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Medicare

Por Amal Trivedi, MD, MPH, Associate Professor, Department of Health Services, Policy and Practice and Department of Medicine, Brown University

Medicare es un programa de seguro médico que ayuda a las personas mayores a pagar los servicios sanitarios, financiado por el gobierno federal. En el 2012, cerca de 51,4 millones de personas recibieron cobertura de Medicare. De todas las personas cubiertas, 42 millones tenían 65 años o más y 9 millones eran más jóvenes pero sufrían ciertas discapacidades permanentes. A pesar de estar financiado por el gobierno, son las compañías privadas de seguros (intermediarios) las que administran Medicare.

Medicare ofrece dos tipos de planes de cuidado de la salud: el plan original de Medicare (Parte A y Parte B) y la Parte C de Medicare, también conocido como Medicare Advantage. La parte C de Medicare ofrece planes alternativos para el cuidado sanitario, incluida la atención médica dirigida y la atención de pago por servicio. La parte D de Medicare ofrece cobertura de medicamentos recetados. Para una explicación más detallada, consulte http://www.medicare.gov/default.aspx y http://www.kff.org/medicare/7615.cfm.

Criterios de elegibilidad de Medicare

En general, las personas son aptas si:

  • Tienen 65 años o más

  • Están en diálisis o han tenido un trasplante de riñón

  • Tienen menos de 65 años y ciertas discapacidades

Las personas menores de 65 años y que cumplen los requisitos para estar cubiertas por el Seguro Social por Incapacidad durante al menos 24 meses pueden ser aptos para Medicare.

Deducibles y copagos

Medicare solo paga por los servicios que considere apropiado (servicios cubiertos). Para cada servicio cubierto, Medicare tiene lo que se llama una carga admisible, que es la cantidad máxima que Medicare permitirá a los seguros cobrar por un servicio. Sin embargo, Medicare no paga el total de los costes admisibles para los servicios cubiertos. La primera vez que se necesita un cierto servicio, la persona en cuestión debe pagar por lo general una pequeña cantidad fija (conocida como deducible) antes de que Medicare pague nada. Si la persona vuelve a necesitar el mismo servicio después de que haya transcurrido un tiempo determinado, debe pagar otro deducible. Después del deducible, por lo general, también hay que pagar un cierto porcentaje de los costes (copago) cada vez que se utiliza un servicio. Por ejemplo, en 2013, el deducible para los servicios de consulta externa (como una visita al médico) fue de 147 dólares al año, y el copago para cada uso de la mayoría de los servicios de consulta externa fue del 20% de los cargos admisibles. Esta disposición significa que la gente paga los primeros 147 dólares de sus facturas ambulatorias. Entonces, el resto del año, pagan el 20% de los cargos admisibles cada vez que utilizan un servicio, y Medicare paga el 80%. Al terminar el año, el proceso comienza de nuevo, y debe pagarse otro deducible para los servicios utilizados en ese año.

Seguro complementario

Algunas personas tienen un seguro complementario para ayudar a pagar los copagos de Medicare y otros gastos médicos que no están cubiertos por Medicare. Este seguro lo proporcionan, es a veces, las empresas en las que ha trabajado la persona anteriormente como parte de un beneficio de jubilación. Otras personas suscriben un seguro complementario en compañías de seguros privadas. Las personas con ingresos bajos y pocos activos pueden ser elegibles para la cobertura suplementaria a través del programa Medicaid financiado por el gobierno.

Dado que Medicare no cubre el cuidado a largo plazo, algunas personas suscriben un seguro suplementario para pagar por dichos cuidados. La decisión de suscribir un seguro de cuidado a largo plazo depende en parte de si la persona en cuestión cree que necesitará ayuda para pagar dichos servicios y de si puede pagar el seguro que los cubre.

Plan inicial de Medicare

El plan inicial de Medicare opera sobre una base de pago por servicio. Consta de dos partes:

  • La parte A (a menudo referida como el seguro hospitalario) cubre los servicios hospitalarios y algunos servicios ambulatorios comúnmente necesarios durante un corto periodo de tiempo después de una estancia hospitalaria.

