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Endometriosis

Por Esther Eisenberg, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology;Medical Officer, Vanderbilt University Medical Center;Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development

En la endometriosis aparecen fuera del útero parches de tejido endometrial (que normalmente solo se encuentra en el endometrio).

  • Se desconoce la causa de la aparición del tejido endometrial fuera del útero.

  • La endometriosis puede alterar la fertilidad y causar dolor (en particular antes y durante los periodos menstruales), pero puede ser asintomática.

  • El tejido endometrial se detecta mediante la inserción de un fino tubo de visualización a través de una incisión pequeña cerca del ombligo (laparoscopia).

  • Se utilizan fármacos para aliviar el dolor y reducir el crecimiento del tejido fuera de su lugar habitual.

  • Se realiza cirugía para retirar el tejido endometrial fuera del útero y a veces de los ovarios.

Endometriosis: tejido fuera de su lugar habitual (ectópico)

En la endometriosis aparecen en otras partes del cuerpo pequeños o grandes parches de tejido endometrial, que normalmente solo se encuentra en el revestimiento del útero (endometrio). Se desconoce cómo y por qué aparece este tejido en otras localizaciones. Las ubicaciones más frecuentes son los ovarios y los ligamentos que sostienen el útero, y con menor frecuencia las trompas de Falopio. Pero este tejido también puede aparecer en otros lugares de la pelvis y el abdomen, y en raras ocasiones en las membranas que recubren los pulmones y el corazón.

El tejido endometrial ectópico puede irritar los tejidos circundantes y hacer que se formen bandas de tejido cicatricial (adherencias) entre las estructuras en el abdomen. El tejido ectópico también puede bloquear las trompas de Falopio y causar infertilidad.

La endometriosis es un trastorno inflamatorio crónico que puede ser doloroso. No se conoce exactamente cuántas mujeres tienen endometriosis porque en general solo puede diagnosticarse mediante la visión directa del tejido endometrial (lo que requiere una intervención quirúrgica). Entre un 6 y un 10% de las mujeres tienen endometriosis. El porcentaje es mayor en las mujeres con infertilidad (del 25 al 50%) y en las que tienen dolor pélvico (del 75 al 80%). El promedio de edad en el momento del diagnóstico es de 27 años, pero la endometriosis puede aparecer en adolescentes.

A veces es hereditaria y es más frecuente entre familiares de primer grado (madres, hermanas e hijas) de mujeres con endometriosis. Es más probable que se produzca en mujeres que tienen su primer hijo pasados los 30 años de edad, que nunca han tenido un hijo, que tienen ciclos menstruales cortos (menos de 27 días) o que presentan ciertas anomalías estructurales en el útero.

La endometriosis parece ser menos frecuente en las que han tenido varios embarazos, las que utilizan anticonceptivos orales de baja dosis y las que practican ejercicio regularmente (en especial si comenzaron antes de los 15 años de edad o se realiza durante más de 4 horas semanales).

La causa de la endometriosis no está clara, pero existen varias teorías:

  • Una apunta a que pequeños fragmentos del revestimiento uterino (endometrio) se desprenden durante la menstruación y pueden viajar en sentido retrógrado por las trompas de Falopio hacia los ovarios para acabar penetrando en la cavidad abdominal, en lugar de hacerlo por la vagina y ser expulsados del organismo con la menstruación.

  • Otra promulga que las células del endometrio (células endometriales) pueden desplazarse por el torrente sanguíneo o los vasos linfáticos hacia otra localización.

  • Finalmente, según otra teoría, las células localizadas fuera del útero pueden transformarse en células endometriales.

Entre los lugares más frecuentes fuera del útero donde crece el tejido endometrial (llamados implantes) se incluyen los siguientes:

  • los ovarios

  • los ligamentos que sostienen el útero

  • espacio entre el recto y la vagina o el cuello del útero
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Los menos frecuentes son las trompas de Falopio, la superficie externa de los intestinos delgado y grueso, los uréteres (conductos que van desde los riñones hasta la vejiga), la vejiga y la vagina. En raras ocasiones el tejido endometrial crece en la membrana que recubre los pulmones (pleura), el saco que envuelve el corazón (pericardio), la vulva, el cuello del útero o cicatrices quirúrgicas en el abdomen.

El tejido endometrial ectópico responde a las hormonas como lo hace el tejido endometrial normal. Así, puede sangrar y causar dolor, especialmente antes y durante los periodos menstruales. La gravedad de los síntomas y los efectos del trastorno en la fertilidad y el funcionamiento de los órganos varían mucho de una mujer a otra.

A medida que el trastorno progresa, el tejido endometrial que crece fuera de su localización habitual tiende a aumentar gradualmente de tamaño. También puede extenderse a nuevas localizaciones. Sin embargo, la cantidad de tejido presente y la rapidez con que avanza la endometriosis son muy variables. El tejido puede permanecer en la superficie de las estructuras o penetrar profundamente (invadir) y formar nódulos.

