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Miomas

Por David G. Mutch, MD, Ira C. and Judith Gall Professor of Obstetrics and Gynecology, and Division Chief of Gynecologic Oncology, Washington University School of Medicine ; Scott W. Biest, MD, Assistant Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, and Director, Division of Minimally Invasive Gynecologic Surgery, Washington University School of Medicine

Un mioma es un tumor no canceroso compuesto por tejido muscular y fibroso.

  • Los miomas pueden producir dolor, sangrado vaginal anómalo, estreñimiento, abortos espontáneos repetidos, urgencia miccional o incremento en la frecuencia o la urgencia urinarias.

  • Se realiza una exploración ginecológica y por lo general también una ecografía pélvica para confirmar el diagnóstico.

  • El tratamiento solo es necesario si los miomas causan problemas.

  • Se prescriben fármacos para controlar los síntomas, pero a menudo se requiere un tratamiento quirúrgico u otro procedimiento para destruir los miomas y aliviar así los síntomas o facilitar el parto.

Los miomas también se denominan leiomiomas o fibromas.

Los miomas en el útero son los tumores no cancerosos más frecuentes del aparato reproductor femenino. A la edad de 45 años, aproximadamente el 70% de las mujeres han desarrollado como mínimo un mioma. Muchos miomas son pequeños y no causan síntomas. Sin embargo, aproximadamente una cuarta parte de las mujeres de ascendencia caucásica y la mitad de las de ascendencia africana tienen miomas que producen síntomas. Los miomas son más frecuentes entre las mujeres que tienen sobrepeso.

¿Sabías que...?

  • A la edad de 45 años, aproximadamente 7 de cada 10 mujeres han desarrollado miomas en el útero.

No se conoce la causa del crecimiento de los miomas en el útero. Los niveles elevados de estrógenos y posiblemente de progesterona (hormonas femeninas) parecen estimular su crecimiento. Los miomas crecen más durante el embarazo, cuando aumentan los niveles de estas hormonas, y tienden a encoger después de la menopausia, cuando sus niveles disminuyen de manera considerable. El tamaño excesivo de los miomas puede impedirles recibir una irrigación sanguínea normal. Como resultado de esta falta de irrigación, pueden comenzar a degenerar y causar dolor.

Los miomas pueden ser microscópicos o tan grandes como un balón de baloncesto. Pueden crecer en diferentes localizaciones del útero, generalmente en la pared (compuesta por tres capas):

  • En la pared del útero (miomas intramurales).

  • Bajo de la capa interior (revestimiento o endometrio) del útero (miomas submucosos).

  • En el exterior del útero (miomas subserosos).

Algunos miomas (llamados miomas pediculados) crecen unidos por un tallo. Algunos miomas submucosos se extienden por el interior del útero (llamados fibromas intracavitarios). Los miomas que crecen en la pared o bajo el endometrio pueden distorsionar la forma de la cavidad uterina. A menudo se tiene más de un mioma.

Localización de los miomas

Los miomas crecen en diferentes partes del útero:

  • En la pared del útero (mioma intramural).

  • Bajo del revestimiento del útero (mioma submucoso).

  • En el exterior del útero (mioma subseroso).

Algunos miomas crecen unidos por un tallo (miomas pediculados).

Síntomas

Los síntomas dependen de su número, tamaño y localización en el útero. Muchos de los miomas no causan síntomas, pero cuanto mayores sean, más probable es que los causen. Los miomas, sobre todo los que asientan bajo el endometrio, frecuentemente se acompañan de una hemorragia menstrual más abundante o más duradera de lo habitual. Como consecuencia de esta pérdida de sangre puede aparecer anemia.

Sin embargo, los miomas grandes pueden causar dolor, presión o una sensación de pesadez en la región pélvica durante los periodos menstruales o entre estos. Si presionan la vejiga hacen que la mujer tenga necesidad de orinar con más frecuencia o con más urgencia. También pueden presionar el recto y causar molestias y estreñimiento. Los miomas pueden interferir en el funcionamiento de los órganos; por ejemplo, bloqueando las vías urinarias y por lo tanto la salida de la orina del cuerpo. Los más grandes incluso pueden ocasionar un aumento del tamaño abdominal.

