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Introducción a la disfunción sexual en la mujer

Por Rosemary Basson, MD, Clinical Professor, Department of Psychiatry, University of British Columbia and Vancouver Hospital

La disfunción sexual incluye las relaciones sexuales dolorosas, la contracción dolorosa (espasmo) de los músculos vaginales, así como las alteraciones en el deseo sexual, la excitación o el orgasmo que producen angustia.

  • La depresión o la ansiedad, otros factores psicológicos, enfermedades y medicamentos pueden contribuir a la disfunción sexual, según las circunstancias personales, incluidos los problemas de pareja.

  • Para identificar el problema, se suele entrevistar a ambos miembros de la pareja por separado y juntos, y a menudo es necesaria una exploración ginecológica a la mujer si tiene dolor o problemas para alcanzar el orgasmo.

  • Mejorar la relación, comunicarse de forma más clara y abierta, y disponer las mejores condiciones posibles para la actividad sexual suelen ser beneficiosos sea cual sea la causa de la disfunción.

  • La terapia cognitivo-conductual, la conciencia plena o una combinación de ambas, también pueden ayudar, así como la psicoterapia.

Alrededor del 30 al 50% de las mujeres tienen problemas sexuales en algún momento de su vida. Si los problemas son tan serios que causan angustia, se puede hablar de disfunción sexual. La disfunción sexual puede describirse y diagnosticarse en términos de alteraciones concretas, como falta de interés o de deseo, dificultad para excitarse o para alcanzar el orgasmo, dolor durante la actividad sexual, tensión involuntaria de los músculos que rodean la vagina o excitación física (genital) persistente y no deseada. Sin embargo, estas distinciones no siempre resultan útiles. Casi todos los casos de disfunción sexual presentan rasgos de más de un problema específico. Por ejemplo, las mujeres que tienen dificultad para excitarse pueden disfrutar menos del sexo, tener dificultades para alcanzar el orgasmo o, incluso, encontrar el sexo doloroso. Estas mujeres, y la mayoría que sienten dolor durante las relaciones sexuales, a menudo comprensiblemente pierden el interés y el deseo por el sexo.

Función sexual normal

La función sexual normal involucra a la mente (pensamientos y emociones) y al cuerpo (incluidos los sistemas nervioso, circulatorio y endocrino). La respuesta sexual tiene los siguientes componentes:

  • La motivación, que es la inclinación a participar o a continuar con la actividad sexual. Hay muchas razones que incitan a la actividad sexual, incluido el deseo sexual. Puede desencadenarse por pensamientos, palabras, visiones, olores o el tacto. El deseo puede manifestarse desde el principio o desarrollarse una vez que la mujer se encuentra excitada.

  • La excitación, que tiene un componente subjetivo (la emoción sexual que se siente y en la que se piensa) y un componente físico (el aumento del flujo sanguíneo en la zona genital). En las mujeres, el incremento del flujo sanguíneo hace que el clítoris (que equivale al pene en el hombre) y las paredes vaginales se hinchen (en un proceso llamado congestión). El aumento del flujo sanguíneo también hace que aumenten las secreciones vaginales (que proporcionan lubricación). El flujo sanguíneo también puede aumentar sin ser consciente de ello y sin despertar sus sensaciones.

  • El orgasmo, que es el punto máximo o clímax de la excitación sexual. Justo antes del orgasmo, aumenta la tensión muscular de todo el cuerpo. Cuando el orgasmo comienza, los músculos que rodean la vagina se contraen rítmicamente. Las mujeres pueden tener varios orgasmos.

  • La resolución, que es una sensación de bienestar y de relajación muscular. La resolución normalmente sucede al orgasmo. Ahora bien, la resolución puede sobrevenir lentamente después de una actividad sexual excitante sin orgasmo. Algunas mujeres pueden responder a una estimulación adicional casi inmediatamente después de la resolución.

