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Métodos anticonceptivos hormonales

Por Laura Sech, MD, Family Planning Fellow, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine ; Daniel R. Mishell, Jr., MD, MSc, Endowed Professor of Obstetrics and Gynecology, Keck School of Medicine, University of Southern California ; Emily Silverstein, MD, Research Project Manager, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California Keck School of Medicine

Las hormonas anticonceptivas se pueden tomar por vía oral, insertarse en la vagina, aplicarse en la piel, implantarse bajo la misma o inyectarse en el músculo. Estas hormonas son los estrógenos y los progestágenos (fármacos similares a la hormona progesterona). Los estrógenos y la progesterona contribuyen a preparar al cuerpo para una posible fecundación (ver Fase lútea). Los métodos hormonales previenen el embarazo principalmente deteniendo la liberación de óvulos por parte de los ovarios o manteniendo una densidad tan espesa de la mucosidad en el cuello uterino que los espermatozoides no pueden atravesarlo y entrar en el útero. De este modo, los métodos hormonales evitan que el óvulo sea fecundado.

Todos los métodos hormonales tienen efectos secundarios y restricciones de uso similares.

Anticonceptivos orales

Los anticonceptivos orales, conocidos como píldoras de control de la natalidad o simplemente «la píldora», contienen una combinación de las hormonas progestina y estrógenos, o bien progestina sola.

Los comprimidos combinados se suelen tomar una vez al día entre 21 y 24 días; la ingesta se interrumpe durante una semana (para que sobrevenga la menstruación), y luego se reanuda la toma. En ocasiones, se incluyen píldoras sin efecto (placebo) durante la semana de descanso para establecer el hábito de tomar una cada día. La píldora sin efecto puede contener hierro y ácido fólico. El hierro se incluye para prevenir o tratar la carencia, ya que se pierde en la sangre menstrual cada mes. El ácido fólico se incluye en caso de que la mujer, que puede tener un déficit de ácido fólico sin saberlo, quede embarazada. El déficit de ácido fólico en una mujer embarazada aumenta el riesgo de anomalías congénitas, como la espina bífida.

Otros anticonceptivos combinados se aplican con distinta periodicidad. Algunos productos se toman todos los días durante 12 semanas y luego se dejan de tomar 1 semana. De esta forma, la menstruación solo tiene lugar 4 veces al año. Otros productos requieren tomar una píldora activa cada día. En este caso, no hay sangrados programados (menstruación), pero es más probable que se produzcan de forma espontánea.

Alrededor de un 0,3% de las mujeres que toman estas píldoras combinadas según las instrucciones quedan embarazadas durante el primer año de su uso. Sin embargo, las posibilidades de quedar embarazada aumentan considerablemente si una mujer pasa por alto u olvida la toma de algún comprimido, en especial los primeros de un ciclo mensual.

La dosis de estrógenos en los comprimidos combinados varía. Por lo general, se toman comprimidos con una dosis baja de estrógenos (de 10 a 35 µg) porque poseen menos efectos secundarios graves que los que contienen una dosis mayor (50 µg). Las mujeres sanas que no fuman pueden tomar dosis bajas de anticonceptivos combinados sin interrupción hasta la menopausia.

Los comprimidos que solo contienen progestina se toman diariamente, a la misma hora, durante todo el mes. Suelen dar lugar a sangrados irregulares. Los índices de embarazo son ligeramente más altos que con los comprimidos combinados. Se suelen recetar únicamente cuando tomar estrógenos resulta perjudicial. Por ejemplo, puede que estos comprimidos los tomen mujeres que padecen migrañas con aura (síntomas que se producen antes de la jaqueca), hipertensión arterial o diabetes.