  • La parte B (a menudo referida como el seguro médico) cubre los servicios de consulta externa, incluyendo los honorarios de los médicos.

Con el plan inicial de Medicare, la elección del médico y del hospital no se limita. Sin embargo, algunos médicos requieren que la gente pague la factura y rellene el papeleo (presentar la demanda) para que Medicare haga el reembolso. Otros médicos lo hacen ellos mismos y reciben el pago directamente de Medicare.

Algunos médicos no aceptan pagos de Medicare como pago total (es decir, no aceptan la "asignación" de Medicare). Se puede cobrar más por un servicio de lo que paga Medicare, que paga una cantidad fija (lo que considera una cantidad usual, habitual y razonable) por cada servicio que cubre. Estos médicos pueden cobrar hasta un 15% adicional de la cantidad aprobada por Medicare. (Los médicos que cobran más de un 15% extra pueden ser multados). Cualquier cargo adicional debe ser asumido por la persona en cuestión, por lo que debe preguntarse a los médicos con antelación si aceptan Medicare como pago total.

Parte A

La inscripción a la Parte A es automática para la mayoría de las personas cuando llegan a los 65 años. Cualquier persona que cumple los requisitos para optar a los beneficios de la Seguridad Social, la Jubilación Ferroviaria o del Servicio Civil tiene la Parte A. A estas personas se les envía una tarjeta de Medicare 3 meses antes de su 65 cumpleaños. La parte A se paga con un impuesto federal que se deduce automáticamente cada mes de la nómina (como para la Seguridad Social). Por lo tanto, las personas inscritas en la Parte A no tienen que pagar cuotas mensuales para ello. Las personas que siguen trabajando después de los 65 años deben inscribirse en la Parte A durante la inscripción abierta (el periodo de tiempo de 6 meses que empieza a partir de los 3 meses anteriores a cumplir 65 años y que termina 3 meses después). La inscripción después de este periodo suele ser más cara. Es posible que las personas que no reúnan los requisitos puedan comprar la Parte A.

La parte A ayuda a pagar lo siguiente:

  • Atención hospitalaria

  • Atención en un centro de enfermería especializada, pero solo si son necesarios los servicios diariamente después de una estancia de como mínimo 3 días en un hospital

  • Los cuidados paliativos, pero solo para personas que se acercan al final de la vida

Cuando se selecciona el cuidado paliativo, la organización gestiona todos los beneficios de Medicare (y Medicaid).

Para las personas que están solas en casa y que necesitan a tiempo parcial la atención de enfermería especializada o rehabilitación, la parte A ayuda a pagar la atención médica en el hogar, incluyendo ayuda con el cuidado personal (como bañarse, ir al baño y vestirse). En cambio, no paga por el cuidado sanitario en el hogar o el cuidado a largo plazo que no incluye atención de enfermería especializada.

La parte A paga la atención en base a los periodos de beneficios. Para la asistencia hospitalaria, un periodo de beneficios comienza cuando las personas son admitidas en un hospital y termina cuando han estado fuera del centro durante 60 días consecutivos. Cuando las personas ingresan a un hospital, pagan un deducible, y Medicare paga la mayoría de los otros costes (ver Limitaciones de las partes A y B). Si son readmitidos después de los 60 días, se debe pagar un deducible nuevo. No hay límite al número de periodos de beneficios. Si la hospitalización dura más de 60 días, el paciente paga un porcentaje de los costes. Los costes son:

  • Para los días 1 a 60: un deducible por cada período de beneficio (1.184$ en 2013)

  • Para los días 61 al 90: un copago de una cuarta parte del deducible por día (296$ en 2013)

  • Para los días 91 a 150 (días llamados de reserva), pero no más de 60 días a lo largo de toda la vida: un copago de la mitad del deducible (592$ en 2013)

  • Después de agotar los 60 días de reserva a lo largo de toda la vida: todos los costes

Para una estancia en un centro de enfermería especializada, Medicare paga por los servicios sólo si la estancia se inicia inmediatamente o poco después del alta de un hospital. Por lo general, Medicare cubre todos los gastos de menos de un mes (20 días en 2013). Medicare cubre parte de los gastos de los siguientes 80 días, pero el paciente tiene que pagar un copago (148$ por día en el 2013). Después, el paciente tiene que pagar la cantidad completa.