La mayoría de las personas (hombres y mujeres) mantienen relaciones sexuales por varias razones. Por ejemplo, porque se sienten atraídas hacia una persona o desean compartir placer físico, afecto, amor, un romance o intimidad. Sin embargo, las mujeres son más propensas a tener motivaciones emocionales, como:

  • Experimentar y potenciar la intimidad emocional.

  • Aumentar su sentido de bienestar.

  • Confirmar que son deseadas.

  • Complacer o aplacar a su pareja.

Especialmente tras mantener una relación desde hace mucho tiempo se suele tener poco o ningún deseo de sexo antes de la actividad sexual (deseo inicial), pero este puede aparecer una vez que comienzan la actividad sexual y la estimulación. El deseo antes de la actividad sexual generalmente disminuye a medida que aumenta la edad, pero se incrementa temporalmente cuando, con independencia de la edad, se tiene una nueva pareja. Algunas mujeres pueden sentirse sexualmente satisfechas tengan o no un orgasmo; otras se sienten más satisfechas sexualmente si llegan al orgasmo.

¿Sabías que...?

  • Después de mantener una relación mucho tiempo a menudo se tiene poco o ningún deseo sexual hasta que comienza la actividad sexual y la estimulación.

Causas

Hay muchos factores que causan o contribuyen a los distintos tipos de disfunción sexual. Tradicionalmente, las causas se dividen en físicas o psicológicas. Sin embargo, esta distinción no es muy precisa. Los factores psicológicos pueden producir cambios físicos en el cerebro, los nervios, las hormonas y, finalmente, los órganos genitales. Los cambios físicos pueden tener efectos psicológicos que, a su vez, pueden producir más efectos físicos. Algunos factores están más relacionados con el entorno que con la mujer.

Factores psicológicos

La depresión y la ansiedad suelen contribuir a estos efectos físicos.

Factores que afectan la función sexual en la mujer

Tipo

Factor

Psicológicos

Abusos (emocionales, físicos o sexuales) durante la infancia o la adolescencia

Ansiedad

Depresión

Miedo a la intimidad

Miedo a perder el control

Miedo a perder a la pareja

Autoestima baja

Preocupación acerca de la incapacidad de tener un orgasmo o del desempeño sexual con una pareja

Preocupación acerca de las consecuencias no deseadas del sexo (como embarazos no deseados o enfermedades de transmisión sexual)

Ambientales

Entorno cultural que restringe la expresión o la actividad sexual

Distracciones

Problemas en la relación de pareja

Entorno no propicio para la actividad sexual

Físicos

Anomalías en los órganos genitales (como cicatrices después de la cirugía o la radioterapia)

Vaginitis atrófica (adelgazamiento de los tejidos de la vagina)

Cambios en la piel alrededor de la abertura de la zona de la vagina (como liquen escleroso)

Infecciones del área genital (como herpes genital) o de la vagina

Fatiga

Hiperprolactinemia (niveles elevados de prolactina, una hormona producida por la hipófisis)

Mala salud

Extirpación quirúrgica de ambos ovarios en las mujeres premenopáusicas

Trastornos tiroideos

Algunos trastornos nerviosos, como la esclerosis múltiple

Fármacos o sustancias

Alcohol

Anticonvulsivos

Betabloqueantes (utilizados para tratar la hipertensión y las enfermedades del corazón)

Ciertos antidepresivos, en particular los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Opiáceos

Las experiencias anteriores pueden afectar al desarrollo psicológico y sexual, y causar problemas como los siguientes:

  • Las experiencias violentas, sexuales o de otro tipo, pueden conducir a una baja autoestima, vergüenza o culpa.

  • El abuso emocional, físico o sexual durante la infancia o la adolescencia puede enseñar a los niños a controlar y ocultar sus emociones (un mecanismo de defensa que resulta útil). Sin embargo, las mujeres que controlan y ocultan sus emociones pueden tener dificultad para expresar sus sensaciones sexuales.

  • Si se pierde a uno de los progenitores u otro ser querido durante la infancia, puede tenerse dificultad para empezar a intimar con una pareja sexual, porque se teme sufrir una pérdida similar, a veces sin ser conscientes de ello.

