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Parto

Por Haywood L. Brown, MD, Duke University Medical Center

El parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas y progresivas que gradualmente hacen descender al feto por la cérvix (cuello del útero) y la vagina (canal del parto) hacia el exterior.

El parto se compone de tres etapas principales:

  • Primera etapa: periodo de dilatación (o trabajo de parto). Cuenta con dos fases, inicial y activa. Las contracciones provocan la dilatación gradual del cuello uterino, que se va haciendo más delgado hasta llegar a desaparecer (borramiento) y casi a confundirse con el resto del útero. Estos cambios permiten que el feto pase a la vagina.

  • Segunda etapa: periodo de expulsión. Se trata del nacimiento del bebé.

  • Tercera etapa: periodo de alumbramiento. Se trata de la expulsión de la placenta.

El parto suele comenzar aproximadamente en torno a 2 semanas antes o después de la fecha estimada del parto. No se sabe exactamente qué hace que se inicie el parto. Hacia el final del embarazo (después de 36 semanas), el médico examina el cuello uterino para intentar predecir cuándo comenzará el parto. Un parto dura de 12 a 18 horas de media en la mujer primípara (que da a luz por primera vez) y tiende a acortarse hasta de 6 a 8 horas de media en los embarazos siguientes.

Etapas del parto

PRIMERA ETAPA

Desde el principio de los trabajos de parto hasta la dilatación completa del cuello uterino (unos 10 cm).

Fase inicial (latente)

  • Las contracciones son irregulares al principio, pero se vuelven cada vez más fuertes y rítmicas.

  • Las molestias son mínimas.

  • El cuello uterino (cérvix) empieza a hacerse más delgado y se dilata aproximadamente de 4 a 6 cm.

  • Esta fase tiene una duración media de 8 horas (puede llegar hasta 20 horas) en un primer embarazo y de 5 horas (hasta 12 horas) en los embarazos posteriores.

Fase activa

  • El cuello del útero se dilata por completo, pasando de los 4-6 cm a los 10 cm. Se hace más delgado y se va retirando (borrando) hasta que se une con el resto del útero.

  • La parte que presenta el bebé, por lo general la cabeza, comienza a descender por la pelvis de la mujer.

  • La mujer comienza a sentir la necesidad de pujar mientras el bebé desciende, pero se debe resistir. Empujar demasiado pronto puede desgarrar el cuello uterino y desperdiciar energía.

  • Esta fase dura de 5 a 7 horas de media en un primer embarazo y de 2 a 4 horas en los embarazos posteriores.

SEGUNDA ETAPA

Desde la dilatación completa del cuello uterino hasta el nacimiento del bebé: esta etapa suele durar aproximadamente 1 hora en un primer embarazo y unos 15 o 30 minutos en embarazos posteriores. Puede durar una hora o más si la mujer ha recibido una inyección epidural o un medicamento para aliviar el dolor. Durante esta etapa, la mujer empuja.

TERCERA ETAPA

Desde el nacimiento del bebé hasta la expulsión de la placenta: esta etapa suele durar unos minutos aunque puede llegar a durar hasta 30 minutos.

Comienzo del parto

Todas las mujeres embarazadas deben saber cuáles son los principales signos del comienzo del parto:

  • Contracciones a intervalos regulares en la parte inferior del abdomen

  • Dolor de espalda

Toda mujer que ya ha tenido partos rápidos en embarazos anteriores debe ponerse en contacto con su médico apenas piense que está comenzando el parto. Las contracciones en la parte inferior del abdomen al principio pueden ser débiles, irregulares y muy espaciadas. Pueden sentirse como dolores menstruales. A medida que pasa el tiempo, las contracciones abdominales se van haciendo más largas, más intensas y más próximas entre sí. Las contracciones y el dolor de espalda pueden ser precedidos o acompañados de otros hechos como los siguientes:

  • Expulsión del tapón mucoso: una pequeña secreción de sangre mezclada con mucosidad de la vagina generalmente es un indicio de que el parto está a punto de iniciarse. Desde la expulsión del tapón mucoso hasta el comienzo de las contracciones pueden pasar hasta 72 horas.

  • Rotura del saco amniótico: antes del comienzo del parto, hay veces que se rompe el saco amniótico (membranas llenas del líquido que contiene el feto) y el líquido amniótico sale al exterior a través de la vagina. A este episodio se le suele llamar «rotura de aguas».

