación se utiliza en todo el mundo y está disponible en Estados Unidos.

Cuando no hay complicaciones, la malaria debida a Plasmodium falciparum puede tratarse con la combinación de atovacuona y proguanil.

Antiguamente se utilizaba de forma generalizada la combinación de quinina más el antibiótico doxiciclina o en ocasiones clindamicina, pero la combinación artémeter-lumefantrina o atotovacuona-proguanil presenta menos efectos secundarios. Estas combinaciones de fármacos han sustituido en gran medida a los tratamientos que contienen quinina.

La mefloquina administrada en dosis más altas que las recomendadas para la profilaxis es una alternativa, pero no se utiliza a menos que no haya otras opciones disponibles, ya que puede tener efectos secundarios psiquiátricos graves. Además, la resistencia está bien documentada en el sudeste de Asia y algunas otras zonas.

Si la persona afectada sufre malaria grave debida a Plasmodium falciparum o bien no puede tomar fármacos por vía oral, se le puede administrar quinidina más doxiciclina o clindamicina por vía intravenosa. Las personas tratadas con quinidina deben ser monitorizadas en una unidad de cuidados intensivos, porque la quinidina administrada por vía intravenosa puede causar bajadas de la presión arterial y arritmias. Existe una forma intravenosa de artesunato (disponible en el Centro para el control de enefermedades, CDC por sus siglas en inglés) que actúa más rápidamente y se tolera mejor que la quinidina. Cuando se administra artesunato por vía intravenosa, también se administra atotovacuona-proguanil o doxiciclina, a menos que se trate de una mujer embarazada. Si la persona afectada está embarazada, se le administra clindamicina en su lugar. Cuando la persona mejora, se cambia el tratamiento a uno administrado por vía oral.

Malaria debida a Plasmodium vivax

La cloroquina sigue siendo el tratamiento de elección, excepto en algunas zonas donde se sabe que los parásitos son resistentes a la cloroquina. En estas zonas, se suele administrar artémeter-lumefantrina o atotovacuona-proguanil.

La primaquina se administra al final del tratamiento para prevenir crisis recurrentes de síntomas. La primaquina mata parásitos persistentes en el hígado. Antes de iniciar el tratamiento con primaquina se realiza un análisis de sangre para verificar si existe deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD). En personas afectadas por esta deficiencia, el tratamiento con primaquina puede causar la degradación de glóbulos rojos (eritrocitos).

Malaria debida a otras especies

Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, y Plasmodium knowlesi son susceptibles a la cloroquina. Los fármacos y las combinaciones de fármacos utilizadas para tratar la malaria debida a Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina también son eficaces en el tratamiento de la malaria debida a estas especies.

Después del tratamiento de la malaria debida a Plasmodium ovale, se administra primaquina para prevenir crisis recurrentes de síntomas, como en la malaria debida a Plasmodium vivax.

Tratamiento cuando la atención médica no está disponible

Los turistas que sufran fiebre mientras se encuentren en un área donde la malaria sea prevalente deben ser examinados de inmediato por un médico. Algunos médicos aconsejan a los viajeros a zonas remotas de alto riesgo que tomen un ciclo completo de los fármacos apropiados para el tratamiento. Estos fármacos se deben tomar si el médico confirma que un viajero sufre malaria y que los fármacos apropiados no están disponibles en la zona. Esta estrategia también evita que se agoten los recursos limitados de fármacos en el país de destino.

Si no hay posibilidad de recibir atención médica y se sospecha la presencia de malaria, a veces se recomienda el autotratamiento con arteméter-lumefantrina o con atovacuona-proguanil hasta que sea posible una evaluación médica. Tal posibilidad debe comentarse con un médico antes de emprender un viaje.

Efectos secundarios de los medicamentos para tratar la malaria

Los derivados de la artemisinina (tales como arteméter y artesunato) producen a veces efectos secundarios que consisten en dolor de cabeza, pérdida de apetito, mareos y debilidad. Cuando se utiliza la combinación arteméter-lumefantrina, esta última puede interactuar con otros fármacos, causando en ocasiones arritmias cardíacas. Por lo tanto, es necesario asegurarse de que el médico conoce todos los fármacos que la persona está tomando, de modo que puedan evitarse las interacciones entre fármacos.

La atovacuona-proguanil es el fármaco mejor tolerado de entre los utilizados para prevenir y tratar la malaria, aunque en algún caso provoca una erupción o síntomas intestinales. No se administra a mujeres que están embarazadas o amamantando a sus hijos.

La administración de cloroquina es relativamente segura en adultos, niños y mujeres embarazadas. Tiene un sabor amargo y puede causar síntomas intestinales, como dolor abdominal, pérdida de apetito, náuseas y diarrea. El medicamento debe mantenerse alejado de los niños, ya que una sobredosis puede ser mortal.

La doxiciclina puede causar síntomas intestinales, candidiasis vaginal en mujeres y sensibilidad a la luz solar, lo que provoca una reacción similar a la provocada por una quemadura solar en un pequeño porcentaje de personas. Las personas afectadas deben tomarse la doxiciclina con un vaso entero de líquido y no deben acostarse durante varias horas para asegurarse de que el fármaco llega al estómago. Si el medicamento no llega al estómago, puede causar irritación del esófago y un dolor torácico intenso. Dado que la doxiciclina puede manchar permanentemente los dientes de los niños pequeños y de los fetos, no debe administrarse a niños menores de 8 años ni ser administrado a mujeres embarazadas.

La mefloquina causa sueños vívidos e insomnio. También puede causar graves efectos secundarios de carácter psicológico; puede provocar convulsiones en personas con un trastorno convulsivo y afectación cardíaca en personas que tomen ciertos medicamentos para enfermedades del corazón. Por esta razón, se evita la mefloquina en personas con un trastorno convulsivo, con problemas psiquiátricos o que tomen ciertos medicamentos para enfermedades cardíacas. A las personas que estén tomando el medicamento se les administra información por escrito sobre los efectos secundarios.

La quinina suele provocar dolor de cabeza, náuseas, vómitos, trastornos visuales y zumbido en los oídos. Esta combinación de síntomas se denomina cinconismo. La quinina también causa niveles bajos de azúcar en sangre en personas infectadas por Plasmodium falciparum.

Los fármacos contra la malaria pueden dañar al feto. Por lo tanto, debe consultarse con un experto si una mujer embarazada requiere tratamiento.

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