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Cáncer del cuello uterino

Por Pedro T. Ramirez, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center ; David M. Gershenson, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center

El cáncer de cuello uterino, también llamado cáncer cervical, se desarrolla en el cuello del útero (su porción más inferior).

  • Este tipo de cáncer generalmente está producido por una infección por el virus del papiloma humano (VPH), que se transmite durante las relaciones sexuales.

  • El cáncer de cuello uterino puede producir hemorragia vaginal irregular, pero los síntomas pueden no aparecer hasta que el tumor es grande o se ha diseminado.

  • La citología (Papanicoláu) suele detectar alteraciones, aunque suele ser necesario realizar con posterioridad una biopsia.

  • El tratamiento generalmente consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y, a menudo, del tejido circundante y, si el tumor es grande, se suele asociar a radioterapia y quimioterapia.

  • La realización regular de la prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal) y la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) pueden ayudar a prevenir el cáncer de cuello uterino.

El cuello uterino es la parte inferior del útero que continúa hacia la vagina.

El cáncer de cuello uterino (carcinoma cervical) es el tercer cáncer genital más frecuente entre todas las mujeres y el más frecuente entre las mujeres jóvenes. La edad promedio de diagnóstico es alrededor de los 50 años, pero puede aparecer desde los 20 años.

Este tipo de cáncer generalmente está ocasionado por el virus del papiloma humano (VPH), que se transmite durante las relaciones sexuales. Este virus también es el causante de las verrugas genitales (ver Verrugas genitales (infección por el virus del papiloma humano o infección por VPH)).

El riesgo de desarrollar un cáncer de cuello uterino es mayor en los siguientes casos:

  • Tener relaciones sexuales por primera vez a una edad temprana

  • Tener más de una pareja sexual

  • Tener relaciones sexuales con hombres cuyas parejas anteriores han tenido cáncer cervical

  • Fumar cigarrillos

  • Tener un sistema inmunitario debilitado (debido a un trastorno, como el cáncer, el sida o estar en tratamiento con quimioterápicos o corticoesteroides)

Cuanto menor sea la edad de la primera relación sexual y cuantas más parejas sexuales se hayan tenido, mayor es el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino.

Aproximadamente del 80 al 85% de los cánceres de cuello uterino son carcinomas de células escamosas y se desarrollan en las células planas y de apariencia cutánea que recubren el cuello uterino. El resto de los cánceres son en su mayoría adenocarcinomas, que se desarrollan a partir de las células glandulares.

El cáncer de cuello de útero comienza con cambios lentos y progresivos en las células normales de la superficie del cuello uterino. Estos cambios, que se denominan displasia o neoplasia intraepitelial cervical (se suele denominar CIN por sus siglas en inglés), se consideran premalignos. Esto significa que si no se tratan, pueden convertirse en cáncer con el tiempo, en ocasiones después de varios años.

El cáncer de cuello uterino comienza en la superficie del cuello del útero y puede penetrar profundamente bajo la misma. El cáncer puede extenderse directamente a los tejidos cercanos, incluida la vagina. Pero también puede penetrar en la rica red de vasos linfáticos dentro del cuello y desde allí diseminarse hacia otras partes del cuerpo. Rara vez, se disemina a través del torrente sanguíneo.

Síntomas

Las alteraciones premalignas generalmente son asintomáticas. En las primeras etapas, el cáncer de cuello uterino puede ser asintomático. El primer síntoma generalmente es un sangrado vaginal anormal, lo más a menudo después de una relación sexual. Un manchado o una hemorragia más copiosa se puede producir entre ciclos menstruales. También los periodos pueden tener un sangrado excepcionalmente abundante. Los cánceres más avanzados con frecuencia causan hemorragia o una secreción vaginal maloliente y dolor en la zona pélvica.

Si el cáncer está diseminado, puede causar dolor lumbar e hinchazón de las piernas. El sistema urinario puede obstruirse, y sin tratamiento, producir una insuficiencia renal y la muerte.

Diagnóstico

La prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal) rutinaria u otras pruebas similares pueden detectar las fases iniciales del cáncer de cuello uterino (ver Exploración ginecológica). La citología detecta con precisión hasta un 90% de los cánceres cervicales, incluso antes de que se desarrollen los síntomas. También puede detectar las displasias. Las mujeres con displasia deben ser examinadas de nuevo a los 3 o 4 meses. La displasia se puede tratar para prevenir el cáncer.

Si se observa una masa, úlcera u otra zona anormal en el cuello uterino durante un examen pélvico, o si la citología detecta displasia o cáncer, debe realizarse una biopsia. Por lo general, el médico utiliza un instrumento con lentes binoculares de aumento (colposcopio, ver Procedimientos diagnósticos : Colposcopia), introducido a través de la vagina, para examinar el cuello uterino y escoger el lugar idóneo para la biopsia. Se realizan dos clases de biopsia:

  • Biopsia con sacabocados: se extirpa una porción diminuta del cuello uterino, previamente seleccionada con el colposcopio.