Diversas preocupaciones sexuales pueden afectar la función sexual. Por ejemplo, puede haber preocupaciones sobre las consecuencias indeseadas del sexo, o sobre el propio rendimiento sexual o el de la pareja.

Factores ambientales

Entre los factores relacionados con el ambiente pueden incluirse los siguientes:

  • La situación personal: por ejemplo, se puede tener una percepción baja de la propia imagen sexual si se tienen problemas de fertilidad o se ha recibido cirugía para extirpar una mama, el útero u otra parte del cuerpo asociada con el sexo.

  • La relación: se puede desconfiar o tener sentimientos negativos respecto a la pareja sexual. También puede haber menos atracción hacia la pareja que al principio de la relación.

  • El entorno: el lugar puede no ser lo suficientemente erótico, privado o seguro para una expresión sexual desinhibida.

  • La cultura: se puede pertenecer a una cultura que limite la actividad o la expresión sexual. Las culturas a veces hacen que las mujeres se sientan avergonzadas o culpables en relación a su sexualidad. La mujer y su pareja pueden provenir de culturas que tengan diferentes puntos de vista respecto a ciertas prácticas sexuales.

  • Las distracciones: la familia, el trabajo, la economía doméstica u otras cosas pueden preocupar y por tanto interferir con la excitación sexual.

Factores físicos

Diversas afecciones físicas y fármacos pueden contribuir a que aparezca una disfunción sexual. Los cambios hormonales, que pueden ocurrir con el envejecimiento o como resultado de una enfermedad, también pueden interferir. Por ejemplo, los tejidos de la vagina se vuelven más delgados, secos y rígidos después de la menopausia, porque disminuyen los niveles de estrógenos. Esta afección, llamada vaginitis atrófica, puede hacer que las relaciones sexuales resulten dolorosas. La extirpación de ambos ovarios también puede tener este efecto.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, un tipo de antidepresivo, suelen producir problemas con la función sexual.

A veces se utilizan estrógenos por vía oral para controlar los síntomas asociados a la menopausia, y pueden mejorar la función sexual en las mujeres posmenopáusicas al ayudar a solucionar la vaginitis atrófica (ver Terapia hormonal). Sin embargo, los estrógenos insertados en la vagina (estrógenos vaginales) tienen la misma eficacia en el tratamiento de la vaginitis atrófica. Los estrógenos vaginales pueden insertarse en forma de crema (con un aplicador de plástico), en forma de comprimido o en un anillo (parecido a un diafragma).

¿Sabías que...?

  • Tomar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (un tipo de antidepresivo) puede interferir con la función sexual, pero también puede hacerlo la depresión.

Diagnóstico

El diagnóstico a menudo requiere una entrevista en profundidad de ambos miembros de la pareja sexual, juntos y por separado. Se pregunta acerca de síntomas, otros trastornos, uso de fármacos, relación entre la pareja, estado anímico, autoestima, relaciones en la infancia, experiencias sexuales anteriores y rasgos de personalidad

Si la mujer tiene dolor, se realiza una exploración ginecológica, que se hace lo más suavemente posible. Se hace despacio y suelen explicarse con detalle los procedimientos de la exploración. Si la mujer lo desea, se le puede proporcionar un espejo para observar los genitales, lo que ofrece una sensación de mayor control. Si la mujer siente temor por la introducción de un objeto en la vagina, puede colocar la mano sobre la del facultativo para controlar la exploración interna. Por lo general no se precisa ningún instrumento, como un espéculo, para realizar la exploración y diagnosticar problemas sexuales.

No obstante, si se sospecha una enfermedad de transmisión sexual se inserta un espéculo en la vagina para separar las paredes (como se hace en la prueba de Papanicoláu) y se obtiene una muestra de fluido de la vagina. Se examina la muestra para detectar organismos que pueden causar enfermedades de transmisión sexual y se envía al laboratorio, donde se realiza un cultivo de organismos para facilitar su identificación.