Parte B

Esta parte es opcional. Si la persona en cuestión cumple los requisitos para la Parte A, también los cumple para la Parte B. Las personas que opten por inscribirse, pueden adquirir un seguro de la Parte B que se paga cada mes. La tarifa suele deducirse de la Seguridad Social, la paga de la Jubilación Ferroviaria o de la del Servicio Civil. El mejor momento para inscribirse en la Parte B es durante la inscripción abierta; de lo contrario, las tarifas pueden ser más elevadas. A los 65 años, algunas personas todavía están trabajando, o su cónyuge aún está trabajando. Muchas de estas personas tienen un seguro sanitario a través de su empresa o de su cónyuge. Estas personas tienen una opción de inscripción retardada, lo que les permite inscribirse en la Parte B más tarde, pero con una tasa de inscripción abierta. La tasa de inscripción abierta para la Parte B cambia cada año. En 2013, la tarifa fue de 104,90 dólares al mes por persona, pero era mayor si la renta anual era de más de 85 000 dólares para personas solteras, o más de 170 000 para personas casadas que presentaban una declaración de la renta conjunta. Estas tasas varían desde 146,90 a 335,70 dólares, dependiendo de los ingresos.

La Parte B ayuda a pagar por muchos servicios y suministros que se utilizan de forma ambulatoria y que son médicamente necesarios, tales como los siguientes:

  • Honorarios médicos

  • Consultas al departamento de emergencias

  • Cirugía ambulatoria (sin estancia hospitalaria nocturna)

  • Transporte en ambulancia cuando es probable que otros medios de transporte sean perjudiciales para la persona

  • Rehabilitación

  • Pruebas diagnósticas

  • Cuidados mentales ambulatorios

  • Equipamiento reutilizable (duradero) médico, como sillas de ruedas para uso doméstico

La parte B puede pagar la atención médica a domicilio para las personas confinadas en sus hogares cuando la Parte A no lo hace. Si se recomienda cirugía, la Parte B ayuda a pagar una segunda opinión y, si las opiniones difieren, una tercera opinión. Para las personas con diabetes, la Parte B cubre algunos de los costes del control de azúcar (glucosa) en la sangre. También ayuda a pagar algún tipo de atención preventiva. Algunos ejemplos son la vacuna anual contra la gripe y pruebas de detección como mamografías, el Papanicoláu, las mediciones de la densidad ósea y las pruebas para detectar el cáncer de próstata y el cáncer colorrectal. Ayuda a pagar las pruebas de glaucoma en personas con mayor riesgo de sufrirlo por varias razones, como ser de ascendencia africana y tener más de 50 años, sufrir diabetes o tener antecedentes familiares de glaucoma.

Limitaciones de las partes A y B

Ni la parte A ni la Parte B cubren lo siguiente:

  • Enfermería privada

  • Teléfono y televisión en el hospital

  • Una habitación privada en el hospital (a menos que sea médicamente necesario)

  • La mayoría de fármacos que requieren prescripción médica y ninguno de los que no la requieren

  • El cuidado personal en casa o en una residencia a menos que también se necesite atención de enfermería especializada o rehabilitación

  • Audífonos

  • Cuidado de la vista

  • Cuidado dental

  • Cuidado fuera de Estados Unidos, excepto en ciertas circunstancias

  • Procedimientos experimentales

  • Algunos cuidados preventivos

  • Cirugía estética

  • La mayoría de los servicios quiroprácticos

  • Acupuntura

Medicare parte C

La parte C de Medicare (Medicare Advantage) permite inscribirse en un plan de seguro médico privado en lugar de hacerlo al pago por servicio original de Medicare (Partes A y B; la información adicional está disponible en el sitio web de Medicare). Para este plan, Medicare hace arreglos con otras organizaciones, tales como compañías de seguros, sistemas de hospitales u organizaciones de cuidados dirigidos, para ofrecer atención. La opción de la Parte C está disponible en muchas áreas de Estados Unidos; los planes correspondientes a dicha parte varían en función del Estado.

