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Tuberculosis (TB)

Por Dylan Tierney, MD, Instructor;Associate Physician, Division of Global Health Equity, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital ; Edward A. Nardell, MD, Associate Professor;Associate Physician, Harvard Medical School, Departments of Medicine, Social, and Global Health;Brigham & Women's Hospital, Div. of Global Health Equity

La tuberculosis es una infección contagiosa causada por una bacteria, transportada por el aire, denominada Mycobacterium tuberculosis.

  • La tuberculosis se transmite solo a través de la respiración, cuando el aire ha sido contaminado por una persona con la enfermedad activa.

  • La tos es el síntoma más frecuente, aunque también pueden aparecer fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, malestar general y, si la tuberculosis afecta otros órganos, varios síntomas de índole diversa.

  • El diagnóstico precisa de una prueba cutánea de tuberculina (prueba de Mantoux) o un análisis de sangre, una radiografía de tórax y el examen y cultivo de una muestra de esputo.

  • Para reducir las probabilidades de resistencia bacteriana siempre se administran dos antibióticos o más.

  • El diagnóstico y tratamiento precoces, junto con el aislamiento de las personas con la enfermedad activa hasta que respondan al tratamiento, ayudan a evitar la propagación de la tuberculosis.

La tuberculosis suele afectar a los pulmones, aunque puede afectar a casi cualquier órgano del cuerpo.

La tuberculosis está causada por una bacteria denominada Mycobacterium tuberculosis. Otras bacterias relacionadas (denominadas micobacterias), como Mycobacterium bovis o Mycobacterium africanum, provocan una enfermedad similar en algunos casos. A estas bacterias, más la bacteria Mycobacterium tuberculosis y algunas otras bacterias, se las denomina complejo Mycobacterium tuberculosis.

La tuberculosis en todo el mundo

La tuberculosis ha supuesto un grave problema de salud pública durante mucho tiempo; en el siglo XIX, fue responsable de más del 30% del total de muertes en Europa. Con la llegada de los antibióticos contra la tuberculosis a finales de la década del 1940, la batalla contra esta enfermedad parecía ganada. No obstante, a causa de factores tales como la insuficiencia de los recursos dedicados a la salud pública, la reducida respuesta inmunitaria debida al sida, la aparición de resistencias a los fármacos y la extrema pobreza que existe en muchas partes del mundo, la tuberculosis continúa siendo una enfermedad mortal en todo el planeta, como muestran las siguientes estadísticas del 2013:

  • Se estima que aparecieron 9 millones de nuevos casos de tuberculosis sintomática y que 1,5 millones de personas murieron a causa de la enfermedad. El número de nuevos casos varía de forma notable en función del país, la edad, la raza, el género y el estatus socioeconómico.

  • De los 9,2 millones de casos nuevos, cerca de 3 millones ocurrieron en África, 3 millones en el Sudeste Asiático y alrededor de 2 millones tuvieron lugar en la región del Pacífico Occidental.

  • En India y China se dieron el mayor número de casos nuevos, pero Sudáfrica presentó la mayor tasa de casos nuevos en el mundo, con 860 nuevos casos por cada 100 000 personas.

Se cree que alrededor de un tercio de todos los habitantes del planeta están infectados. La mayoría tienen una infección tuberculosa latente. Sólo alrededor del 5 al 10% de estas infecciones progresan a tuberculosis activa. En cualquier momento, cerca de 11 millones de personas en todo el mundo tienen tuberculosis activa.

A nivel mundial, la tuberculosis es la segunda causa principal de muerte por una enfermedad infecciosa, después de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En las zonas del mundo donde ambas infecciones son frecuentes, el hecho de sufrir infección por HIV o sida aumenta en gran medida el riesgo de contraer la tuberculosis y fallecer.

La proporción de la población que muere de tuberculosis varía mucho según el área, desde menos de 1 por cada 100 000 personas en la mayor parte de Europa occidental, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda, a más de 40 por cada 100 000 en gran parte de África.

¿Sabías que...?

  • La tuberculosis causó 1,5 millones de muertes en todo el mundo en 2013.

Tuberculosis en Estados Unidos

En Estados Unidos, la tasa de nuevos casos ha disminuido a lo largo de los últimos 20 años. En 2014, se declararon 9412 casos (alrededor de 3 casos por cada 100 000 personas). Sin embargo, la incidencia es muy variable: de 9,6 por cada 100 000 personas en Hawaii a 0,3 por 100 000 en Vermont.

Más de la mitad de los nuevos casos en Estados Unidos se produjo en personas nacidas fuera del país, en zonas donde la tuberculosis es relativamente común (por ejemplo, África, Asia o América Latina). El riesgo de infección también es elevado en los estadounidenses de ascendencia africana, las personas sin hogar, las personas encarceladas y otras minorías desfavorecidas. La tasa de casos nuevos entre los grupos de alto riesgo mencionados puede ser casi tan alta como la que existe en las zonas del mundo donde la tuberculosis es relativamente frecuente.

En Estados Unidos, aproximadamente el 10% de las personas con tuberculosis mueren a causa de la enfermedad o de una afección relacionada; En las zonas del planeta donde la tuberculosis es frecuente, el porcentaje es mucho mayor.

