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Introducción a la cobertura sanitaria para las personas mayores

Por Amal Trivedi, MD, MPH, The Alpert Medical School of Brown University;Providence VA Medical Center

Hacer frente a los costes de una enfermedad grave o crónica puede ser tan angustioso como hacer frente a propia la enfermedad. Los costes suelen ser más elevados que los recursos personales de la mayoría de la gente. Para las personas mayores de Estados Unidos, la mayoría de los gastos de atención sanitaria los pagan:

  • Medicare: ayuda a las personas que tengan 65 años o más, que estén incapacitadas, o que necesiten diálisis renal.

  • Medicaid: ayuda a ciertas personas afectadas por la pobreza o por una discapacidad.

  • Otros programas gubernamentales como el Department of Veterans Affairs (VA): el VA proporciona atención médica para los veteranos retirados honorablemente que cumplen ciertos requisitos de elegibilidad.

Estos programas se complementan con fondos personales, incluidos los de los miembros de la familia o un seguro privado.

Comprender cómo funcionan Medicare, Medicaid u otros programas del gobierno es complicado. Puede resultar difícil entender las diferencias entre lo que está totalmente cubierto, lo que solo está cubierto de forma parcial, quién paga qué parte de qué y cómo se organizan los pagos. Los programas cambian con frecuencia, y para Medicaid las regulaciones varían entre los diferentes Estados. Las fundaciones del gobierno y de salud ofrecen información actualizada acerca de estos programas en internet y en folletos disponibles por correo. Pero parte del problema es la complejidad y la naturaleza fragmentada del sistema sanitario y del sistema de pagos por los servicios de salud.

La asistencia sanitaria se puede pagar de dos maneras (ver Aspectos económicos de la atención sanitaria):

  • Pago por servicio: A los profesionales de la salud y a las instituciones de atención sanitaria se les paga por cada estancia en el hospital, cada visita a un médico, cada prueba, y cada tratamiento.

  • Capitación: A los profesionales y a las instituciones de atención sanitaria se les paga una cantidad fija para que proporcionen atención médica a un determinado grupo de pacientes independientemente del número de visitas, pruebas o intervenciones que se les apliquen y de su coste.

Algunos planes sanitarios son dirigidos. Esto significa que el plan sanitario da instrucciones a los profesionales de la salud y a las instituciones sobre qué cuidados deben proporcionarse y cuándo. Este sistema tiene como objetivo proporcionar una atención sanitaria mejor y más sistemática y controlar el gasto. La sanidad dirigida puede incluir un seguro médico cerrado (seguro médico de oferta restringida, HMO según sus siglas en inglés), un seguro médico abierto (con libre elección de médico, PPO según sus siglas en inglés), planes de punto de servicio (POS, según sus siglas en inglés) o una combinación de los anteriores.

¿Quién paga qué?

Tipo de atención

Servicios

Cubierto por

Atención hospitalaria

Asistencia hospitalaria, incluso de salud mental

Servicios generales de enfermería y otros servicios y suministros

Fármacos administrados durante la hospitalización

Habitación semiprivada (cuarto privado solo si se considera necesario por razones médicas)

Comidas

Medicare Parte A

Medicare Parte C (Beneficio de Medicare)

Medicaid

Departamento de Asuntos de Veteranos (VA)*

Atención de corta duración en una residencia

Atención de enfermería especializada

Servicios sociales

Fármacos administrados en la institución

Insumos y equipamiento médico empleados en la institución

Asesoramiento dietético

Terapia física, ocupacional y logopedia (si es necesario) para cumplir con los objetivos sanitarios de la persona

Transporte en ambulancia (si otro tipo de transporte pone en riesgo la salud del paciente) a la institución más cercana en la que puedan darse los servicios no disponibles en la residencia

Habitación semiprivada

Comidas

Medicare Parte A, si se necesita atención temporal a corto plazo después de una estancia hospitalaria

Medicare Parte C, si se necesita atención temporal a corto plazo después de una estancia hospitalaria

Medicaid

AV*

Atención ambulatoria

Honorarios del doctor, de la enfermera y del médico

Consultas al departamento de emergencias

Transporte en ambulancia (cuando otro tipo de transporte pueda poner en riesgo la salud)

Cirugía ambulatoria (sin estancia hospitalaria nocturna)

Rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia)

Pruebas de diagnóstico, como radiografías y pruebas de laboratorio

Cuidados mentales ambulatorios

Diálisis ambulatoria

Segunda opinión si se recomienda cirugía y tercera opinión si las dos primeras no coinciden

Para las personas con diabetes, suministros para la diabetes, capacitación para el autocontrol, exámenes de la vista, y orientación en el ámbito nutricional

Programas para dejar de fumar

Equipo médico duradero, como sillas de ruedas, camas de hospital, oxígeno y andadores

Medicare Parte B

Medicare Parte C

Medicaid

AV*

Atención domiciliaria

Cuidado personal, incluida la ayuda para comer, bañarse, ir al baño, vestirse

Atención de enfermería especializada a tiempo parcial

Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia

Servicios de asistencia domiciliaria

Servicios sociales

Suministros médicos, como apósitos para heridas, pero no medicamentos recetados

Medicare Parte A si las personas están confinadas en casa y necesitan asistencia cualificada de enfermería a tiempo parcial o rehabilitación diaria

Medicare Parte B

Medicare Parte C

Medicaid

AV

Cuidados preventivos

Pruebas de cribado para detectar cáncer de próstata y colorrectal

Mamografía

Prueba de Papanicoláu (Pap)

Mediciones de la densidad mineral ósea

Pruebas de glaucoma

Vacunas contra la gripe, el neumococo y la hepatitis B

Pruebas de cribado para diabetes

Pruebas de cribado para medir la colesterolemia

Medicare Parte B

Medicare Parte C

Medicaid

AV*

Beneficios adicionales

Fármacos con receta médica

Gafas

Audífonos

Medicare Parte C

Medicare Parte D (planes que cubren fármacos que se venden bajo prescripción médica)

Medicaid en algunos estados

AV*

Cuidados a largo plazo en una comunidad de vida asistida

Varía significativamente de una comunidad a otra

Comidas

Ayuda con las actividades cotidianas

Algunas actividades sociales y recreativas

Ciertos servicios sanitarios

Medicaid en unos pocos estados (cobertura parcial)

AV* en algunas situaciones

Cuidado a largo plazo en un centro de enfermería especializada (residencia)

Varía de un estado a otro

Medicaid

AV*

Cuidados paliativos

Atención física y asesoramiento

Habitación y comidas solo durante la atención de relevo con el cuidador habitual y en hospitalizaciones breves

Medicare Parte A

Medicare Parte C

*Las reglas y los criterios de elegibilidad, en el caso de la AV, varían según los servicios y cambian con frecuencia.

Recursos en este artículo