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Trastornos de la ovulación

Por Robert W. Rebar, MD, Professor and Chair, Department of Obstetrics and Gynecology, Western Michigan University Homer Stryker M.D. School of Medicine

Los ovarios no liberan un óvulo cada mes (ver Ciclo menstrual).

  • Los problemas de ovulación pueden estar causados por disfunción de una parte del encéfalo y de las glándulas que controlan la ovulación o por disfunción ovárica.

  • Las mujeres pueden determinar si se produce la ovulación y estimar cuándo se produce midiendo la temperatura corporal o utilizando kits predictores (test de ovulación) para usar en casa.

  • Los médicos utilizan la ecografía o los análisis de sangre o de orina para valorar problemas de ovulación.

  • Los fármacos, habitualmente el clomifeno o el letrozol, a menudo estimulan la ovulación, pero el embarazo no siempre tiene lugar.

En las mujeres una causa frecuente de esterilidad es un trastorno de la ovulación.

Causas

La reproducción está controlada por un sistema que incluye el hipotálamo (una zona del encéfalo), la hipófisis, los ovarios y otras glándulas como las suprarrenales y la tiroidea. Los trastornos de la ovulación (liberación de un óvulo) se deben a la disfunción de una parte del sistema que controla la función reproductora. Por ejemplo:

  • Es posible que el hipotálamo no secrete la hormona liberadora de gonadotropina, que estimula la hipófisis para que produzca las hormonas que estimulan los ovarios y desencadenan la ovulación (hormonas luteinizante y foliculoestimulante).

  • La hipófisis puede producir una cantidad insuficiente de hormona luteinizante o foliculoestimulante.

  • Los ovarios pueden producir una cantidad insuficiente de estrógenos.

  • La hipófisis puede producir demasiada prolactina, una hormona que estimula la producción de leche. Los niveles elevados de prolactina (hiperprolactinemia) pueden disminuir los niveles de las hormonas que desencadenan la ovulación. Los niveles de prolactina pueden estar elevados debido a un tumor en la hipófisis (prolactinoma), que casi siempre es benigno.

  • Puede haber disfunción de otras glándulas. Por ejemplo, las glándulas suprarrenales pueden producir en exceso hormonas masculinas (como la testosterona), o la glándula tiroidea puede producir una cantidad excesiva o insuficiente de hormona tiroidea, que contribuye a mantener la hipófisis y los ovarios en equilibrio.

Los problemas de ovulación pueden deberse a varios trastornos. Una de las causas más frecuentes es:

  • El síndrome del ovario poliquístico (poliquistosis ovárica), que se suele caracterizar por exceso de peso y producción excesiva de hormonas masculinas por los ovarios.

Otras causas de problemas de ovulación incluyen:

  • Diabetes

  • Obesidad

  • Exceso de ejercicio

  • Ciertos fármacos (como estrógenos y progestágenos y antidepresivos)

  • Pérdida de peso

  • Estrés psicológico

A veces la causa es la menopausia precoz, cuando la provisión de óvulos cesa a una edad muy temprana.

A menudo la causa de esterilidad en mujeres con periodos irregulares o que no menstrúan (amenorrea) es un trastorno en la ovulación. Estos trastornos, de manera más esporádica, también pueden provocar la esterilidad en mujeres que menstrúan regularmente pero no tienen síntomas premenstruales, como sensibilidad mamaria, hinchazón de la parte inferior del abdomen y cambios de humor.

Diagnóstico

  • Medida diaria de la temperatura corporal

  • Utilizar un kit predictor de la ovulación (test de ovulación) que pueda usarse en casa

  • Ecografía

  • Análisis de sangre o de orina

Los médicos les piden a las mujeres que describan sus periodos menstruales (historia menstrual). Basándose en esta información, los médicos pueden determinar si las mujeres están ovulando.

Para determinar si se produce o cuándo se produce la ovulación, los médicos pueden pedir a la mujer que se tome la temperatura cada día, cuando se encuentre en reposo (temperatura basal corporal). Si es posible, la mujer debe usar un termómetro de temperatura basal corporal diseñado para mujeres que intentan quedarse embarazadas o, si no es posible, un termómetro de mercurio. Los termómetros electrónicos son los menos precisos. Por lo general, el mejor momento para tomar la temperatura es inmediatamente después de despertarse. Una temperatura basal baja sugiere que la ovulación no se ha producido. Un aumento de más de 0,5 °C de temperatura suele indicar que la ovulación ha ocurrido. Sin embargo, este método es inconveniente o estresante para muchas mujeres y no es completamente fiable o preciso. A lo sumo, predice la ovulación con un margen de 2 días.

Un método más preciso es:

  • La utilización de kits predictores de la ovulación (tests de ovulación) para usar en casa

Estos kits detectan un incremento de la hormona luteinizante en la orina entre 24 y 36 horas antes de la ovulación. Para proporcionar un resultado más preciso, algunos kits también miden los productos derivados de los estrógenos. La orina se analiza durante varios días consecutivos.

Los médicos pueden determinar con precisión si se produce la ovulación y cuándo. Los métodos incluyen:

  • Ecografía

  • Medición del nivel de progesterona en sangre o saliva, o la concentración de uno de sus subproductos en la orina

Un marcado aumento de estos niveles indica que la ovulación ha tenido lugar.

Los médicos pueden pedir otras pruebas para detectar trastornos que pudieran causar alteraciones de la ovulación. Por ejemplo, pueden medir los niveles de testosterona en la sangre para detectar un posible síndrome del ovario poliquístico.