Cómo se desarrolla la tuberculosis

En la mayoría de las enfermedades infecciosas (como la faringoamigdalitis estreptocócica o la neumonía), la persona se siente mal inmediatamente después de que el microorganismo entre en el cuerpo, y la enfermedad se hace evidente en un plazo de entre 1 y 2 semanas. La tuberculosis no sigue este patrón.

La tuberculosis se produce en etapas:

  • Infección primaria

  • Infección latente

  • Enfermedad activa

Excepto los niños muy pequeños y quienes tengan un sistema inmunitario debilitado, pocas personas se sienten enfermas inmediatamente después de la entrada de la bacteria de la tuberculosis en el organismo (infección primaria). En la mayoría de los casos, las bacterias de la tuberculosis que penetran en los pulmones son eliminadas inmediatamente por las defensas del organismo. Las que sobreviven quedan atrapadas en el interior de los glóbulos blancos, llamados macrófagos. Las bacterias capturadas pueden permanecer vivas en estado latente dentro de estas células durante muchos años (esta etapa se denomina infección latente). En el 90 a 95% de los casos, dichas bacterias jamás llegan a causar más problemas, pero en un 5 a 10% de las personas infectadas las bacterias comienzan a multiplicarse y provocan la enfermedad activa. En esta fase las personas infectadas contraen la enfermedad y pueden transmitirla.

Infección primaria

Durante las primeras semanas de la infección, ciertas bacterias pueden trasladarse desde los pulmones hasta los ganglios linfáticos cercanos que los drenan. Estos ganglios linfáticos se encuentran fuera de los pulmones, justo en el lugar donde los bronquios entran en los pulmones. En la mayoría de las personas, la infección no progresa, y las bacterias pasan a estar en estado latente, sin causar ningún síntoma.

Sin embargo, los niños muy pequeños (que tienen las defensas más débiles contra las infecciones) y las personas con un sistema inmunitario debilitado pueden desarrollar neumonía y/o tuberculosis que afecta a otras partes del organismo (tuberculosis extrapulmonar). Además, en los niños pequeños los ganglios linfáticos afectados pueden crecer lo suficiente como para comprimir los bronquios y causar síntomas.

Por lo general, la infección no es contagiosa durante la infección primaria.

Infección latente

Durante la infección latente, las bacterias permanecen con vida, pero en un estado latente en el interior de los macrófagos durante muchos años. El organismo mantiene encerradas a las bacterias en el interior de un conjunto de células, formándose pequeñas cicatrices. Entre el 90 y el 95% de los casos, estas bacterias nunca más causan problemas.

La infección no es contagiosa durante la infección latente.

Enfermedad activa

En aproximadamente el 5 al 10% de las personas infectadas, las bacterias latentes finalmente comienzan a multiplicarse y causan la tuberculosis activa. En esta fase las personas infectadas contraen la enfermedad y pueden transmitirla.

En más de la mitad de los casos, la reactivación de bacterias latentes tiene lugar en el transcurso de los 2 primeros años después de la infección primaria, pero es posible que no se reactiven hasta después de mucho tiempo, incluso décadas.

Por lo general, los médicos no saben por qué las bacterias en estado latente se vuelven activas, pero la reactivación es más probable si el sistema inmunitario está afectado, por ejemplo a causa de alguna de las características siguientes:

  • Edad muy avanzada

  • Infección por VIH

  • Uso de corticoesteroides

  • El uso de algunos de los nuevos fármacos antiinflamatorios de venta con receta, como adalimumab, etanercept e infliximab

Otras enfermedades que aumentan la probabilidad de una reactivación incluyen las siguientes:

  • Diabetes

  • Cáncer de cabeza y cuello

  • Cirugía para extirpar parte del estómago o su totalidad

  • Problemas renales graves

  • Consumo de tabaco

  • Pérdida de peso sustancial

Del mismo modo que otras muchas enfermedades infecciosas, la tuberculosis se propaga con mayor rapidez y es mucho más peligrosa en personas con el sistema inmunitario debilitado; en estos casos, la tuberculosis es potencialmente mortal.

Transmisión de la infección

La bacteria Mycobacterium tuberculosis solo puede vivir en los seres humanos; Los animales, los insectos, la tierra o los objetos inanimados no suelen ser portadores de dichas bacterias. Las personas se infectan con la tuberculosis, en prácticamente todos los casos, al respirar aire contaminado por una persona con la enfermedad activa. Tocar a alguien que tenga la enfermedad no es contagioso, porque las bacterias Mycobacterium tuberculosis se transmiten casi exclusivamente por el aire.

Mycobacterium bovis, que puede vivir en animales, y que en ciertas ocasiones provoca una enfermedad similar, es distinto. En los países en vías de desarrollo, los niños pueden adquirir la infección al beber leche no pasteurizada procedente de ganado infectado. En los países desarrollados, este tipo de tuberculosis no suele ser un problema, dado que se analiza el ganado en busca de tuberculosis y se pasteuriza la leche. Sin embargo, el queso elaborado con leche sin pasteurizar de ganado infectado a veces se introduce ilegalmente en Estados Unidos desde otros países y en ocasiones da lugar a la enfermedad.

¿Sabías que...?

  • Las personas con tuberculosis activa a menudo contaminan el aire al toser, estornudar o incluso al hablar.