Síntomas de la endometriosis

El principal síntoma es el:

  • dolor en la zona inferior del abdomen y en la región pélvica

El dolor habitualmente varía durante el ciclo menstrual, empeorando antes y durante los periodos menstruales. Puede acompañarse de menstruaciones irregulares, como una hemorragia copiosa o ligeras pérdidas antes del periodo. El tejido endometrial ectópico responde a las mismas hormonas (estrógenos y progesterona, producidas por los ovarios) que el tejido endometrial normal en el útero. Por lo tanto, este tejido ectópico puede sangrar durante la menstruación y causar cólicos y dolor.

La intensidad de los síntomas de la endometriosis no depende de la cantidad de tejido endometrial fuera de su lugar habitual. Algunas mujeres con una gran cantidad de tejido ectópico no presentan síntomas, mientras que otras, incluso con una pequeña cantidad, experimentan un dolor invalidante. En muchos casos, la endometriosis no causa dolor hasta que lleva presente varios años. En algunas mujeres, el coito tiende a ser doloroso antes o durante la menstruación.

Los síntomas también varían dependiendo de la ubicación del tejido endometrial. Los posibles síntomas, según su ubicación, son:

  • Intestino grueso: hinchazón abdominal, dolor durante las deposiciones, diarrea, estreñimiento o sangrado rectal durante la menstruación.

  • Vejiga: dolor en la zona superior del hueso púbico durante la micción y orina con sangre.

  • Ovarios: formación de una masa llena de sangre (endometrioma) que a veces se rompe o presenta fugas, lo que provoca un dolor abdominal agudo y repentino.

El tejido endometrial ectópico y su sangrado irritan los tejidos próximos. Como resultado, pueden aparecer cicatrices, algunas veces como bandas de tejido fibroso (adherencias) entre estructuras del abdomen. El tejido endometrial fuera de la cavidad uterina y las adherencias pueden afectar al funcionamiento de los órganos. En raras ocasiones las adherencias bloquean el intestino.

La endometriosis grave puede causar infertilidad cuando el tejido ectópico obstruye el paso del óvulo desde el ovario hacia el útero. La endometriosis leve también puede causar infertilidad, pero en este caso el mecanismo que la provoca no está claro.

Durante el embarazo, la endometriosis puede permanecer inactiva (remisión) de manera temporal o a veces permanente. La endometriosis tiende a hacerse inactiva después de la menopausia a causa de la disminución de los niveles de estrógenos.

Diagnóstico de la endometriosis

Se sospecha endometriosis en una mujer que presentan los síntomas característicos o una infertilidad inexplicable. A veces, durante una exploración ginecológica, la mujer puede experimentar dolor, o dolor con la palpación, o el médico puede detectar una masa de tejido detrás del útero o cerca de los ovarios.

Si se sospecha una endometriosis, se explora la cavidad abdominal con un fino tubo de visualización (laparoscopio) para comprobar si hay tejido endometrial. El laparoscopio se introduce en la cavidad abdominal (el espacio alrededor de los órganos abdominales) a través de una pequeña incisión, casi siempre realizada justo por encima o por debajo del ombligo. Se inserta dióxido de carbono en la cavidad abdominal para distenderla, de tal manera que los órganos puedan inspeccionarse con mayor facilidad. Se explora por completo la cavidad abdominal. Si se detecta tejido anómalo y no se está seguro de que es tejido endometrial, se realiza una biopsia. La muestra de tejido se toma utilizando instrumentos que se insertan a través del laparoscopio. La muestra se examina con el microscopio. Habitualmente la laparoscopia requiere anestesia general, pero únicamente se precisa una noche de estancia en el hospital si se extirpa una gran cantidad de tejido anómalo. La laparoscopia puede causar malestar abdominal leve o moderado, pero se podrá regresar a las actividades habituales en pocos días.

Según la localización del tejido endometrial ectópico, la biopsia puede tomarse cuando se inspecciona la vagina durante una exploración ginecológica, o cuando se exploran con un tubo flexible de visualización introducido por el ano la parte inferior del intestino grueso, el recto y el ano (sigmoidoscopia), o la vejiga (cistoscopia).

Pueden emplearse otros procedimientos para determinar la extensión de la endometriosis y controlar su evolución, pero su utilidad para el diagnóstico es limitada. Estas pruebas son la ecografía, radiografías con enema de bario, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN).

En caso de infertilidad, pueden realizarse pruebas para determinar si la causa es una endometriosis u otro trastorno.