Cuando se rompan, la gestante debe ponerse en contacto con su médico o matrona de inmediato. Alrededor del 80% al 90% de las mujeres cuyas membranas se rompen cerca de la fecha de parto, inician el parto espontáneamente en un plazo de 24 horas. Si el parto no ha comenzado después de varias horas y el feto está preparado para nacer, las mujeres suelen ser ingresadas en el hospital, donde se les inicia el parto artificialmente (inducción) para reducir el riesgo de infección. Este riesgo se origina porque después de la ruptura de las membranas, las bacterias de la vagina pueden entrar en el útero con mayor facilidad y causar una infección en la mujer, el feto o en ambos. Para inducir el parto se usa oxitocina (que provoca las contracciones uterinas) o un medicamento similar, como la prostaglandina. Si el saco amniótico se rompe más de 6 semanas antes de lo debido (de manera prematura o antes de la semana 34), los médicos no inducen el parto hasta que el feto no sea más maduro (ver Rotura prematura de membranas).

Ingreso en un hospital o un centro de maternidad privado

Cuando se rompe el saco amniótico o cuando se producen fuertes contracciones separadas por menos de 6 minutos que duran 30 segundos o más, la mujer debe acudir a un hospital o centro de maternidad privado. Si se sospecha la rotura del saco o el cuello uterino se ha dilatado más de 4 cm, la mujer es ingresada. Si el médico o la matrona no está seguro de si el parto ha comenzado, se suele dejar en observación a la mujer y se supervisa el feto durante una hora aproximadamente. Si para entonces no se confirma el parto, se envía a la mujer a casa.

Allí se observa la intensidad, duración y frecuencia de las contracciones. También se determina el peso de la mujer, la tensión arterial, la temperatura y las frecuencias cardíaca y respiratoria, y se toman muestras de orina y sangre para analizarlas. El examen del abdomen incluye la estimación del tamaño fetal, su posición (si está mirando hacia adelante o hacia atrás) y su presentación (es decir, si la cabeza, la cara, las nalgas o los hombros se encuentran más próximos al canal del parto).

La posición y presentación del feto determinarán cómo va a pasar a través de la vagina. La combinación más segura y frecuente consiste en lo siguiente:

  • La cabeza primero

  • Orientada hacia atrás (con la cara hacia abajo cuando la mujer se tumba boca arriba)

  • La cara y el cuerpo vueltos hacia la derecha o la izquierda

  • El cuello doblado hacia adelante

  • El mentón metido hacia abajo

  • Los brazos cruzados sobre el pecho (ver figura Posición y presentación del feto)

La presentación de vértice o cefálica es la que la cabeza va por delante. Durante la última o las dos últimas semanas antes del parto, la mayoría de los fetos se dan la vuelta de forma que la cabeza se presenta primero. Si la presentación es de nalgas, el hombro va primero o el feto está orientado hacia delante, el parto es considerablemente más difícil para la mujer, el feto y el médico. En ese caso se recomienda el parto por cesárea.

El examen vaginal se realiza para determinar si se ha roto el saco amniótico y si el cuello uterino está muy dilatado (se anotan los centímetros) o borrado, pero esta revisión puede omitirse si la mujer tiene hemorragias o si ha roto aguas de forma espontánea. También se toma nota del color del líquido amniótico. El líquido debe ser claro y sin un olor significativo. Si la mujer ha roto aguas y el líquido amniótico es verde, la anomalía de coloración es el resultado de la primera deposición del feto (meconio fetal).

Generalmente se inserta una vía intravenosa en el brazo de la mujer durante el parto en un hospital. Esta vía se utiliza para administrar líquidos para evitar una deshidratación y, en caso de ser necesario, para administrarle fármacos.

Cuando se administran líquidos por vía intravenosa, la mujer no tiene que comer ni beber durante el parto, aunque puede elegir ingerir algunos líquidos y alimentos suaves durante este periodo. El estómago vacío durante el parto hace que la mujer tenga menos probabilidades de vomitar. En muy raras ocasiones se aspira el vómito, por lo general después de la anestesia general. La aspiración del vómito puede provocar la inflamación de los pulmones, que es potencialmente mortal. Se suelen administrar antiácidos a las mujeres que tienen un parto por cesárea para reducir el riesgo de daños a los pulmones si se inhala el vómito.

Cardiotocografía

Poco después de que la mujer ingresa en el hospital, el médico u otro profesional de la salud escucha periódicamente los latidos del corazón del feto usando un dispositivo portátil de ecografía Doppler o bien mediante la monitorización electrocardiográfica del feto, con lo que se controlan los latidos fetales de manera continua.

Durante la primera etapa del parto, la frecuencia cardíaca del feto y de la mujer son se controlan de vez en cuando o continuamente. El control de la frecuencia cardíaca del feto es la forma más fácil de determinar si el feto está recibiendo suficiente oxígeno. Las anomalías de la frecuencia cardíaca (demasiado rápida o demasiado lenta) y las variaciones (en el tiempo y en respuesta a las contracciones) pueden indicar un peligro para el feto (ver Sufrimiento fetal). Durante la segunda etapa del parto, se controla con regularidad la frecuencia cardíaca y la presión arterial de la mujer. La frecuencia cardíaca del feto se controla después de varias contracciones o continuamente si se usa un control electrónico.