Las personas con tuberculosis activa en los pulmones contaminan el aire con bacterias cuando tosen o estornudan, incluso cuando hablan. Estas bacterias pueden permanecer en el aire durante varias horas; si otra persona respira este aire, puede resultar infectada. Por eso, las personas que están en contacto con una persona con tuberculosis activa (como los familiares o los profesionales de la salud que traten al afectado) sufren mayor riesgo de contraer la infección. Sin embargo, una vez que los afectados comienzan un tratamiento eficaz, el riesgo de propagación de la infección disminuye rápidamente. Las personas con la enfermedad latente o con tuberculosis que no esté en los pulmones no expelen bacterias al aire y no transmiten la infección.

Progresión y diseminación de la infección

La progresión de la tuberculosis desde el estado latente hacia una infección activa es muy variable. La evolución hacia la enfermedad activa es más probable y mucho más rápida en personas con VIH y otros trastornos y afecciones (incluyendo el uso de drogas y sustancias similares) que debilitan el sistema inmunitario. Si las personas con sida se infectan con Mycobacterium tuberculosis, tienen cerca de un 10% de posibilidades de desarrollar la enfermedad activa cada año. Por el contrario, las personas que tengan infección latente pero no tengan sida sufren solo entre un 5 y un 10% de posibilidades de desarrollar la enfermedad activa a lo largo de toda su vida.

En las personas con un sistema inmunitario que funciona correctamente, la tuberculosis activa se limita por lo general a los pulmones (tuberculosis pulmonar).

La tuberculosis extrapulmonar proviene de la tuberculosis pulmonar que se ha extendido desde los pulmones a través de la sangre para afectar a otras partes del organismo. Como en el caso de los pulmones, aunque la infección no cause enfermedad, las bacterias pueden permanecer latentes alojadas en una cicatriz muy pequeña, y reactivarse en algún momento a lo largo de la vida, produciendo síntomas en los órganos correspondientes.

La tuberculosis miliar se desarrolla cuando un gran número de bacterias viajan a través del torrente sanguíneo y se propagan por todo el cuerpo. Este tipo de tuberculosis puede ser potencialmente mortal.

Síntomas y complicaciones de la tuberculosis

Tuberculosis pulmonar

La tos es el síntoma más frecuente de la tuberculosis. Dado que la enfermedad evoluciona con lentitud, una persona infectada puede en un principio atribuir la causa de la tos al tabaco o a un episodio reciente de gripe, resfriado común o asma. La tos puede ir acompañada de la expectoración de una pequeña cantidad de esputo verde o amarillo, por lo general cuando la persona afectada se levanta por la mañana. Con el tiempo, el esputo puede aparecer manchado de sangre, aunque es muy poco frecuente que aparezca mucha sangre.

Otro síntoma es el hecho de despertarse durante la noche empapado en un sudor frío, con o sin fiebre. A veces la cantidad de sudor es tan abundante que la persona tiene que cambiarse de ropa y cambiar incluso las sábanas. Sin embargo, la tuberculosis no siempre causa sudores nocturnos; además, estos no son exclusivos de la tuberculosis y pueden deberse a muchas otras causas.

Las personas suelen sentir malestar general, y pierden la energía y el apetito. La pérdida de peso suele aparecer cuando la enfermedad ya ha estado presente durante cierto tiempo.

La rápida evolución de la dificultad respiratoria junto con dolor torácico puede constituir un signo de la presencia de aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural) en el espacio entre los pulmones y la pared torácica. Cerca de un tercio de las infecciones por tuberculosis se manifiestan en un primer momento como un derrame pleural. Al cabo de un tiempo, muchas de las personas con tuberculosis no tratada sufren dificultad respiratoria cuando la infección se extiende por los pulmones.

Tuberculosis extrapulmonar

Probablemente, las zonas más afectadas por la tuberculosis que se desarrolla fuera de los pulmones son:

  • Ganglios linfáticos

  • Riñón

La tuberculosis también puede afectar a los huesos, el encéfalo, la cavidad abdominal, la membrana que rodea el corazón (pericardio), las articulaciones (especialmente las que cargan peso, como las caderas y las rodillas) y los órganos reproductores. La tuberculosis en estas áreas puede ser difícil de diagnosticar.

Los síntomas de la tuberculosis extrapulmonar son poco precisos: suele padecerse fatiga, pérdida del apetito, fiebre intermitente, sudores y, posiblemente, pérdida de peso.

A veces la infección provoca dolor, incomodidad, acúmulos purulentos (abscesos) u otros síntomas, en función de la zona afectada:

  • Nódulos linfáticos: en una nueva infección por tuberculosis, las bacterias se trasladan desde la lesión del pulmón hasta los ganglios linfáticos que drenan los pulmones. Si las defensas naturales del organismo son capaces de controlar la infección, esta no sigue avanzando y las bacterias se vuelven inactivas. Sin embargo, los niños muy pequeños tienen las defensas más débiles. En ellos, los ganglios linfáticos que drenan los pulmones pueden hacerse lo bastante grandes como para comprimir los bronquios, causando tos metálica y posiblemente colapso pulmonar. A veces, las bacterias se propagan desde los vasos linfáticos hasta los ganglios linfáticos del cuello. La infección de los ganglios linfáticos del cuello puede abrirse paso a través de la piel y secretar pus. A veces, las bacterias viajan por el torrente sanguíneo hasta los ganglios linfáticos situados en otras partes del organismo.