La endometriosis se clasifica como mínima (estadio I), leve (estadio II), moderada (estadio III) o grave (estadio IV) en función de la cantidad de tejido ectópico, su localización y profundidad (si está en la superficie de un órgano o en su interior), y la presencia y el número de endometriomas y adherencias. Para estimar las posibilidades de que una mujer con endometriosis se quede embarazada, puede considerarse:

  • La gravedad de la endometriosis (su estadio)

  • La edad de la mujer

  • La duración de la infertilidad

  • La existencia de embarazos anteriores

  • El funcionamiento adecuado de los órganos reproductores

Tratamiento de la endometriosis

El tratamiento de la endometriosis depende de los síntomas, del deseo de quedarse embarazada y de la edad de la mujer, así como del estadio de la enfermedad.

Fármacos utilizados para tratar la endometriosis

Por lo general, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para aliviar el dolor. Si los síntomas son leves y la mujer no desea quedarse embarazada, bastará con este tratamiento.

Pueden administrarse otros fármacos para inhibir la actividad de los ovarios y retardar así el crecimiento del tejido endometrial ectópico, y reducir el sangrado y el dolor. Estos medicamentos son:

  • Anticonceptivos orales combinados (estrógenos más un progestágeno).

  • Progestágenos (como la medroxiprogesterona).

  • Agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (agonistas de la GnRH, como la leuprorelina y la nafarelina).

  • Danazol (una hormona masculina sintética, o andrógeno).

Sin embargo, es posible que estos fármacos no eliminen la endometriosis, e incluso si lo consiguen, es frecuente que esta recidive tras la suspensión del fármaco, salvo que se utilice un tratamiento más radical para detener el funcionamiento de los ovarios de manera completa y permanente.

Los anticonceptivos orales combinados se usan principalmente en las mujeres que no desean un embarazo a corto plazo. También pueden utilizarse anticonceptivos orales después del tratamiento con danazol o un agonista de la GnRH para frenar la progresión del trastorno y reducir el dolor, o pueden tomarse de forma continua, especialmente si el dolor empeora durante los periodos menstruales. Si los anticonceptivos orales combinados no son eficaces, puede administrarse un inhibidor de la aromatasa además del anticonceptivo oral. Este tratamiento a veces es eficaz.

Los agonistas de la GnRH bloquean la señal emitida por el encéfalo a los ovarios para que produzcan estrógenos y progesterona. Como resultado, la producción de estas hormonas disminuye. El uso continuado de los agonistas de la GnRH durante más de 4 a 6 meses produce una disminución de la densidad ósea y puede dar lugar a una osteoporosis. Para reducir al mínimo la disminución de la densidad ósea, pueden administrarse pequeñas dosis de un progestágeno o un bisfosfonato (como alendronato, ibandronato o risedronato).

El danazol inhibe la liberación del óvulo (ovulación). Sin embargo, tiene efectos secundarios, como ganancia de peso y desarrollo de características masculinas (aumento del vello corporal, pérdida de cabello de la cabeza, reducción del tamaño de las mamas y voz más grave). Estos efectos secundarios limitan su uso.

Después del tratamiento con fármacos, las tasas de fertilidad oscilan entre el 40 y el 60%. Los fármacos no modifican las tasas de fertilidad en las mujeres con endometriosis mínima o leve.

Fármacos utilizados para tratar la endometriosis

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Anticonceptivos orales combinados de estrógenos-progestágeno

Etinilestradiol más un progestágeno

Hinchazón abdominal, dolor al tacto en las mamas, aumento del apetito, hinchazón de tobillos, náuseas, sangrado entre periodos y trombosis venosa profunda

Posiblemente un riesgo mayor de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica

Los anticonceptivos orales pueden ser útiles si se desea retrasar la maternidad. Pueden tomarse 3 semanas al mes (cíclicamente) o cada día (continuamente), por lo general durante 4 a 6 meses. Entonces se interrumpen durante 4 días y se empieza de nuevo.

Progestágenos

Dispositivo intrauterino (DIU) que libera el progestágeno levonorgestrel

Sangrado menstrual irregular, interrupción de las menstruaciones (un tiempo después de la inserción del DIU) y aumento de peso

Estos DIU liberan levonorgestrel durante 5 años. Deben ser introducidos y retirados por un médico. Son adecuados para las mujeres que no desean quedarse embarazadas o que quieren retrasar el embarazo.

Acetato de medroxiprogesterona

Sangrado entre periodos, cambios de humor, depresión, aumento de peso y vaginitis atrófica (sequedad y engrosamiento del revestimiento vaginal)

Posiblemente un riesgo mayor de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica

Los progestágenos son fármacos similares a la hormona progesterona. Pueden administrarse por vía oral o en inyección intramuscular.

Acetato de noretindrona

Sangrado menstrual irregular, cambios de humor, depresión y aumento de peso

Este fármaco se toma por vía oral antes de acostarse.

