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Trastornos del suelo pélvico

Por S. Gene McNeeley, MD, Clinical Professor;Chief of Gynecology, Center for Advanced Gynecology and Pelvic Health, Michigan State University, College of Osteopathic Medicine;Trinity Health

Los trastornos del suelo pélvico implican un descenso (prolapso) de la vejiga, la uretra, el útero, el intestino delgado, el recto o la vagina causado por debilidad o lesión de los ligamentos, del tejido conjuntivo y de los músculos de la pelvis.

  • Se puede sentir presión o una sensación de pesadez en la pelvis, o tener problemas con la micción o las deposiciones.

  • Se realiza una exploración ginecológica mientras la mujer hace presión hacia abajo, como al defecar, para hacer más evidentes los síntomas.

  • Los ejercicios de la musculatura pélvica y los pesarios son beneficiosos, pero puede resultar necesaria una intervención quirúrgica.

Los trastornos del suelo pélvico solo se producen en mujeres y su frecuencia aumenta con la edad. A lo largo de la vida, aproximadamente una de cada 11 mujeres necesita cirugía para corregir un trastorno del suelo pélvico.

El suelo pélvico es una red de músculos, ligamentos y tejidos que actúan como una hamaca para ofrecer soporte a los órganos pélvicos: el útero, la vagina, la vejiga, la uretra y el recto. Si los músculos se debilitan o los ligamentos o tejidos se distienden o lesionan, los órganos pélvicos o el intestino delgado pueden sufrir un descenso y protruir en la vagina. Si el trastorno es grave, los órganos pueden sobresalir del todo por la abertura de la vagina al exterior del cuerpo.

¿Sabías que...?

  • A lo largo de la vida, alrededor de una de cada 11 mujeres necesita cirugía para reparar un trastorno del suelo pélvico.

Por lo general, los trastornos del suelo pélvico se deben a una combinación de factores. Los factores siguientes suelen contribuir a la aparición de estos trastornos:

  • Tener un bebé, sobre todo si el bebé nace por vía vaginal

  • Ser obesa

  • Someterse a una histerectomía (extirpación del útero)

  • Envejecimiento

  • Realizar con frecuencia actividades que aumentan la presión en el abdomen, como el esfuerzo durante la defecación o levantar objetos pesados

El embarazo y el parto vaginal pueden debilitar o distender algunas estructuras que sirven de soporte a la pelvis. Los trastornos del suelo pélvico son más frecuentes en caso de haber tenido varios partos vaginales, y el riesgo aumenta con cada parto. El parto en sí puede lesionar los nervios, lo que ocasiona debilidad muscular. El riesgo de desarrollar un trastorno del suelo pélvico puede ser menor en un parto por cesárea que en un parto vaginal.

A medida que se envejece, las estructuras que sostienen la pelvis pueden debilitarse, lo que aumenta la probabilidad de presentar trastornos en el suelo pélvico. Haberse sometido a una histerectomía también debilita las estructuras en la pelvis, por lo que estos trastornos resultan más probables.

Otros factores que pueden contribuir incluyen: acumulación de líquido en el abdomen (ascitis, que ejerce presión sobre los órganos de la pelvis), trastornos de los nervios que inervan el suelo pélvico, tumores y enfermedades del tejido conjuntivo. A veces hay defectos congénitos que afectan a esta zona, o se nace con unos tejidos pélvicos muy débiles.

Tipos y síntomas

Por lo general, todos los trastornos del suelo pélvico son hernias en las que los órganos sobresalen de manera anómala porque se ha debilitado el tejido. Los diferentes tipos de trastornos del suelo pélvico reciben su nombre según el órgano afectado. A menudo se presenta más de un tipo. En todos los tipos, el síntoma más frecuente es la sensación de pesadez o presión en la zona de la vagina, como si el útero, la vejiga o el recto se estuvieran desprendiendo.

Cuando algo se cae: prolapso en la pelvis

Los síntomas suelen aparecer cuando se está en posición vertical, se hace presión o se tose, y desaparecer a tumbarse y relajarse. A veces, el coito es doloroso. Puede que no se presenten síntomas en los casos leves hasta que se envejezca.

El prolapso del recto (rectocele), del intestino delgado (enterocele), la vejiga (cistocele) y la uretra (uretrocele) son particularmente propensos a ocurrir simultáneamente. Un uretrocele y un cistocele casi siempre ocurren simultáneamente.

Los daños en el suelo pélvico a menudo afectan las vías urinarias. Como resultado, las mujeres con un trastorno del suelo pélvico a menudo tienen problemas para controlar la micción, lo que da lugar a escapes involuntarios de orina (incontinencia urinaria) o problemas para vaciar por completo la vejiga (retención urinaria).