  • Riñones: La infección de los riñones puede causar fiebre, dolor de espalda y en ocasiones presencia de sangre en la orina. La infección suele diseminarse a la vejiga, con lo que la persona siente la necesidad de orinar con más frecuencia y la micción es dolorosa.

  • Genitales: La tuberculosis también se puede propagar a los genitales. En los hombres, la tuberculosis genital provoca el aumento de tamaño del escroto. En las mujeres, provoca dolor pélvico e irregularidades menstruales, además de elevar el riesgo de un embarazo en una ubicación anómala (embarazo ectópico).

  • Encéfalo: la tuberculosis que infecta los tejidos que recubren el encéfalo (meningitis tuberculosa) es potencialmente mortal. En Estados Unidos y otros países desarrollados, este tipo de meningitis es más frecuente en personas de edad avanzada o personas con el sistema inmunitario debilitado; en los países en vías de desarrollo es más frecuente en niños, desde el nacimiento hasta los 5 de edad. Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza constante, rigidez de nuca, náuseas y somnolencia que puede llevar al coma. La tuberculosis también puede infectar el cerebro en sí, formando una masa llamada tuberculoma. Este tuberculoma provoca síntomas como dolor de cabeza, convulsiones o debilidad muscular.

  • Pericardio: la pericarditis tuberculosa provoca un ensanchamiento del pericardio y a veces una filtración de líquido en el espacio comprendido entre el pericardio y el corazón, lo que limita la capacidad de bombeo del corazón y da lugar a una hinchazón de las venas del cuello, así como dificultad respiratoria. En zonas del planeta donde la tuberculosis es frecuente, la pericarditis tuberculosa es una causa frecuente de fallo cardíaco.

  • Intestino: La tuberculosis intestinal aparece de forma mayoritaria en los países en vías de desarrollo en los que la tuberculosis bovina es un problema. Se contrae por comer o beber productos lácteos no pasteurizados contaminados. Es posible que esta infección no cause síntomas, pero puede provocar el síndrome del intestino irritable, que cursa con dolor, diarrea, obstrucción intestinal y deposiciones con sangre de color rojo brillante procedente del ano. Los tejidos abdominales pueden hincharse, lo que puede confundirse con un cáncer.

Tuberculosis: una enfermedad multiorgánica

Localización de la infección

Síntomas y complicaciones

Cavidad abdominal

Cansancio, inflamación, ligera hipersensibilidad al tacto, dolor similar al de la apendicitis

Vejiga

Micción dolorosa, sangre en la orina

Huesos (principalmente en niños)

Inflamación, mínimo dolor

Cerebro

Fiebre, cefalea, náuseas, somnolencia, confusión, rigidez en el cuello y, si no recibe tratamiento, coma y lesión cerebral

Pericardio (la membrana que rodea el corazón)

Fiebre, dolor torácico, venas del cuello ensanchadas, dificultad respiratoria

Articulaciones

Síntomas similares a la artritis

Riñón

Trastorno renal e infección alrededor de los riñones con fiebre, dolor de espalda y pus en la orina

Ganglios linfáticos

Inflamación indolora y enrojecimiento de los ganglios linfáticos, que pueden supurar pus

Órganos reproductores masculinos

Bulto en el escroto

Órganos reproductores femeninos

Dolor pélvico crónico y esterilidad o embarazo ectópico

Columna vertebral

Dolor, aplastamientos vertebrales y parálisis de las piernas

Diagnóstico de la tuberculosis

  • Radiografía de tórax

  • Examen y cultivo de esputo

  • Prueba cutánea de tuberculina (prueba de Mantoux)

  • Análisis de sangre para la detección de la tuberculosis

  • Pruebas de detección sistemática para personas con riesgo de sufrir tuberculosis

A veces, la primera indicación de la tuberculosis es una prueba de detección sistemática positiva. Se llevan a cabo de forma rutinaria pruebas de detección sistemática de la tuberculosis en personas en riesgo de padecer la enfermedad.

Cuando una persona presenta síntomas que sugieren el diagnóstico de tuberculosis, las primeras pruebas que se llevan a cabo son:

  • Radiografía de tórax

  • Examen y cultivo de esputo

Si el diagnóstico sigue siendo incierto, puede realizarse lo siguiente:

  • Prueba cutánea de tuberculina (prueba de Mantoux)

  • Análisis de sangre

Radiografía de tórax para la tuberculosis

En las personas con tuberculosis, la radiografía de tórax suele ser anómala. No obstante, las anomalías detectadas en personas con tuberculosis suelen ser similares a las de otras enfermedades, de modo que el diagnóstico depende de los resultados de la prueba cutánea de la tuberculina y del examen de esputo para identificar la presencia de Mycobacterium tuberculosis.