La mayoría de los planes de la Parte C de Medicare son los planes de cuidado dirigidos. Sin embargo, algunos son de libre disposición, los planes privados de pago por servicio. En estos planes, se puede elegir cualquier médico u hospital, y el plan paga una parte del coste. Sin embargo, una empresa privada, no Medicare, decide cuánto cuesta un servicio, por lo que los costes pueden ser más altos que cuando se utiliza el plan inicial de Medicare.

Un seguro médico cerrado (HMO) o un seguro médico abierto (PPO) se encarga del cuidado controlado de Medicare.

  • Con los HMO, la persona en cuestión elige un médico de atención primaria dentro de la red HMO (dicha red incluye a médicos, clínicas y hospitales que el HMO ha seleccionado y contratado para cuidar de sus miembros). El médico de atención primaria puede referir a las personas a otros profesionales de la salud, según sea necesario. Los profesionales deben formar parte de la red de HMO para que el HMO cubra los gastos de la atención. La atención de emergencia cuando las personas están fuera de la zona es una excepción.

  • En los PPO, la gente puede, dentro de ciertos límites, elegir los médicos fuera de la red del PPO. Sin embargo, la cuota mensual de PPO es mayor que la de las HMO.

Algunos HMO ofrecen una opción de punto de servicio (POS) por una cuota mensual adicional. Al igual que en los PPO, las personas con esta opción puede elegir algunos médicos fuera de la red de la HMO y HMO paga parte de los costes.

La parte C de Medicare ofrece todos los servicios cubiertos por las Partes A y B, incluida la atención preventiva. Algunos planes ofrecen la coordinación de la atención, unos deducibles y copagos inferiores o inexistentes y beneficios que no están cubiertos por el plan original de Medicare. Por ejemplo, los planes pueden ayudar a pagar los medicamentos recetados, gafas, audífonos y la evaluación de un equipo interdisciplinario que se especializa en el cuidado de las personas mayores. Las personas con Medicare Parte C continuarán pagando una cuota mensual por la Parte B y podrían tener que pagar una cuota mensual adicional por los beneficios adicionales. La cantidad depende del plan que elijan. Sin embargo, el coste adicional por lo general sigue siendo menor que el de un plan suplementario de Medigap.

Al decidir sobre las opciones de Medicare, la persona en cuestión debe tener en cuenta sus preferencias en términos de costes de su propio bolsillo, beneficios adicionales, elección de médicos, conveniencia y calidad.

Parte D de Medicare

La Parte D de Medicare ayuda a cubrir los costes de los medicamentos recetados. Para obtenerla, la gente tiene que inscribirse y pagar la prima mensual requerida. La inscripción implica la elección de un plan provisto por un seguro u otra compañía que trabaje con Medicare. Hay más de 1600 planes disponibles en todo el país. El mejor momento para que la gente se inscriba en la Parte D es la primera vez que se convierten en elegibles para Medicare. Si lo hacen posteriormente y no han tenido otro plan comparable para la cobertura de medicamentos durante ese tiempo, su prima mensual se incrementa en un 1% por cada mes que retrasen.

Cobertura de medicamentos

Cada plan tiene una lista de medicamentos que cubre; un formulario. Los medicamentos cubiertos por cada plan varían, pero la lista debe incluir al menos dos fármacos eficaces en las categorías y clases de medicamentos más comúnmente prescritos para las personas que usan Medicare. Cada plan puede hacer cambios a la lista de medicamentos que cubre, por lo que un plan que cubre los medicamentos de una persona de un año puede no cubrir algunos de ellos el año siguiente. Además, los médicos pueden prescribir medicamentos nuevos que no estén cubiertos por el plan. Por lo tanto, deben revisarse los planes cada año para asegurarse de que siguen satisfaciendo las necesidades personales.