Alivio del dolor

Con el asesoramiento de su médico o de su matrona (a veces llamada comadrona), la mujer habitualmente planifica el tema del alivio del dolor mucho antes del inicio del parto. Puede elegir el parto natural, que se basa en la relajación y en ciertas técnicas de respiración para hacer frente al dolor u optar por el uso de analgésicos (administrados por vía intravenosa) o un tipo particular de anestesia (local o regional), si es necesario. Una vez que comienza el parto, estos planes pueden modificarse, según se desarrolle el mismo, cómo se sienta la mujer y lo que recomiende el médico o la matrona.

La necesidad de la mujer de aliviar el dolor durante el parto varía en gran medida y, hasta cierto punto, depende de su estado de ansiedad. La asistencia a clases encaminadas a preparar a la mujer para el parto la ayudan a afrontar este acontecimiento. Esta preparación y el apoyo emocional de las personas que asisten al parto tienden a calmar la ansiedad y a reducir, a menudo de forma notable, la necesidad de administrar fármacos para mitigar el dolor.

Pueden usarse analgésicos. Si una mujer solicita analgésicos durante el parto, se le suelen administrar. Sin embargo, dado que algunos de estos fármacos pueden volver más lenta (deprimir) la respiración y otras funciones del recién nacido, la cantidad administrada será lo más pequeña posible. Por lo general, para aliviar el dolor se aplica fentanilo o morfina por vía intravenosa. Estos fármacos pueden retrasar la fase inicial de la primera etapa del parto, así que se suelen administrar durante la fase activa de la primera etapa. Además, como estos fármacos tienen el máximo efecto durante los primeros 30 minutos tras su administración, los medicamentos no suelen administrarse cuando el parto es inminente. Si se administran muy cerca del parto, el recién nacido puede estar demasiado sedado, lo que le hará más difícil la adaptación a la vida fuera del útero. Para contrarrestar los efectos sedantes de estos fármacos sobre el recién nacido, el médico puede administrarle naloxona inmediatamente después del parto.

La anestesia local adormece la vagina y los tejidos que se encuentran alrededor de su abertura. Esta área puede insensibilizarse mediante la aplicación de un anestésico local a través de la pared de la vagina en la zona alrededor del nervio que brinda sensibilidad a la parte inferior de la zona genital (nervio pudendo). Este procedimiento, denominado bloqueo pudendo, se utiliza solo al final de la segunda etapa del parto, cuando la cabeza del bebé está ya a punto de salir de la vagina. Este método se ha sustituido en gran medida por las inyecciones epidurales. Un procedimiento más frecuente pero menos efectivo consiste en la inyección de un anestésico local en el mismo orificio de la vagina. Con ambos procedimientos, la mujer puede permanecer despierta y pujar, y no afectan a la actividad del feto. Estos procedimientos son útiles en partos sin complicaciones.

La anestesia regional insensibiliza una zona más extensa. Se puede emplear en las mujeres que desean un alivio del dolor más completo. Pueden utilizarse los siguientes procedimientos:

  • Cuando hace falta aliviar el dolor, casi siempre se usa una inyección lumbar epidural. Se inyecta un anestésico en la parte inferior de la espalda, en el espacio comprendido entre la columna vertebral y la capa externa del tejido que cubre la médula espinal (espacio epidural). De forma alternativa, se coloca un catéter en el espacio epidural, a través del cual se administra de manera lenta y continua un anestésico local como bupivacaína. A menudo también se inyecta un opiáceo, como fentanilo o sufentanilo. La inyección epidural en el parto no impide que la mujer empuje adecuadamente. También se puede usar la inyección epidural en los partos por cesárea.

  • La anestesia raquídea consiste en la inyección de un anestésico en el espacio comprendido entre el centro y las capas internas del tejido que cubre la médula espinal (espacio subaracnoideo). Por lo general, se utiliza la anestesia raquídea en los partos por cesárea cuando no existen complicaciones.

A veces el uso de cualquiera de los dos procedimientos ocasiona un descenso de la presión arterial. Por lo tanto, si se utiliza uno de estos procedimientos, se debe medir con frecuencia la presión arterial de la madre.

La anestesia general provoca la inconsciencia temporal de la mujer. Es necesaria en escasas ocasiones y no suele usarse porque puede volver más lento el funcionamiento del corazón, los pulmones y el cerebro del feto. Aunque este efecto suele ser temporal, puede afectar al recién nacido en su adaptación a la vida fuera del útero. Se puede emplear en cesáreas de urgencia porque es el modo más rápido de anestesiar a la madre.

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