Pruebas de esputo para la tuberculosis

La muestra de esputo se examina al microscopio para detectar la presencia de la bacteria de la tuberculosis y se procesa para realizar cultivos bacterianos. El examen al microscopio es mucho más rápido que un cultivo, pero menos preciso; solo detecta alrededor de la mitad de los casos de tuberculosis identificados por cultivo. Sin embargo, los cultivos tradicionales no proporcionan resultados hasta que no hayan transcurrido varias semanas, ya que la bacteria de la tuberculosis crece con lentitud. Por esta razón, el tratamiento de los posibles afectados por tuberculosis suele iniciarse mientras los médicos esperan los resultados del examen de esputo y el cultivo. Existe una prueba de cultivo fácilmente disponible que permite identificar el crecimiento de Mycobacterium tuberculosis en 21 días.

Las pruebas que aumentan la cantidad de material genético de las bacterias (llamadas pruebas de amplificación de ácidos nucleicos) pueden confirmar la presencia de Mycobacterium tuberculosis en 24 a 48 horas. A menudo se utiliza una muestra de esputo, pero si es necesario se pueden utilizar muestras de otros tejidos, como muestras de un ganglio linfático.

Las pruebas genéticas también permiten identificar con rapidez las bacterias resistentes a algunos de los fármacos habituales en el tratamiento de la tuberculosis, por lo que pueden ayudar a los médicos a elegir el tratamiento más eficaz. Estas pruebas detectan mutaciones en los genes de las bacterias, que les permiten resistirse al tratamiento con ciertos fármacos.

Prueba cutánea de la tuberculosis

La prueba cutánea de la tuberculina (también denominada prueba de Mantoux o PPD, por las siglas en inglés correspondientes a derivado proteico purificado) se realiza inyectando una pequeña cantidad de proteína derivada de las bacterias de la tuberculosis entre las capas de la piel, por lo general en el antebrazo. Aproximadamente 2 días más tarde, se examina el punto de inoculación. Una zona inflamada firme al tacto y que sobrepase un determinado tamaño indica un resultado positivo. El enrojecimiento alrededor del punto, en ausencia de inflamación, no indica un resultado positivo.

Algunas personas muy enfermas o con deficiencias del sistema inmunitario (como quienes estén infectados con el VIH) pueden no responder a la prueba cutánea aun cuando estén infectadas.

Aun cuando la prueba de la tuberculina es una de las más útiles para diagnosticar la enfermedad, solo indica que en algún momento ha habido una infección por estas bacterias, no indica si la infección está activa actualmente.

Además, pueden obtenerse resultados positivos en un análisis para detectar la tuberculosis incluso en ausencia de la enfermedad (lo que se conoce como falsos positivos) a causa de una infección por alguna de las bacterias estrechamente relacionadas con la tuberculosis (ver Infecciones que se asemejan a la tuberculosis (TB)), que suelen ser inocuas, o bien como consecuencia de la vacunación reciente contra la infección (ver Vacunación contra la TB). Los resultados también pueden indicar que no hay presencia de tuberculosis cuando en realidad sí la hay (falsos negativos). Pero, por lo general, los resultados falsos negativos se producen sólo en personas que presentan fiebre, se encuentran muy enfermas, sufren infección por VIH o son de edad avanzada.

Análisis de sangre para la tuberculosis

El ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA, por sus siglas en inglés) es un análisis de sangre que puede detectar la tuberculosis. En esta prueba, se mezcla una muestra de sangre con proteínas sintéticas similares a las producidas por la bacteria de la tuberculosis. Si la persona está infectada con bacterias de la tuberculosis, sus glóbulos blancos (leucocitos) producen ciertas sustancias (interferones) en respuesta a las proteínas sintéticas. Se realiza un análisis de sangre para detectar la presencia de interferones que permita determinar si existe infección por tuberculosis;

Este análisis, a diferencia de la prueba cutánea de la tuberculina, no se ve influenciado por la vacunación reciente contra la tuberculosis.

Otros estudios

Una muestra de esputo suele ser adecuada, pero en algunos casos, para establecer el diagnóstico, el médico necesita obtener muestras de líquido o de tejido pulmonar. Se introduce un broncoscopio en las vías aéreas, a través de la boca o de los orificios nasales; se usa para inspeccionar los bronquios y obtener una muestra de tejido o fluido pulmonar. Este procedimiento suele realizarse cuando se sospecha la presencia de otras enfermedades, como un cáncer de pulmón.

Cuando los síntomas indican la posibilidad de meningitis tuberculosa, es necesario realizar una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo y analizarla. Dado que las bacterias de la tuberculosis son difíciles de encontrar en el líquido cefalorraquídeo y que el cultivo, por lo general, tarda varias semanas, se aplica una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés). Dicha técnica permite produce muchas copias de un gen, lo que facilita la identificación del ADN de la bacteria. Aunque los resultados de dichas pruebas están disponibles con rapidez, suele prescribirse tratamiento antibiótico en cuanto se sospecha el diagnóstico de meningitis tuberculosa. Un tratamiento precoz puede evitar la muerte del enfermo y minimizar el daño cerebral.

Pruebas para la detección de la tuberculosis

Se llevan a cabo ciertas pruebas sistemáticas en personas en riesgo de contraer tuberculosis. Las pruebas incluyen la prueba de la tuberculina y el ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA).