  • Legrado endocervical: se raspa del interior del cuello uterino el tejido que no puede verse fácilmente.

Estas biopsias causan poco dolor y una pequeña hemorragia. Cuando se realizan de forma conjunta estos dos procedimientos generalmente proporcionan suficiente tejido para que el anatomopatólogo establezca un diagnóstico.

Si el diagnóstico no está claro, se realiza una conización, mediante la cual se extrae una porción más grande de tejido en forma de cono. Por lo general, se utiliza un bucle de alambre fino por donde circula una corriente eléctrica. Este procedimiento se denomina procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés). Como alternativa, también puede utilizarse un láser (un haz de luz muy concentrada). Cualquiera de estos dos procedimientos requiere únicamente anestesia local y puede llevarse a cabo en la consulta. En algunas ocasiones se utiliza un bisturí convencional, pero este procedimiento es necesario realizarlo en el quirófano y requiere anestesia.

Si se diagnostica cáncer de cuello uterino, se deberá determinar su tamaño exacto y su localización (estadio). La estadificación empieza con una exploración física de la pelvis y una radiografía de tórax. Por lo general, para determinar si el cáncer se ha diseminado a los tejidos cercanos o a partes distantes del cuerpo se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética nuclear (RMN), o una combinación de TC y tomografía por emisión de positrones (PET). Si estos procedimientos no están disponibles, el médico puede realizar otros procedimientos para comprobar órganos específicos, como una cistoscopia (vejiga), una sigmoidoscopia (colon) o una urografía IV (vías urinarias).

Los estadios van del estadio I (precoz) al IV (avanzado). La estadificación se basa en el grado de diseminación del cáncer:

  • Estadio I: el cáncer está confinado al cuello uterino.

  • Estadio II: el tumor se ha diseminado fuera del cuello uterino, incluyendo la parte superior de la vagina, pero todavía está dentro de la pelvis (que contiene los órganos reproductivos internos, la vejiga y el recto).

  • Estadio III: el cáncer se ha extendido por toda la pelvis (incluyendo la parte inferior de la vagina), a veces obstruyendo los uréteres y/o ocasionando trastornos renales.

  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado a la vejiga o al recto, o a órganos distantes.

¿Sabías que...?

  • La citología ha reducido en más del 50% el número de muertes debidas al cáncer de cuello uterino.

  • Si todas las mujeres se realizasen una citología regularmente, las muertes por este cáncer podrían prácticamente eliminarse.

  • La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) ayuda a prevenir el cáncer de cuello uterino.

Pronóstico

El pronóstico depende del estadio en el que se encuentre el cáncer. Los porcentajes de mujeres que sobreviven 5 años después del diagnóstico y el tratamiento son los siguientes:

  • Estadio I: del 80 al 90% de las mujeres

  • Estadio II: del 60 al 75%

  • Estadio III: del 30 al 40%

  • Estadio IV: menos del 15%

Si el cáncer recidiva, por lo general lo hace en los primeros 2 años.

Prevención

Citología cervicovaginal (prueba de Papanicoláu)

El número de muertes por cáncer de cuello uterino se ha reducido en más del 50% desde la introducción de la citología cervicovaginal (prueba de Papanicoláu). Los médicos suelen recomendar que las mujeres se realicen la prueba de Papanicoláu cada 2 años entre las edades de 21 y 30 años. A los 30 años, se debe practicar simultáneamente una citología y un análisis para detectar el VPH. Si los resultados son normales, la mujer puede programar sus citologías cada 3 a 5 años, siempre y cuando no cambie su estilo de vida sexual. La prueba se debe realizar hasta los 65 años.

Cualquier mujer que haya tenido un cáncer de cuello uterino o una displasia debe hacerse citologías cervicovaginales una vez al año.

Las mujeres en las que los resultados de la citología han sido normales y se les han extirpado el útero por causas distintas de cáncer, no necesitan hacerse citologías ni pruebas de VPH.

Si todas las mujeres se realizasen una citología siguiendo las recomendaciones, las muertes por este cáncer podrían prácticamente eliminarse. Sin embargo, alrededor del 50% de las mujeres no se revisan con regularidad. Además, aproximadamente la mitad de las mujeres que tienen cáncer de cuello uterino no se han realizado una citología en 10 años o más.

Vacuna contra el VPH

La vacuna contra el VPH se dirige a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino (y las verrugas genitales y otros tipos de cáncer, incluidos los del ano, la vagina, el pene, la garganta y el esófago). La vacuna contribuye a prevenir el cáncer de cuello uterino y otros cánceres, pero no los trata. Se administran 3 dosis de la vacuna (ver Vacuna contra el virus del papiloma humano). La primera dosis es seguida por una segunda dosis 2 meses más tarde. La última dosis se administra 6 meses después de la primera. Los médicos recomiendan que las niñas (y niños) sean vacunados a los 11 o 12 años, pero pueden ser vacunados a partir de los 9 años. Es mejor vacunarse antes del inicio de las relaciones sexuales, pero incluso si la joven o la mujer ya es sexualmente activa, debe ser vacunada.