Un mioma que crece en un pedículo puede torsionarse, cortar su propio riego sanguíneo y causar un dolor intenso. Los miomas que crecen o sufren degeneración causan síntomas como presión o dolor. El dolor causado por miomas que están en proceso de degeneración puede persistir mientras este proceso continúe.

Los miomas que no producen síntomas antes del embarazo pueden causar complicaciones durante este periodo. Estas complicaciones pueden ser abortos espontáneos, parto prematuro (pretérmino), posición anormal (presentación) del feto antes del parto y pérdida excesiva de sangre tras el parto (hemorragia posparto o hemorragia puerperal).

Los miomas causan infertilidad por obstrucción de las trompas de Falopio o por distorsión de la forma del útero, lo que hace que sea difícil o imposible la fijación del óvulo fecundado al endometrio (implantación).

Diagnóstico

Se sospecha de miomas por los resultados de la exploración ginecológica. No obstante, a menudo se necesitan pruebas de diagnóstico por la imagen para confirmar el diagnóstico.

Las pruebas de diagnóstico por la imagen incluyen:

  • Ecografía transvaginal: se inserta un dispositivo que emplea ultrasonidos dentro de la vagina.

  • Sonografía con infusión de solución salina (histerosonografía): se realiza una ecografía después de infundir una pequeña cantidad de líquido dentro del útero a fin de delinear su interior.

Si los resultados de ambas pruebas no son concluyentes, se obtienen imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN). La RMN muestra claramente los miomas.

Si sobreviene cualquier hemorragia diferente a la del periodo menstrual, puede considerarse oportuno excluir la existencia de un cáncer de útero. En tal caso se procederá a realizar una prueba de Papanicoláu (citología), una biopsia del revestimiento uterino (biopsia endometrial), una ecografía, una histerosonografía o una histeroscopia. En la histeroscopia, se inserta un tubo de visualización por la vagina y el cuello uterino hasta el útero. A menudo se administra un anestésico local, regional o general. Durante la histeroscopia, se extrae y luego se examina una muestra de tejido (biopsia).

Tratamiento

No se requiere tratamiento para la mayoría de los miomas que no presentan síntomas molestos ni otros problemas. Se repite la exploración cada 6 a 12 meses para determinar si los síntomas están empeorando o disminuyendo, y si los miomas están creciendo.

Existen varias opciones de tratamiento, como fármacos y cirugía, en caso de que empeoren el sangrado u otros síntomas o de que los miomas aumenten considerablemente de tamaño.

Fármacos

Se utilizan algunos medicamentos para aliviar los síntomas o disminuir el tamaño de los miomas, pero sus efectos son solo temporales. Ningún fármaco disminuye el tamaño de un mioma de forma permanente. Con poca frecuencia, si ya se ha superado la menopausia o está empezando a aparecer, el único tratamiento necesario es un medicamento para reducir el tamaño del mioma, dado que los fibromas pueden encogerse por sí solos tras la menopausia.

Los más utilizados son los análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (agonistas, ver Fármacos utilizados para tratar la endometriosis). Estos fármacos son formas sintéticas de una hormona producida por el cuerpo (GnRH). Los más utilizados son la leuprorelina y la goserelina. Ambos disminuyen el tamaño de los miomas y reducen el sangrado, haciendo que el organismo produzca menos estrógenos (y progesterona). Debido a que disminuyen el tamaño de los miomas y el sangrado, pueden administrarse análogos de la GnRH antes de una intervención quirúrgica para facilitar la extracción de los miomas, reducir la pérdida de sangre y disminuir así los riesgos de la cirugía. Estos fármacos se inyectan mensualmente o se implantan bajo la piel. La nafarelina, otro análogo de la GnRH, puede utilizarse en forma de aerosol nasal. Por lo general, los análogos de la GnRH se toman durante menos de 6 meses. Si se toman durante mucho tiempo, disminuyen la densidad ósea y aumentan el riesgo de osteoporosis Pueden administrarse dosis bajas de estrógenos, por lo general en combinación con un progestágeno (un fármaco similar a la hormona progesterona), con análogos de la GnRH para ayudar a prevenir la pérdida de densidad ósea. Durante los 6 meses posteriores a abandonar los análogos de la GnRH, los miomas pueden volver a ser tan grandes como lo eran antes del tratamiento.