Tratamiento

  • Un fármaco para inducir la ovulación

Puede utilizarse un fármaco para inducir la ovulación, como el clomifeno, los inhibidores de la aromatasa o las gonadotropinas humanas. El tipo concreto de fármaco se selecciona en función del problema específico. Si la causa de la esterilidad es una menopausia precoz, ni el clomifeno ni las gonadotropinas humanas pueden desencadenar la ovulación.

Clomifeno

Si la ovulación no se ha producido durante mucho tiempo, generalmente se prefiere clomifeno. Algunos días después de la menstruación, la mujer toma clomifeno por vía oral durante 5 días. Por lo general, la ovulación se produce entre 5 y 10 días después de que se haya interrumpido la toma de clomifeno, y el periodo sobreviene a los 14 o 16 días posteriores a la ovulación. El clomifeno no es eficaz para corregir todas las causas de problemas de ovulación. Es más eficaz cuando la causa es el síndrome del ovario poliquístico.

Si después del tratamiento con clomifeno no se produce la menstruación, se debe hacer una prueba de embarazo. Si la mujer no está embarazada, se repite el ciclo de tratamiento. Se utiliza una dosis más elevada de clomifeno en cada ciclo hasta que se produzca la ovulación o se alcance la dosis máxima aconsejada. Cuando se determina la dosis que desencadena la ovulación, la mujer la toma por lo menos durante un máximo de 4 ciclos de tratamiento más. La mayoría de las mujeres que se quedan embarazadas lo hacen en el cuarto ciclo en el que se produce la ovulación. Alrededor del 75 al 80% de las mujeres tratadas con clomifeno ovulan, pero solo alrededor del 40 al 50% de las que ovulan se quedan embarazadas. Alrededor de un 5% de los embarazos en mujeres tratadas con clomifeno tienen más de un feto, sobre todo gemelos.

Los efectos secundarios del clomifeno consisten en sofocos, hinchazón abdominal, dolor mamario, náuseas, trastornos visuales y cefaleas. Menos de un 1% de las mujeres tratadas con clomifeno desarrollan el síndrome de hiperestimulación ovárica. En este síndrome, los ovarios se agrandan considerablemente y una gran cantidad de líquido se desplaza desde el torrente sanguíneo hasta el interior del abdomen. Este síndrome puede llegar a ser mortal. Para evitarlo, los médicos prescriben la menor dosis eficaz de clomifeno y, si los ovarios se agrandan, interrumpen la administración del fármaco.

El clomifeno únicamente se usa después de haberse descartado el embarazo, debido a los defectos de nacimiento que puede producir su uso.

Inhibidores de la aromatasa

Los inhibidores de la aromatasa (como el letrozol) se utilizan generalmente para tratar el cáncer de mama en mujeres que han pasado por la menopausia. Pero también se pueden utilizar para desencadenar la ovulación. En las mujeres obesas con síndrome de ovario poliquístico, el letrozol puede ser más propenso a inducir la ovulación que el clomifeno. Datos recientes sugieren que el letrozol también puede ser más eficaz en mujeres delgadas.

Estos fármacos tienen menos efectos secundarios que el clominofeno. Los efectos secundarios más frecuentes del letrozol son cansancio y mareos.

El letrozol únicamente se usa después de haberse descartado el embarazo debido a los defectos de nacimiento que puede producir su uso.

Gonadotropinas humanas

Si una mujer no ovula o no se queda embarazada durante el tratamiento con clomifeno o con un inhibidor de la aromatasa, pueden probarse las terapias hormonales con gonadotropinas humanas, inyectadas por vía intramuscular o subcutánea. Las gonadotropinas humanas contienen hormona foliculoestimulante y a veces hormona luteinizante. Estas hormonas estimulan la maduración de los folículos de los ovarios, lo que hace posible la ovulación. Los folículos son cavidades llenas de líquido, cada uno de los cuales contiene un óvulo. Para detectar cuándo están maduros los folículos se hacen ecografías. Entonces, la mujer recibe una inyección de una hormona diferente, la gonadotropina coriónica humana, para desencadenar la ovulación. La gonadotropina coriónica humana se produce durante el embarazo y es similar a la hormona luteinizante, que se libera normalmente en mitad del ciclo menstrual.

Cuando las gonadotropinas humanas se utilizan apropiadamente, más del 95% de las mujeres tratadas con ellas ovulan pero, de estas, solo del 50 al 75% se quedan embarazadas. Aproximadamente de un 10 a un 30% de los embarazos en mujeres tratadas con gonadotropinas humanas implican la gestación de más de un feto, sobre todo gemelos.

Las gonadotropinas humanas son caras y pueden tener graves reacciones adversas, razón por la cual los médicos realizan un estricto seguimiento de la mujer durante el tratamiento. Entre el 10 y el 30% de las mujeres tratadas con gonadotropinas humanas desarrollan el síndrome de hiperestimulacion ovárica.

Si una mujer presenta un alto riesgo de tener más de un feto o de desarrollar síndrome de hiperestimulación ovárica, no se le administra gonadotropina coriónica humana para inducir la ovulación.

Otros fármacos

Cuando el hipotálamo no secreta la hormona liberadora de gonadotropinas, puede utilizarse una versión sintética de esta hormona (acetato de gonadorelina), administrada por vía intravenosa. Este fármaco, igual que la hormona natural, estimula la hipófisis para que produzca las hormonas que desencadenan la ovulación. El riesgo de hiperestimulación ovárica es bajo con este tratamiento, por lo que no es necesario realizar un seguimiento tan estricto. Sin embargo, este fármaco no está disponible en Estados Unidos.

Cuando la causa de la esterilidad son los altos niveles de la hormona prolactina, el mejor fármaco es uno que actúa como la dopamina, denominado agonista de la dopamina, como la bromocriptina o la cabergolina. (La dopamina es un producto químico mensajero cuyo efecto, por lo general, inhibe la producción de la prolactina.)