Antes de que la mujer comience a tomar anticonceptivos orales, debe consultar a un médico. Los médicos preguntan a la mujer por sus antecedentes médicos, sociales y familiares para determinar si existe algún problema de salud para el que tomar estos anticonceptivos suponga un riesgo. También miden la presión arterial. Si es alta, no se deben recetar anticonceptivos orales combinados (estrógenos más progestina). Se realiza una prueba de embarazo para descartar esa posibilidad. Además, se suele hacer una exploración física, aunque no sea necesaria antes de que la mujer comience a tomar anticonceptivos orales. Tres meses después de comenzar a tomar anticonceptivos orales, la mujer debe someterse a otra exploración para determinar si la presión arterial ha variado. Si no es así, la exploración será de carácter anual.

Se puede empezar a tomar anticonceptivos orales en cualquier momento del mes. No obstante, se debe usar un método anticonceptivo de respaldo durante el primer mes. Las mujeres que acaban de tener un aborto, espontáneo o no, durante el primer o el segundo trimestre del embarazo deben comenzar a usar métodos anticonceptivos inmediatamente, ya que el óvulo se libera (ovulación) en un plazo de 7 a 10 días. Si acaban de tener un bebé, deben esperar 21 días. Si están amamantando o tienen factores de riesgo de trombos (por ejemplo, obesidad o haber tenido un parto por cesárea), deben esperar 42 días. Los trombos se producen más a menudo durante el embarazo y después del parto. Tomar anticonceptivos orales combinados también provoca una mayor probabilidad de que se formen trombos.

Si una mujer padece diabetes o arteriopatía coronaria, o presenta factores de riesgo de ambas enfermedades (por ejemplo, un pariente cercano con uno de los dos trastornos), se suele realizar un análisis de sangre para medir los niveles de colesterol, otras grasas (lípidos) y azúcar (glucosa). Incluso si estos niveles fuesen anómalos, se puede recetar un anticonceptivo combinado con dosis bajas de estrógenos. No obstante, se realizan análisis de sangre periódicos para supervisar los niveles de lípidos y de azúcar. Por lo general, las mujeres con diabetes pueden tomar anticonceptivos orales combinados, a menos que la diabetes haya dañado los vasos sanguíneos o que hayan padecido diabetes durante más de 20 años.

Además, antes de comenzar a tomar anticonceptivos orales, la mujer debe consultar con el médico las ventajas y las desventajas en su caso particular.

Ventajas

La ventaja principal de los anticonceptivos orales es que, si se toman según las instrucciones, son fiables y se pueden usar de forma continua. Además, tomar anticonceptivos orales reduce la aparición de dolores menstruales, síndrome disfórico premenstrual (un tipo grave de síndrome premenstrual), sangrado irregular, anemia por carencia de hierro, trastornos benignos en las mamas, quistes ováricos, embarazos desplazados (ectópicos, casi siempre en las trompas de Falopio) e infecciones de las trompas de Falopio. Así mismo, las mujeres que han seguido un tratamiento con anticonceptivos orales tienen menos probabilidades de padecer osteoporosis.

Tomar anticonceptivos orales reduce el riesgo de padecer cáncer de útero (de endometrio) y de los ovarios. El riesgo permanece reducido durante por lo menos 20 años después de haber dejado de tomar los anticonceptivos.

Los anticonceptivos orales que se toman al comienzo de un embarazo no dañan al feto. Sin embargo, deben interrumpirse en cuanto la mujer se dé cuenta de que está embarazada. Los anticonceptivos orales no tienen ningún efecto a largo plazo sobre la fertilidad, aunque es posible que no se libere un óvulo (ovulación) por espacio de varios meses después de suspender los fármacos.

¿Sabías que...?

  • Algunos tipos de anticonceptivos orales solo dan lugar a menstruación 4 veces al año.

  • Las hormonas anticonceptivas tienen algunos beneficios para la salud.

Desventajas

Las desventajas consisten en efectos secundarios molestos. Durante los primeros meses que se toman anticonceptivos orales, es frecuente que haya sangrados irregulares, sobre todo si se olvidó de tomar algún comprimido, pero suelen desaparecer a medida que el organismo se adapta a las hormonas. Si el sangrado irregular continúa, el médico puede recetar una dosis mayor de estrógenos.