Los progestágenos (como el acetato de medroxiprogesterona y el megestrol) controlan el sangrado en algunas mujeres. Reducen el sangrado al impedir un crecimiento excesivo del revestimiento del útero. Cuando este crece demasiado, hay mucho tejido para degradar y expulsar del cuerpo. Como resultado, el sangrado menstrual puede ser más copioso de lo habitual. Los progestágenos se toman por vía oral, todos los días o solo durante 10 a 14 días consecutivos en cada ciclo menstrual. También pueden administrarse inyecciones de acetato de medroxiprogesterona cada 3 meses, o insertar un dispositivo intrauterino (DIU) que libere este fármaco. Si se toman por vía oral todos los días o se inyectan, los progestágenos también protegen contra el embarazo. Sin embargo, tienen efectos secundarios molestos, como aumento de peso, depresión y sangrado irregular.

En raras ocasiones se prescriben otros fármacos, que pueden utilizarse si un análogo de la GnRH o un progestágeno no han tenido eficacia o han presentado efectos secundarios molestos. Estos medicamentos incluyen:

  • Mifepristona y fármacos relacionados (llamados antiprogestágenos): inhiben la actividad de la hormona progesterona.

  • Raloxifeno y medicamentos relacionados (denominados moduladores selectivos de los receptores de estrógenos, o MSRE): invierten algunos de los efectos de los estrógenos, aunque es posible que no sean tan eficaces como otros fármacos.

  • Danazol (una hormona sintética relacionada con la testosterona): el danazol inhibe la actividad de los estrógenos y de la progesterona. Tiene muchos efectos secundarios, como aumento de peso, acné, aumento del vello corporal (hirsutismo), hinchazón de los tobillos, pérdida de pelo de la cabeza y voz más grave.

  • Ácido tranexámico: su mecanismo de acción previene la descomposición rápida de los coágulos de sangre (un recurso del cuerpo para detener los sangrados). Como resultado, el sangrado es menor.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) alivian el dolor, pero no reducen el sangrado.

Cirugía

La cirugía se plantea generalmente cuando aparece cualquiera de las siguientes situaciones:

  • Miomas de crecimiento rápido.

  • Sangrado que continúa o recurre a pesar del tratamiento farmacológico.

  • Dolor grave o persistente.

  • Miomas grandes que causan problemas, como necesidad de orinar con frecuencia, estreñimiento, dolor durante el coito u obstrucción de las vías urinarias.

  • En mujeres que desean concebir, miomas que han causado infertilidad o abortos espontáneos repetidos.

La cirugía es una buena opción si no se quiere tener más hijos o se desea una cura definitiva. Existen varios tipos de cirugía. La cirugía recomendada depende del tamaño, del número y de la localización de los miomas. Sin embargo, antes de tomar una decisión sobre el tratamiento deben comentarse los problemas que pueden derivarse de cada tipo de intervención para poder tomar una decisión informada.

La cirugía para los miomas puede consistir en:

  • Histerectomía: se extirpa el útero, pero no los ovarios. La histerectomía (ver Qué es la histerectomía) es la única solución permanente para los miomas. Sin embargo, después de la histerectomía no se puede tener hijos. Por este motivo, la histerectomía se realiza solo cuando las mujeres ya no desean quedarse embarazadas.

  • Miomectomía: solo se extirpan el mioma o los miomas. Al contrario que con la histerectomía, en la mayoría de los casos de miomectomía se conserva la capacidad reproductora. Además, a veces las mujeres se sienten psicológicamente mejor si conservan el útero. Sin embargo, después de una miomectomía pueden crecer nuevos miomas y alrededor del 25% de las mujeres necesitan una histerectomía entre 4 y 8 años más tarde.

Para la histerectomía puede emplearse una de las siguientes técnicas:

  • Laparotomía: se realiza una incisión de varios centímetros de longitud en el abdomen.

  • Laparoscopia: se realizan una o varias pequeñas incisiones cerca o encima del ombligo, a través de las cuales se inserta un tubo de observación (laparoscopio) con instrumentos quirúrgicos.

  • Histerectomía transvaginal: se extirpa el útero a través de la vagina, a veces con laparoscopia como asistencia. Se realiza una incisión en la vagina. En esta técnica no es necesaria una incisión abdominal.