Entre las personas en riesgo se incluyen las que presentan alguna de las características siguientes:

  • Viven o trabajan junto a personas con la enfermedad activa (se realiza la prueba anualmente)

  • Son migrantes procedentes de zonas en que la tuberculosis es frecuente

  • Están empezando a tomar un medicamento que puede debilitar el sistema inmunitario y reactivar la tuberculosis latente, si la hay

  • Presentan signos de una posible tuberculosis en una radiografía de tórax realizada por otro motivo

  • Tienen el sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, debido a la infección con VIH)

Si los resultados de una prueba cutánea o de sangre son positivos, la persona es valorada por un médico y se le realiza una radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax es normal y la persona no manifiesta síntomas que sugieren una tuberculosis, es probable que tenga una tuberculosis latente. Las personas con tuberculosis latente se tratan con antibióticos (ver Tratamiento precoz de la enfermedad). Si la radiografía de tórax es anómala, se valora la posibilidad de una tuberculosis activa (ver Tuberculosis (TB) : Diagnóstico de la tuberculosis).

Tratamiento de la tuberculosis

  • Aislamiento

  • Antibióticos

  • A veces, cirugía o corticoesteroides

La mayoría de personas infectadas no requieren hospitalización para seguir el tratamiento. Las personas son hospitalizadas si:

  • Sufren otro trastorno grave

  • Requieren someterse a procedimientos diagnósticos

  • No tienen un lugar apropiado donde ir (por ejemplo, si son personas sin hogar)

  • Viven en una situación de grupo donde se encontrarían con regularidad con personas previamente no expuestas (como un asilo de ancianos)

Aislamiento

Las personas infectadas que reciben tratamiento hospitalario se mantienen aisladas, pero no necesitan usar una mascarilla quirúrgica si pueden cooperar y seguir las instrucciones sobre cómo cubrir su tos. Sin embargo, cualquiera que entre en la habitación debe usar un respirador (un dispositivo de filtro especialmente equipado, no una máscara quirúrgica simple).

Idealmente, el aire de la habitación se cambia entre 6 y 12 veces cada hora.

La persona puede salir del aislamiento cuando en sus muestras de esputo ya no se detectan bacterias de tuberculosis durante 2 días.

Antibióticos

Existen varios antibióticos eficaces contra la tuberculosis. Sin embargo, dado que es una bacteria de crecimiento muy lento, debe seguirse el tratamiento durante mucho tiempo (un mínimo de 6 meses). El tratamiento debe continuar largo tiempo después de que la persona afectada se encuentre completamente bien; de lo contrario, la enfermedad suele reaparecer, al no haber sido eliminada por completo. Además, las bacterias de la tuberculosis pueden volverse resistentes a los antibióticos.

A la mayoría de las personas les resulta difícil acordarse de tomar los medicamentos cada día durante un periodo tan largo. Otras personas, por distintos motivos, interrumpen el tratamiento en cuanto se sienten mejor. A causa de estos problemas, muchos expertos recomiendan que sea un profesional de la salud quien proporcione los fármacos a los afectados por tuberculosis, asegurándose de que se tomen realmente los comprimidos. Esta práctica se denomina«terapia vigilada directamente» (DOT por sus siglas en inglés). Dado que este tipo de terapia permite asegurar que la persona toma todas las dosis, los fármacos se administran, por lo general, solo 2 o 3 veces por semana después de las 2 primeras semanas.

Para tratar la tuberculosis, es necesario administrar dos o más antibióticos con mecanismos de acción diferentes, porque el tratamiento con un solo fármaco puede dejar sin cubrir algunas bacterias resistentes a él. Con la mayoría de bacterias distintas de la tuberculosis, unos cuantos microorganismos no serían suficientes para causar una recaída, pero si esta enfermedad se trata con un único fármaco, las bacterias de la tuberculosis pronto se vuelven resistentes a dicho fármaco.

Por lo general, hay dos fases de tratamiento para las personas que no han sido tratadas anteriormente:

  • Fase intensiva: la persona toma cuatro antibióticos durante 2 meses.

  • Fase de continuación: la persona toma sólo dos antibióticos durante 4 a 7 meses más, dependiendo de los resultados de las pruebas de esputo y las radiografías de tórax.

Los antibióticos utilizados con más frecuencia son:

  • Isoniazida

  • Rifampicina

  • Pirazinamida

  • Etambutol

Estos cuatro medicamentos se utilizan por regla general conjuntamente y como primer tratamiento (llamado tratamiento de primera línea). A veces se añade estreptomicina al tratamiento. Todos estos fármacos tienen efectos secundarios, pero el 95% de las personas que sufren tuberculosis se curan con estos fármacos sin experimentar efectos secundarios graves.