Algunos efectos secundarios guardan relación con los estrógenos incluidos en los comprimidos. Estas reacciones pueden ser náuseas, distensión abdominal, retención de líquidos, hipertensión arterial, dolor en las mamas y migrañas. Otros están relacionados, sobre todo, con el tipo o con la dosis de progestina. Algunas mujeres que toman anticonceptivos orales aumentan de 1,5 kg a 2,5 kg de peso debido a la retención de líquidos. Incluso pueden aumentar más, ya que también se tiene más apetito. Muchos de estos efectos secundarios no son habituales cuando se toman los comprimidos de dosis bajas.

Los anticonceptivos orales también pueden causar vómitos, cefaleas, depresión y dificultad para dormir.

En algunas mujeres, los anticonceptivos orales provocan manchas oscuras (melasma) en la cara, similares a las que aparecen durante el embarazo. La exposición al sol oscurece las manchas aun más. En este caso, se debe consultar con el médico la posibilidad de dejar de tomar anticonceptivos orales. Cuando se dejan de tomar, las manchas oscuras desaparecen lentamente.

Los anticonceptivos orales incrementan el riesgo de padecer algunos trastornos. El riesgo de formación de trombos en las venas es mayor cuando se toman anticonceptivos orales combinados que cuando no se toman. A pesar de ello, el riesgo es apenas la mitad que el de presentar trombos durante el embarazo. Si se tienen familiares que han tenido trombos, se debe informar al médico antes de tomar anticonceptivos orales. Puesto que permanecer inmóvil durante mucho tiempo también aumenta el riesgo de formación de trombos, se deben dejar de tomar anticonceptivos orales un mes antes de someterse a una intervención quirúrgica mayor programada y no reanudarlos hasta un mes después. Si la cirugía requiere una inmovilización mínima (como en la cirugía ambulatoria menor o en la cirugía laparoscópica), no es necesario dejar de tomarlos.

Tomar anticonceptivos orales, sobre todo durante más de 5 años, puede aumentar ligeramente el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino. Pero 10 años después de dejar de tomarlos, este riesgo disminuye a lo que era antes. Además, aún no se puede afirmar con certeza que el aumento del riesgo guarde relación con los anticonceptivos orales. Si se toman anticonceptivos orales, es necesario someterse a una prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal) según la recomendación del médico (ver Pruebas de cribado : Cribado del cáncer del cuello uterino). Estas pruebas permiten detectar cambios precancerosos precoces en el cuello uterino, antes de que se conviertan en cáncer.

Tomar dosis bajas de anticonceptivos orales no provoca la formación de cálculos biliares.

Si en un embarazo anterior se padeció ictericia debido al desplazamiento reducido o lento de la bilis por las vías biliares (colestasis), puede ocurrir lo mismo al tomar anticonceptivos orales. Se pueden tomar, pero es necesario someterse a exámenes y a análisis de sangre periódicos para detectar este problema. No obstante, si se padeció ictericia al tomar anticonceptivos orales en el pasado, no deben volver a tomarse.

Si se fuma y se tienen más de 35 años de edad, tomar anticonceptivos orales aumenta el riesgo de un infarto de miocardio. Por lo general, este grupo de mujeres no debe tomar anticonceptivos orales.

Si la concentración de triglicéridos (un tipo de grasa) es alta, tomar anticonceptivos orales combinados puede aumentarla aun más. Una concentración alta de triglicéridos incrementa el riesgo de sufrir un infarto de miocardio o un accidente cerebrovascular, si existen otros factores de riesgo para estos trastornos. Los anticonceptivos orales aumentan el riesgo de trombos (que también contribuyen a los infartos de miocardio y a los accidentes cerebrovasculares). Por este motivo, cuando la concentración de triglicéridos es alta, no se deben tomar anticonceptivos orales combinados.