La cirugía laparoscópica puede realizarse con asistencia robótica. El robot es un aparato utilizado para controlar y manipular los instrumentos quirúrgicos insertados por el laparoscopio. El laparoscopio envía una imagen tridimensional del interior del cuerpo a una consola, cuyas imágenes utilizan los cirujanos. Una computadora traduce los movimientos de las manos en movimientos precisos de los instrumentos quirúrgicos.

Para la miomectomía puede utilizarse:

  • Laparotomía

  • Laparoscopia

  • Histeroscopia: se inserta un dispositivo similar a un laparoscopio con iluminación (histeroscopio) en el útero a través de la vagina. Con los instrumentos insertados a través de este tubo puede cortarse el tejido y extraer los miomas del interior del útero.

La laparoscopia y la histeroscopia son procedimientos ambulatorios, y la recuperación es más rápida que tras una laparotomía. Sin embargo, a veces la extirpación de miomas mediante laparoscopia o histeroscopia es difícil o imposible, como por ejemplo cuando hay muchos, cuando son muy grandes o cuando están muy afianzados en la pared del útero. En estos casos se realiza una laparotomía.

Existen diferentes motivos para preferir la histerectomía a la miomectomía:

  • Después de la miomectomía, pueden volver a aparecer miomas.

  • Existen trastornos femeninos que hacen más difícil la eliminación de los miomas, como la endometriosis y las bandas anormales de tejido cicatricial en el útero o la pelvis (adherencias).

  • También puede haber determinados trastornos o factores de riesgo para ellos, como endometriosis, trastornos precancerosos del cuello uterino o del revestimiento del útero (endometrio) y cáncer de ovario. Por ejemplo, una mutación en el gen BRCA implica un riesgo mayor de cáncer de ovario. En estos casos pueden extirparse el útero y los ovarios.

Otros tratamientos

Existen otros tratamientos para destruir los miomas en vez de eliminarlos. Estos tratamientos pueden aliviar los síntomas, pero no se ha determinado el tiempo que dura el alivio. Los procedimientos incluyen:

  • Embolización de la arteria uterina.

  • Ultrasonidos focalizados de alta intensidad.

  • Ablación por radiofrecuencia.

  • Crioterapia.

  • Ultrasonidos focalizados de alta intensidad guiados por resonancia magnética.

Tras someterse a uno de estos procedimientos, no se debe buscar el embarazo. Se desconoce la seguridad del embarazo después de ellos.

Para la embolización de la arteria uterina se inyecta un anestésico con el fin de insensibilizar una pequeña área del muslo y realizar una pequeña punción o incisión en ese lugar. Luego se inserta un tubo delgado y flexible (catéter) a través de la incisión en la arteria principal del muslo (arteria femoral). El catéter se introduce en las arterias que irrigan el mioma y a través de él se inyectan pequeñas partículas sintéticas. Estas partículas viajan hacia las arterias de menor tamaño que irrigan el mioma y las obstruyen. Como resultado, el mioma se necrosa y su tamaño disminuye. La mayor parte del resto del útero no parece verse afectada. Sin embargo, se desconoce con seguridad si el mioma vuelve a crecer (debido a que las arterias se repermeabilizan o se forman nuevas arterias). Después de este procedimiento, la mayoría de las mujeres tienen dolor y calambres en la pelvis, náuseas, vómitos, fiebre, fatiga y dolores musculares. Estos síntomas se desarrollan durante las 48 horas siguientes al procedimiento y disminuyen de manera gradual durante 7 días. Puede darse una infección del útero o de los tejidos circundantes. La recuperación es más rápida con este procedimiento que con una histerectomía o una miomectomía.

Algunos procedimientos (ultrasonidos focalizados de alta intensidad, ablación por radiofrecuencia y ultrasonidos focalizados de alta intensidad guiados por resonancia magnética) utilizan el calor para destruir los miomas. En estas técnicas se inserta una aguja que transmite corriente eléctrica o calor dentro del mioma, lo que destruye su núcleo. En otro procedimiento (crioablación), se utiliza una sonda fría para destruir el mioma. Se realiza una ecografía o una resonancia magnética para localizar los miomas.

Después de estos tratamientos, los miomas pueden crecer nuevamente. En estos casos se recomienda otro tratamiento o una histerectomía.

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