Fármacos usados en el tratamiento de la tuberculosis

Medicamento

Vía

Efectos secundarios

Fármacos de primera línea *

Isoniazida

Oral

Daño hepático en 1 de cada 1000 personas, lo que provoca fatiga, pérdida de apetito, náuseas, vómitos e ictericia

En ocasiones, entumecimiento en las extremidades (neuropatía periférica)

La rifampicina (y los fármacos relacionados rifabutina y rifapentina)

Oral

Daño hepático, en especial cuando la rifampicina se combina con isoniazida (pero los efectos desaparecen al interrumpir la administración del medicamento)

Color anaranjado rojizo en orina, lágrimas y sudor

Insuficiencia renal

En pocas ocasiones, un recuento bajo de glóbulos blancos o de plaquetas

Pirazinamida

Oral

Daño hepático, trastornos digestivos y a veces gota

Etambutol

Oral

En ocasiones, visión borrosa y disminución de la percepción del color (porque el fármaco afecta al nervio óptico)

Fármacos de segunda línea

Aminoglucósidos, como estreptomicina, amikacina y kanamicina

Inyección intramuscular

Daño renal, mareos y pérdida de la audición (debido a daño en los nervios que inervan el oído interno)

Fluoroquinolonas, como levofloxacina o moxifloxacina

Oral

Inflamación o rotura de tendones

Nerviosismo, temblores, convulsiones

Diarrea e inflamación del colon (colitis) asociadas al antibiótico

Capreomicina

Inyección intramuscular

Los efectos secundarios son similares a los de los aminoglucósidos (pero la capreomicina a menudo se tolera mejor si se necesita un tratamiento durante mucho tiempo)

*Los fármacos de primera línea son generalmente la primera opción para el tratamiento.

Los fármacos de segunda línea se utilizan generalmente cuando las bacterias causantes de la tuberculosis se han vuelto resistentes a los fármacos de primera línea o cuando la persona no pueden tolerar uno de los fármacos de primera línea.

Existen diferentes combinaciones y esquemas de dosificación de estos fármacos. La isoniazida, la rifampicina y la pirazinamida pueden presentarse en una única cápsula, con lo que se reduce el número de píldoras que deben tomarse cada día, así como la probabilidad de que aparezcan resistencias al fármaco. A diferencia de otros antibióticos, los que se usan para tratar la tuberculosis suelen tomarse todos juntos, una vez al día o 2 o 3 veces a la semana.

¿Sabías que...?

  • El tratamiento de la tuberculosis debe continuar durante mucho tiempo después de que la persona ya se sienta bien.

Resistencia a los fármacos

Las bacterias de la tuberculosis pueden desarrollar fácilmente resistencia a los antibióticos, sobre todo cuando las personas no toman los fármacos con regularidad o durante el tiempo que se supone que deben hacerlo.

Las bacterias que resisten el tratamiento con antibióticos están causando cada vez más casos de tuberculosis (llamada tuberculosis resistente a los medicamentos). Se estima que, en 2013, 480 000 personas desarrollaron tuberculosis resistente a los medicamentos.

La resistencia a los medicamentos es un problema grave, porque la tuberculosis resistente a los medicamentos debe ser tratada durante mucho tiempo. Los afectados por lo general deben tomar cuatro o cinco fármacos durante 18 a 24 meses. Los fármacos utilizados para tratar la tuberculosis resistente a los medicamentos a menudo son menos eficaces, más tóxicos y más caros.

Las bacterias de la tuberculosis que son resistentes a antibióticos se clasifican como:

  • Multirresistentes (MDR-TB): resistentes como mínimo a la isoniazida y a la rifampicina

  • Ampliamente resistentes a fármacos (XDR-TB): resistentes a la isoniazida, la rifampicina, las fluoroquinolonas y al menos a uno de los otros tres antibióticos administrados mediante inyección

Varios de los nuevos fármacos contra la tuberculosis (incluyendo bedaquiline, delamanid y sutezolid) son activos frente a cepas resistentes de bacterias de la tuberculosis y pueden ser eficaces para controlar la epidemia de la resistencia a los medicamentos.

Otros tratamientos

Si las personas afectadas siguen el tratamiento estrictamente, casi nunca hay que recurrir a la extirpación quirúrgica de un segmento del pulmón. Sin embargo, la cirugía es necesaria para tratar las infecciones muy resistentes a los fármacos, así como para drenar las acumulaciones de pus.

Cuando la pericarditis tuberculosa provoca una reducción significativa de la contractilidad del corazón, es necesaria la resección quirúrgica del pericardio. Un tuberculoma en el cerebro requiere extirpación quirúrgica.

Los médicos a veces administran corticoesteroides (como la dexametasona) cuando la tuberculosis causa una cantidad significativa de inflamación, sobre todo en personas con meningitis, pericarditis o inflamación pulmonar.

Prevención de la tuberculosis

La prevención contempla tres aspectos:

  • Detener la propagación de la infección

  • Tratar la infección tan pronto como sea posible, antes de que se convierta en una enfermedad activa

  • A veces la vacunación

Detener la propagación

Dado que las bacterias de la tuberculosis son transportadas por el aire, una buena ventilación con aire fresco permite reducir su concentración y limitar su propagación. Además, se utilizan lámparas de luz ultravioleta como germicida para eliminar las bacterias de la tuberculosis en edificios donde se junten muchas personas en riesgo de contraer la enfermedad: albergues para personas sin hogar, cárceles, salas de espera de hospitales y de servicios de urgencias. Si los profesionales de la salud manipulan muestras de tejidos o fluidos infectados o interaccionan con personas que puedan estar infectadas, llevan máscaras especiales, llamadas respiradores, que filtran el aire y les ayudan a protegerse.

No se requieren precauciones si las personas no tienen síntomas aunque los resultados de la prueba de la tuberculina o de los análisis de sangre sean positivos.