Preservativos

No está claro si el uso de preservativos durante las relaciones sexuales ayuda a prevenir el contagio del VPH.

Tratamiento

El tratamiento depende del estadio del cáncer. Puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Estadios precoces

Si solo está afectada la superficie del cuello uterino (estadio I precoz), el médico puede eliminar completamente el cáncer al extirpar parte del cuello uterino realizando una conización mediante escisión electroquirúrgica, con láser o con bisturí. Estos tratamientos permiten preservar la capacidad reproductiva. Debido a que el cáncer puede recurrir, el médico aconseja realizar revisiones y una citología cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses a partir de esa fecha. Rara vez es necesario extirpar el útero (histerectomía).

Si el cáncer en etapa precoz afecta a algo más que la superficie del cuello del útero (estadio I tardío), o ha comenzado a extenderse dentro de la pelvis (estadio II precoz), las opciones incluyen:

  • Una histerectomía asociada a la extirpación de los tejidos adyacentes, ligamentos y ganglios linfáticos (histerectomía radical)

  • Una histerectomía radical más radioterapia y quimioterapia (que a menudo se administra antes de la cirugía para reducir el tumor)

Cualquiera de estos tratamientos consigue la curación en aproximadamente el 85 al 90% de los casos. Se pueden extirpar los ovarios, aunque en mujeres jóvenes con ovarios normales y funcionantes no se extirpan. Si el médico descubre durante la cirugía que el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino, se puede utilizar la radioterapia después de la cirugía.

Si la mujer con un cáncer de cuello uterino en estadio I tardío desea preservar su capacidad reproductiva, puede someterse a un procedimiento llamado traquelectomía radical. En este procedimiento se extirpa el cuello del útero, el tejido próximo al mismo, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos de la pelvis. Para extirpar estos tejidos, el médico puede:

  • Practicar una cirugía abierta mediante una incisión en el abdomen

  • Utilizar un tubo delgado y flexible provisto de una pequeña cámara (laparoscopio) que introduce a través de una pequeña incisión justo por debajo del ombligo, y luego utilizar los instrumentos quirúrgicos a través del laparoscopio (cirugía laparoscópica), a veces con ayuda robótica.

  • Extirpar los tejidos tumorales a través de la vagina, no siendo necesario realizar ninguna incisión cutánea

El útero y la vagina restantes se suturan entre sí. Por lo tanto, la mujer todavía puede quedarse embarazada. Sin embargo, debe dar a luz por cesárea. Este tratamiento parece ser tan eficaz como la histerectomía radical en muchas mujeres con cáncer de cuello uterino en sus primeros estadios.

Estadios tardíos (desde el estadio III tardío hasta el estadio IV precoz)

Cuando el cáncer se ha extendido en profundidad dentro de la pelvis o se ha diseminado a otros órganos, se prefiere la combinación de radioterapia más quimioterapia (con cisplatino). El médico puede realizar una laparoscopia o una cirugía abierta para determinar si están afectados los ganglios linfáticos y por lo tanto determinar dónde debe dirigirse la radiación. La radiación externa (dirigida a la pelvis desde el exterior del cuerpo) se utiliza para reducir el tamaño del cáncer y para tratar el cáncer que se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos. Luego se colocan unos implantes radiactivos en el cuello del útero para destruir el cáncer (un tipo de radiación interna llamada braquiterapia).

Si después de la radioterapia el cáncer persiste en la pelvis, el médico puede recomendar la cirugía para eliminar algunos o todos los órganos pélvicos (lo que se denomina exenteración pélvica). Estos órganos incluyen los órganos reproductores (la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios), la vejiga, la uretra, el recto y el ano. Si es necesario extirpar todos los órganos, o cuáles deben ser extirpados, depende de muchos factores como la localización del cáncer, la anatomía de la mujer y sus metas después de la cirugía. Es necesario realizar aberturas permanentes para la orina (urostomía) y heces (colostomía, ver ver figura Qué es la colostomía) en el abdomen para que estos residuos puedan salir del cuerpo y ser recogidos en bolsas. Después del procedimiento, suele producirse un sangrado, secreción e importante dolor espontáneo y a la palpación durante algunos días. Por lo general, la estancia en el hospital es de 3 a 5 días. Pueden producirse complicaciones como infección o dehiscencia de la herida quirúrgica, obstrucción intestinal y formación de conexiones anormales entre órganos (fístulas). Este procedimiento consigue la curación hasta en el 40% de las mujeres.

Diseminación amplia o recidiva

A veces se recomienda quimioterapia, por lo general con cisplatino y topotecan. Sin embargo, la quimioterapia reduce el tamaño del cáncer y controla su propagación solo entre un 15 y un 25% de las mujeres tratadas y este efecto suele ser solo temporal.

Complicaciones

La radioterapia puede provocar irritación en la vejiga o en el recto. Posteriormente, como resultado del tratamiento, el intestino puede obstruirse y la vejiga y el recto pueden lesionarse. Por lo general, los ovarios dejan de funcionar y la vagina se puede estrechar.

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