Rectocele

El rectocele aparece cuando el recto desciende y sobresale en la pared posterior de la vagina. Es consecuencia del debilitamiento de la pared muscular del recto y del tejido conjuntivo que se encuentra a su alrededor.

El rectocele puede dificultar la deposición y causar estreñimiento. Las afectadas pueden ser incapaces de vaciar sus intestinos por completo. A veces es necesario colocar un dedo en la vagina y presionar contra el recto para poder evacuar.

Enterocele

El enterocele aparece cuando el intestino delgado y el revestimiento de la cavidad abdominal (peritoneo) sobresalen hacia abajo entre la vagina y el recto. Esto se produce con mayor frecuencia después de la extirpación quirúrgica del útero (histerectomía). Un enterocele es consecuencia del debilitamiento del tejido conjuntivo y de los ligamentos que sostienen el útero o la vagina.

El enterocele no suele ocasionar síntomas. Sin embargo, a veces se experimenta una sensación de pesadez, presión o dolor en la región pélvica. También puede sentirse dolor en la parte inferior de la espalda.

Cistocele y cistouretrocele

El cistocele aparece cuando la vejiga desciende y sobresale en la pared anterior de la vagina. Es consecuencia del debilitamiento del tejido conjuntivo y de las estructuras que sirven de soporte alrededor de la vejiga. La aparición simultánea de un uretrocele y un cistocele se denomina cistouretrocele.

Con cualquiera de estos trastornos se puede tener incontinencia urinaria de esfuerzo (escape de orina durante un acceso de tos o de risa, o al realizar una acción que aumente de forma brusca la presión dentro del abdomen), incontinencia por rebosamiento (escape de orina cuando la vejiga está demasiado llena) o retención de orina. Después de la micción, puede que la vejiga no se vacíe por completo. A veces aparece infección de las vías urinarias. Debido a que es posible que los nervios de la vejiga o la uretra estén lesionados, algunas mujeres con estos trastornos pueden desarrollar incontinencia de urgencia (un intenso e irreprimible deseo de orinar que produce como resultado la salida de orina).

Prolapso del útero

En el prolapso del útero, este desciende dentro de la vagina. Generalmente se produce como resultado del debilitamiento del tejido conjuntivo y de los ligamentos que sirven de soporte al útero. El útero puede abultarse:

  • Sólo hacia la parte superior de la vagina

  • Por debajo de la abertura de la vagina

  • Parcialmente a través de la abertura

  • Durante todo el camino a través de la abertura, lo que resulta en prolapso uterino total (procidencia)

El prolapso del útero produce dolor en la parte inferior de la espalda o sobre el cóccix, aunque en muchas ocasiones no produce síntomas. El prolapso uterino total puede causar dolor al caminar. Pueden aparecer úlceras en el cuello uterino prolapsado y causar sangrado, secreción e infección. El prolapso del útero puede suponer un obstáculo para la uretra. Si existe incontinencia urinaria, este obstáculo puede ocultarla o dificultar la micción. Las mujeres con prolapso uterino total pueden presentar también dificultades para defecar.

Prolapso de la vagina

En el prolapso de la vagina, la parte superior de esta desciende hacia la zona inferior, de tal forma que se da la vuelta de dentro afuera. La parte superior puede descender parcialmente en la vagina, o en su totalidad, sobresalir fuera del cuerpo y causar un prolapso vaginal total. Por lo general también está presente un cistocele o un rectocele.

El prolapso vaginal total puede causar dolor al sentarse o al caminar. Pueden aparecer úlceras en la vagina prolapsada y dar lugar a sangrado y secreción. El prolapso de la vagina puede ocasionar una apremiante o frecuente necesidad de orinar, así como obstaculizar el recorrido de la uretra. Si existe incontinencia urinaria, este obstáculo puede ocultarla o dificultar la micción. También es posible que la defecación resulte dificultosa.

Diagnóstico

Los trastornos del suelo pélvico suelen diagnosticarse realizando una exploración ginecológica con un espéculo (instrumento que separa las paredes de la vagina). Para determinar la gravedad de un rectocele o un enterocele se puede insertar simultáneamente un dedo en la vagina y otro en el recto.

Puede pedirse a la mujer que empuje (como al defecar) o que tosa. Esta prueba puede hacerse pidiendo a la mujer que ponga uno de los pies en un taburete. La presión ejercida en la pelvis al hacer presión hacia abajo, toser y/o estar de pie puede hacer más evidente el trastorno del suelo pélvico.