La mayoría de las personas con tuberculosis activa no necesitan ser hospitalizadas. Sin embargo, para ayudar a prevenir la propagación de la enfermedad, deben hacer lo siguiente:

  • Quedarse en casa

  • Evitar las visitas (no tienen que evitar a los familiares que ya han sido expuestos)

  • Cubrir la tos con un pañuelo desechable o toser sobre el propio codo

Las personas afectadas deben seguir estas precauciones hasta que respondan al tratamiento y la tos haya desaparecido. Al cabo de una o dos semanas de tratamiento con los antibióticos adecuados, las personas afectadas tiene menos probabilidad de propagar la enfermedad. Sin embargo, si viven o trabajan con otras personas que constituyan un grupo de alto riesgo (como niños pequeños o personas con sida), deben realizarse análisis de esputo de forma periódica para determinar en qué momento desaparece el riesgo de transmisión de la infección. Además, las personas que continúen tosiendo durante el tratamiento, las que no tomen la medicación de manera adecuada, o quienes presenten una elevada resistencia a los fármacos para la tuberculosis, pueden necesitar seguir estas precauciones durante más tiempo para evitar propagar la enfermedad.

La "terapia vigilada directamente" (DOT) también puede ayudar a prevenir la propagación de la infección. Asegurarse de que las personas infectadas toman los medicamentos prescritos siguiendo las instrucciones que se les ha dado aumenta la posibilidad de que las bacterias serán erradicadas.

El personal de salud pública trata de determinar quién podría haber sido infectado por una persona con tuberculosis y recomienda a esta persona que se haga la prueba de la tuberculosis.

Tratamiento precoz de la enfermedad

Dado que la tuberculosis solo es transmitida por personas con la enfermedad activa, el tratamiento de la enfermedad latente y el reconocimiento y tratamiento precoces de la enfermedad activa son una de las mejores opciones para detener la propagación.

Las personas con resultados positivos en la prueba cutánea de la tuberculina o en los análisis de sangre deben recibir tratamiento, aun cuando no estén enfermas. El antibiótico isoniazida es un fármaco muy eficaz para detener la infección antes de que se convierta en una enfermedad activa. Se administra a diario durante 9 meses. En algunas personas se utiliza solo una dosis diaria de rifampicina durante 4 meses, En algunos países, la isoniazida y la rifapentina se usan juntas una vez a la semana durante 3 meses mediante DOT.

El tratamiento preventivo es claramente beneficioso en los jóvenes con resultados positivos en la prueba cutánea de tuberculina, También es probable que sea eficaz para las personas mayores con alto riesgo de tuberculosis, por ejemplo, si se da alguna de las situaciones siguientes:

  • Su prueba cutánea o de sangre ha cambiado recientemente de negativa a positiva.

  • Han estado expuestas recientemente a la enfermedad.

  • Tienen un sistema inmunitario debilitado.

El riesgo de toxicidad debido a los antibióticos en los adultos de edad avanzada con la enfermedad latente durante largo tiempo puede ser mayor que el riesgo de desarrollar tuberculosis; en estos casos, los médicos deben consultar a un experto en la materia antes de decidir si deben aplicar terapia preventiva.

Si las personas dan un resultado positivo en el test cutáneo o en los análisis de sangre, el riesgo de desarrollar una infección activa es alto en las situaciones siguientes:

  • Si se han infectado por el VIH

  • Si toman corticoesteroides u otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario (incluyendo algunos de los antiinflamatorios más nuevos)

Estos pacientes suelen necesitar tratamiento para la infección tuberculosa latente.

Vacunación contra la TB

En gran parte del mundo en desarrollo, se utiliza una vacuna llamada bacilo de Calmette-Guérin (BCG) para lo siguiente:

  • Prevenir el desarrollo de complicaciones graves, como la meningitis

  • Ayudar a prevenir la infección en personas que están en alto riesgo de infectarse con Mycobacterium tuberculosis, especialmente los niños.

Generalmente, los médicos no recomiendan la vacuna BCG para las personas que viven en los Estados Unidos. No obstante, la vacuna puede ser útil para proteger a los profesionales de la salud y a otras personas expuestas a tuberculosis resistente a dos o más fármacos. Se está realizando más investigación para desarrollar una vacuna más eficaz.

Alrededor del 10% de las personas que hayan recibido la vacuna BCG al nacer tienen una reacción positiva a la prueba cutánea de la tuberculina 15 años más tarde, aun cuando no hayan sido infectadas por la bacteria de la tuberculosis. El efecto de la vacunación con BCG en los resultados de las pruebas cutáneas disminuye con el tiempo. Cerca de 15 años después de la vacunación con BCG, un resultado positivo de la prueba es mucho más probable que sea debido a la tuberculosis que a la vacunación con BCG. No obstante, es frecuente que las personas vacunadas al nacer atribuyan erróneamente un resultado positivo en el test cutáneo al hecho de haber recibido dicha vacuna. En la mayoría de los países, la tuberculosis es una enfermedad estigmatizada y muchas personas son reticentes a creer que tienen una infección latente, y mucho menos una enfermedad activa.

A diferencia de la prueba cutánea de la tuberculina, la prueba de liberación de gamma-inmunoglobulina no se ve influenciada por la vacunación con BCG.

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