Tratamiento

Ciertos tratamientos dependen de la causa de la disfunción, pero algunas medidas generales son beneficiosas sea cual sea la causa:

  • Encontrar tiempo para la actividad sexual: las mujeres que están acostumbradas a realizar varias tareas simultáneas pueden abstraerse o distraerse con otras actividades (como el trabajo, las tareas del hogar, los niños y las obligaciones sociales o de otro tipo). Hacer de la actividad sexual una prioridad, y reconocer lo contraproducente de las distracciones, suele ser beneficioso.

  • Practicar la conciencia plena: consiste en aprender a concentrarse en lo que está sucediendo en cada momento, sin juzgar o controlar lo que está pasando. Esta conciencia plena ayuda a liberarse de las distracciones y permite prestar atención a las sensaciones durante las relaciones sexuales, viviendo el momento. En Internet pueden encontrarse recursos para aprender a practicar la conciencia plena.

  • Mejorar la comunicación entre la mujer y su pareja, incluidas las cuestiones sobre el sexo.

  • Elegir un buen momento y un buen lugar para la actividad sexual: por ejemplo, a altas horas de la noche, cuando se está preparada para dormir, no es un buen momento. Conviene asegurarse de que el lugar permite la intimidad adecuada si se tiene miedo de ser descubierta o interrumpida. También resulta beneficioso disponer de suficiente tiempo y de un ambiente que fomente las sensaciones sexuales.

  • Practicar formas variadas de actividad sexual: por ejemplo, acariciar y besar las partes sensibles del cuerpo y tocarse mutuamente los genitales lo suficiente antes de iniciar el coito puede aumentar la intimidad y disminuir la ansiedad.

  • Disponer de tiempo con la pareja que no implique actividad sexual: las parejas que se comunican entre sí con regularidad tienen más probabilidades de desear y disfrutar de la actividad sexual juntos.

  • Fomentar la confianza, el respeto y la intimidad emocional entre los miembros de la pareja: estas cualidades deben cultivarse con o sin ayuda profesional. La mujer necesita estas cualidades para poder responder sexualmente. Las parejas pueden precisar ayuda para aprender a resolver los conflictos que interfieran en su relación.

  • Tomar medidas para prevenir consecuencias indeseadas: de especial utilidad cuando el temor a un embarazo o a las enfermedades de transmisión sexual inhibe el deseo.

Para ayudar a cambiar el pensamiento y el comportamiento, a veces es suficiente simplemente con concienciarse de lo que se necesita para tener una respuesta sexual saludable. No obstante, a menudo se precisa más de un tratamiento porque muchas mujeres tienen más de un tipo de disfunción sexual.

La psicoterapia es útil en muchos casos. Por ejemplo, la terapia cognitivo-conductual puede ayudar a reconocer una percepción negativa de la propia imagen resultado de una enfermedad o de la infertilidad. La terapia cognitiva basada en la conciencia plena combina la terapia cognitivo-conductual con la práctica de la conciencia plena. Al igual que en la terapia cognitivo-conductual, se anima a identificar los pensamientos negativos y simplemente observarlos y reconocer que no son más que pensamientos y que pueden no reflejar la realidad. Este enfoque puede hacer que tales pensamientos no distraigan y perjudiquen. Puede ser necesaria una psicoterapia profunda si los problemas de la infancia interfieren con la función sexual.

Debido a la posibilidad de que los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) contribuyan a varios tipos de disfunción sexual, puede ser conveniente sustituirlos por otro antidepresivo que perjudique menos la respuesta sexual, como bupropión, moclobemida, mirtazapina y duloxetina. Además, tomar bupropión con un ISRS puede ser mejor para la respuesta sexual que tomar solo el ISRS. Algunos indicios sugieren que si se ha dejado de tener orgasmos al empezar a tomar un ISRS, el sildenafilo puede ayudar a experimentar orgasmos de nuevo.

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