Tomar ciertos medicamentos puede provocar que los anticonceptivos orales sean menos eficaces. Entre estos medicamentos se incluyen algunos anticonvulsivos (sobre todo, la fenitoína, la carbamacepina, la primidona, el topiramato y la oxcarbacepina), una determinada combinación de medicamentos para tratar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH, ritonavir más otro inhibidor de la proteasa) y los antibióticos rifampicina (rifampina) y rifabutina. Cuando se toma uno de estos fármacos junto con anticonceptivos orales, se debe usar además otro método anticonceptivo, y seguir haciéndolo hasta que tenga lugar la primera menstruación después de dejar de tomar dicho fármaco. No se debe ingerir lamotrigina (anticonvulsivo) junto con anticonceptivos orales. Estos pueden provocar que la lamotrigina sea menos eficaz a la hora de controlar las convulsiones.

Otras consideraciones

Los anticonceptivos orales no aumentan el riesgo de cáncer de mama ni en las mujeres que los toman en la actualidad, ni en las que tienen entre 35 y 65 años de edad y solían tomarlo, ni en las que padecen determinados trastornos benignos en las mamas o tienen antecedentes familiares de cáncer de mama.

En mujeres sanas no fumadoras, los comprimidos combinados con dosis bajas de estrógenos no aumentan el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio.

Parches transdérmicos y anillos vaginales

Los parches cutáneos y los anillos vaginales contienen estrógenos y una progestina. Se deben utilizar durante 3 semanas y, después, se dejan de usar durante 1 semana para que acontezca la menstruación. También se pueden utilizar de forma continua; en tales casos no se producen menstruaciones. Dependiendo del momento en que se comience a usar el parche o el anillo, puede ser necesario utilizar un método anticonceptivo de respaldo durante la primera semana.

El parche cutáneo anticonceptivo se adhiere a la piel con un adhesivo. Se mantiene en su sitio durante 1 semana; luego, se retira y se sustituye por otro nuevo, que se coloca en otra zona de la piel. Se aplica un parche nuevo una vez a la semana (el mismo día cada semana) durante 3 semanas, seguido de una semana en la que no se utiliza ningún parche. El ejercicio y la inmersión en saunas o en baños calientes no provocan el desprendimiento de los parches. La piel debajo y alrededor del parche puede irritarse.

El anillo vaginal es un pequeño dispositivo plástico que se coloca en la vagina. Se debe dejar en su lugar durante 3 semanas; luego, se retira durante 1 semana. O puede dejarse en su lugar durante 4 o incluso 5 semanas; después, se retira y se sustituye por otro anillo nuevo. Se utiliza un anillo nuevo cada mes. La mujer puede introducir y retirar el anillo vaginal ella misma. El anillo se comercializa en un solo tamaño y puede colocarse en cualquier parte de la vagina. Por lo general, la pareja no siente el anillo durante el coito. El anillo no se disuelve ni puede ser empujado demasiado lejos.

Cualquier método es eficaz. Alrededor de un 0,3% de las mujeres que utilizan uno de estos métodos según las instrucciones quedan embarazadas durante el primer año de su uso. La efectividad es similar a la de otros anticonceptivos orales. Puede que el parche sea menos eficaz en mujeres con sobrepeso.

Si se usa un parche o un anillo durante 3 semanas (sustituyéndolo cada semana), seguido de 1 semana en que no se utiliza ni el parche ni el anillo, se suele tener una menstruación normal. El manchado o los sangrados entre menstruaciones (hemorragia periovulatoria o metrorragia intermenstrual) son poco frecuentes. Sin embargo, cuando se usa un parche o un anillo de forma continua, el sangrado irregular ocurre más a menudo cuanto más tiempo se utilice este método.

Los efectos secundarios, los efectos sobre el riesgo de ciertos trastornos y las restricciones de uso son similares a los de los anticonceptivos combinados orales.

Implantes anticonceptivos

Los implantes anticonceptivos son un solo bastoncillo, del tamaño de una cerilla, que contiene una progestina. El implante libera la progestina lentamente en el torrente sanguíneo. El tipo de implante disponible en los países desarrollados es eficaz durante 3 años.