Andrógeno

Danazol

Aumento de peso, acné, voz más grave, aumento del vello corporal, sofocos, vaginitis atrófica, hinchazón de los tobillos, calambres musculares, sangrado entre periodos, reducción del tamaño de las mamas, alteraciones del humor, disfunción hepática, síndrome del túnel carpiano y efectos adversos sobre los valores de colesterol en sangre

El danazol, una hormona sintética relacionada con la testosterona, inhibe la actividad de los estrógenos y de la progesterona. Se toma por vía oral. La utilidad del danazol puede verse limitada por sus efectos secundarios.

Agonistas de la GnRH

Leuprorelina

Nafarelina

Sofocos, vaginitis atrófica, disminución de la densidad ósea, dolores musculares y óseos, y cambios de humor

Se inyecta un agonista de la GnRH bajo la piel una vez al día, en un músculo una vez al mes o una vez cada 3 meses, o se administra en forma de aerosol nasal. Estos fármacos suelen administrarse con un progestágeno (a veces combinado con estrógenos) para reducir los efectos provocados por la disminución de los niveles de estrógenos, incluida la disminución de la densidad ósea. (Este uso de estrógenos en combinación con un progestágeno, o de un progestágeno solo, se denomina terapia hormonal sustitutiva adyuvante).

GnRH = hormona liberadora de gonadotropina.

Cirugía en la endometriosis

En la mayoría de los casos de endometriosis de moderada a grave, el tratamiento más eficaz es la eliminación o destrucción del tejido endometrial ectópico y de los endometriomas. Por lo general, estos procedimientos quirúrgicos se realizan a través de un laparoscopio introducido en el abdomen por una pequeña incisión cerca del ombligo. Este tratamiento es necesario en las siguientes situaciones:

  • Cuando las adherencias en la parte inferior del abdomen o la pelvis causan síntomas importantes.

  • Cuando el tejido endometrial ectópico bloquea una o las dos trompas de Falopio.

  • Cuando los medicamentos no pueden aliviar los intensos dolores en el bajo abdomen o en la pelvis.

  • Cuando hay endometriomas.

  • Cuando la endometriosis causa infertilidad y la mujer quiere quedarse embarazada.

Con frecuencia puede extirparse quirúrgicamente el tejido ectópico durante la laparoscopia que se realiza para establecer el diagnóstico. Si no se puede extirpar, se puede destruir. A veces se utiliza la electrocauterización, una técnica con un dispositivo que utiliza corriente eléctrica para producir calor, o un láser para destruir o extirpar el tejido endometrial durante la laparoscopia o la cirugía abdominal (que implica una incisión en el abdomen).

Siempre que sea posible, se drenan y eliminan los endometriomas.

Si el dolor es persistente, puede extirparse el tejido endometrial ectópico, seccionar las vías nerviosas que conducen el dolor desde la pelvis hasta el cerebro, o ambos tratamientos.

Durante la cirugía se extirpa la mayor parte posible del tejido endometrial ectópico sin lesionar los ovarios. De este modo, la mujer conserva la capacidad reproductora. Según el alcance de la endometriosis, el porcentaje de mujeres a las que se practica esta intervención quirúrgica y pueden quedarse de nuevo embarazadas oscila entre un 40 y un 70%. Si no se consigue eliminar todo el tejido, la mujer puede ser tratada con un agonista de la GnRH. No obstante, se desconoce si este fármaco aumenta la probabilidad de quedar embarazada. Algunas mujeres con endometriosis pueden quedarse embarazadas mediante el uso de técnicas de reproducción asistida, como la fertilización in vitro.

La extirpación quirúrgica del tejido endometrial ectópico es solo una medida temporal. Tras retirar el tejido se producen recidivas de la endometriosis en la mayoría de las mujeres, a menos que se tomen medicamentos para inhibir los ovarios o se extirpen estos.

La extirpación de ambos ovarios y del útero (ooforectomía más histerectomía) es apropiada solo cuando los medicamentos no alivian el dolor abdominal o pélvico en las mujeres que no desean quedarse embarazadas. La extirpación de los ovarios y del útero tiene los mismos efectos que la menopausia, ya que, al igual que esta, provoca una disminución de los niveles de estrógenos. Así, pueden darse estrógenos a las mujeres menores de 50 años para disminuir la intensidad de los síntomas menopáusicos aparecidos tras esta intervención quirúrgica. Sin embargo, para ayudar a prevenir las recidivas de la endometriosis, por lo general se recomienda esperar de 3 a 6 meses tras la cirugía para comenzar con los estrógenos. A la mayoría de estas mujeres también se les administra un progestágeno, que se incluye para ayudar a prevenir el crecimiento de cualquier tejido endometrial ectópico. Puede administrarse un progestágeno solo a las mujeres mayores de 50 años para reducir los síntomas persistentes tras la extirpación de los ovarios.

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