Prestaciones básicas

Medicare ha definido un plan de prestaciones básicas. Las compañías deben ofrecer un plan que sea por lo menos igual en valor. Muchas compañías también ofrecen planes mejorados que proporcionan una cobertura mayor (como una cantidad deducible inferior o incluso inexistente), pero estos planes tienen primas mensuales más altas.

Medicare no cubre todos los costes de los medicamentos. En 2014, las prestaciones básicas de la Parte D constaban de los siguientes costes:

  • Deducible anual: antes de recibir cualquier reembolso, la persona en cuestión debía pagar los primeros 310 dólares del coste de los medicamentos.

  • Copago: para los siguientes 2540 dólares de los costes de medicamentos (después del deducible de 310 dólares), la persona en cuestión tenía que pagar el 25% de los costes (copago) por cada receta (de su bolsillo). Medicare pagaba el 75% restante. Por lo tanto, el copago por los primeros 2850 dólares del coste de los medicamentos era de 635 dólares más el deducible de 310 dólares.

  • Periodo sin cobertura: después de los primeros 2.850$ del coste de los fármacos, los pacientes deben pagar un porcentaje mayor de estos costes (47,5% en los medicamentos de marca y el 72% de los genéricos). Este porcentaje se paga hasta que el total desembolsado por el paciente, en lo referente al coste de los medicamentos, alcanza 4.550$. Este total a pagar incluye el deducible y el copago. Está previsto que los costes que asumen los pacientes durante el período sin cobertura disminuyan cada año, por lo menos hasta 2020.

  • Copagos reducidos: una vez que el total a pagar por los medicamentos por parte de la persona en cuestión alcanza los 4.550 dólares, Medicare paga cerca del 95% de los costes adicionales hasta final del año.

Primas

Las primas mensuales varían en función del lugar de residencia, de si se dispone de cobertura estándar o mejorada y del proveedor de seguros utilizado. Las primas también pueden variar en función del nivel de ingresos, como pueden variar también los deducibles y copagos. En promedio, se paga una prima de alrededor de 31 dólares por mes, pero algunos pagan solo 12,50 dólares y otros alcanzan los 136 dólares. Para las personas con ingresos anuales muy bajos y pocos bienes, estos costes pueden ser más bajos o incluso no existir, y puede que esté disponible ayuda financiera para hacer frente a las primas, los deducibles y los copagos. Las primas para todos los tipos de planes de Medicare son más altas para las personas con ingresos anuales superiores a los 85 000 dólares o para los matrimonios que presentan una declaración conjunta de más de 170 000 dólares.

Medicare parte D: Cómo se dividen los costes de medicamentos

Cada año, el proceso comienza de nuevo, y debe pagarse un nuevo deducible.

Los costes no son los mismos año tras año. Las primas, los deducibles, los copagos y los límites de gastos pueden aumentar anualmente.

PACE

El Programa de Cuidado Total de Salud para Ancianos (PACE, según sus siglas en inglés) es otra opción de Medicare que se ha diseñado para proporcionar una atención médica más completa y más integrada a las personas de edad avanzada. Este programa utiliza fondos de Medicare y Medicaid; dado que se trata de un tipo de atención médica administrada, puede requerir el pago de una cuota mensual. PACE está disponible en 30 estados.

El programa PACE está diseñado para las personas de edad avanzada con un estado de salud lo bastante precario como para necesitar atención en una residencia. Sin embargo, el objetivo de PACE es permitir a dichas personas seguir viviendo en su propio hogar durante el mayor tiempo posible. En PACE, un equipo interdisciplinario evalúa las necesidades de los participantes, se desarrolla un plan de atención y se proporciona toda la atención médica necesaria. Incluye la asistencia médica y dental, atención de día para adultos (incluyendo el transporte desde y hacia el centro), la salud y el cuidado personal en el hogar, medicamentos recetados, servicios sociales, rehabilitación, comidas, asesoramiento nutricional y cuidados hospitalarios y a largo plazo cuando sea necesario.

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