Después de adormecer la piel con un anestésico, el médico usa una especie de aguja (trócar) para colocar el implante debajo de la piel en la parte interna del brazo por encima del codo. No es necesario realizar una incisión ni colocar puntos de sutura. El médico debe haber realizado una capacitación especial antes de poder efectuar este procedimiento.

Si la mujer no ha tenido relaciones sexuales sin protección desde su última menstruación, el implante se puede insertar en cualquier momento durante el ciclo menstrual. Si ha tenido relaciones sexuales sin protección, debe usar otro método anticonceptivo hasta la próxima menstruación. Después, se realizará una prueba de embarazo para descartar esa posibilidad. Si el resultado es negativo, se insertará el implante. Se puede insertar inmediatamente después de un aborto, espontáneo o no, o de un parto.

El efecto secundario más frecuente es la presencia de menstruaciones irregulares o su ausencia total. También pueden aparecer cefaleas. Estos efectos secundarios inducen a algunas mujeres a retirarse el implante. Puesto que no se disuelve en el organismo, el médico debe practicar una incisión en la piel para retirarlo. Su extracción es más difícil que la inserción porque el tejido subcutáneo se engrosa en torno al implante.

Cuando se retiran los implantes, los ovarios vuelven a funcionar con normalidad y la mujer recupera su fertilidad.

Inyecciones anticonceptivas

Un profesional de la salud inyecta una progestina llamada acetato de medroxiprogesterona una vez cada 3 meses. Existen dos tipos de inyección. Una se inyecta en un músculo del brazo o de las nalgas; la otra es subcutánea. Ambas son muy eficaces.

La inyección puede administrarse inmediatamente después de un aborto, espontáneo o no, o de un parto. Si el intervalo entre las inyecciones es superior a 4 meses, se realiza una prueba de embarazo para descartar esa posibilidad antes de administrar la inyección.

Esta progestina trastorna por completo el ciclo menstrual. Alrededor de un tercio de las mujeres que usan este método anticonceptivo no presenta sangrado menstrual en los 3 meses que siguen a la primera inyección, y otro tercio tiene menstruaciones irregulares y manchado durante más de 11 días cada mes. Después de utilizar este anticonceptivo durante un tiempo, los sangrados irregulares son menos frecuentes. Tras 2 años, alrededor de un 70% de las mujeres no presenta ninguna menstruación. Cuando se interrumpen las inyecciones, aproximadamente en la mitad de los casos, se reanuda el ciclo menstrual regular al cabo de 6 meses, y en unas tres cuartas partes, en el curso de un año. Puede que no se recupere la fertilidad hasta un año después de haber interrumpido las inyecciones.

Por lo general, se ganan entre 1,5 kg y 4,8 kg de peso durante el primer año de uso y se sigue aumentando de peso. Para evitarlo, se deben limitar las calorías y aumentar la cantidad de ejercicio. Las cefaleas son frecuentes, pero pierden intensidad con el tiempo. Si se han padecido cefaleas tensionales y migrañas en el pasado, las inyecciones no las empeoran. La densidad ósea disminuye temporalmente, pero el riesgo de fracturas no aumenta, y los huesos suelen volver a su densidad anterior después que se interrumpan las inyecciones. Tomar suplementos de calcio y de vitamina D todos los días para ayudar a mantener la densidad ósea es importante en todas las mujeres, pero lo es aun más en las adolescentes y en las jóvenes que reciben inyecciones de progestina.

El acetato de medroxiprogesterona no aumenta el riesgo de padecer ningún tipo de cáncer, ni siquiera el de mama. Reduce el riesgo de sufrir cáncer uterino (endometrial), enfermedad inflamatoria pélvica (una infección de los órganos reproductores superiores femeninos) y anemia por carencia de hierro. Las interacciones farmacológicas son poco frecuentes. A diferencia de los anticonceptivos orales combinados, las inyecciones de progestina no aumentan el riesgo de hipertensión o de trombos.

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