Pueden realizarse pruebas para determinar el funcionamiento de la vejiga y del recto. Por ejemplo, se suele determinar la cantidad de orina que la vejiga puede almacenar sin fugas, la cantidad de orina que queda en la vejiga después de orinar y la tasa de flujo de orina. Si se tiene un problema de paso de orina o incontinencia urinaria, puede utilizarse un tubo flexible de visualización para observar el interior de la vejiga (cistoscopia) o el interior de la uretra (uretroscopia). Estas pruebas ayudan a determinar si los fármacos o la cirugía son el mejor tratamiento. Si la vejiga no está funcionando bien, es más probable que sea necesaria una intervención quirúrgica.

Si existen úlceras en el interior de la vagina o en el cuello uterino, los médicos pueden tomar una muestra de tejido y examinarlo al microscopio (biopsia) para determinar la posible presencia de cáncer.

Tratamiento

Ejercicios

Los ejercicios del suelo pélvico, como los ejercicios de Kegel, pueden disminuir los síntomas molestos, incluyendo la incontinencia por esfuerzo, pero no afectan al prolapso en sí. Tienden a ser más útiles si el prolapso es leve. Estos ejercicios ayudan a fortalecer los músculos del suelo pélvico. Los ejercicios de Kegel van dirigidos a los músculos de alrededor de la vagina, la uretra y el recto, que se utilizan para detener el flujo de orina. Estos músculos se aprietan con firmeza y se mantienen contraídos durante 1 o 2 segundos aproximadamente, y luego se relajan durante otros 10 segundos. Poco a poco las contracciones se alargan hasta durar cerca de 10 segundos cada una. Este ejercicio se repite unas 10 veces seguidas. Se recomienda realizar esta serie de ejercicios varias veces al día. Los ejercicios de Kegel pueden hacerse sentada, de pie o tumbada.

Algunas mujeres tienen dificultades para contraer los músculos correctos. Las siguientes técnicas contribuyen a aprender a realizar estos ejercicios:

  • Pequeños conos insertados en la vagina, que ayudan a contraer los músculos correctos.

  • Dispositivos de biorretroalimentación.

  • Estimulación eléctrica (un profesional sanitario inserta una sonda que transmite corriente eléctrica para contraer el músculo correcto).

Pesarios

Si el prolapso causa síntomas, puede introducirse un dispositivo denominado pesario en la vagina, para que sirva de soporte a los órganos del suelo pélvico. Los pesarios son especialmente beneficiosos para las mujeres que están esperando una intervención quirúrgica y para las que no quieren o no pueden someterse a cirugía.

Este puede tener la forma de un diafragma, de cubo o de anillo. Algunos se pueden inflar. El médico prueba diversos tamaños de pesario hasta encontrar el adecuado. A veces se opta por llevar el pesario constantemente. Otras mujeres optan por quitarse el pesario en ocasiones (por ejemplo, durante la noche).

Es necesario retirar el pesario de forma periódica y limpiarlo con agua y jabón. Se enseña a la mujer cómo realizar la inserción y la extracción del pesario para limpiarlo; si lo prefieren, pueden acudir periódicamente al consultorio médico para esta limpieza. El pesario debe limpiarse o cambiarse al menos una vez cada 2 a 3 semanas. Se debe retirar durante el coito.

Los pesarios a veces irritan los tejidos vaginales y causan una secreción maloliente. La secreción puede reducirse mediante la limpieza regular, si es posible todas las noches. Utilizar una vaselina vaginal que reestablezca y mantenga la acidez normal (pH) de la vagina también puede ser de utilidad. Restaurar el pH a sus valores normales impide el crecimiento de las bacterias que producen olor. Esta vaselina se inserta en la vagina con un aplicador, siguiendo las instrucciones del médico. Estas vaselinas contienen sulfato de hidroxiquinolina más lauril sulfato de sodio.

Las mujeres que usan un pesario deben consultar a su médico periódicamente (por ejemplo, una o dos semanas después de la primera inserción, luego un mes o dos más tarde, luego cada 6 a 12 meses).

Cirugía

Si los síntomas persisten después de haber probado los ejercicios de suelo pélvico y un pesario, se recurre a una intervención quirúrgica. A menudo solo se practica cuando la mujer ha decidido no tener más hijos.

Se utiliza uno de los siguientes tipos de cirugía:

  • Cirugía vaginal: la cirugía se realiza a través de la vagina en lugar del abdomen. En estos casos, no es necesaria una incisión externa.

  • Cirugía abdominal: se realizan una o más incisiones en el abdomen.

La cirugía abdominal incluye la laparotomía y la cirugía laparoscópica. En una laparotomía se realiza una incisión de varios centímetros de longitud en el abdomen. En la cirugía laparoscópica, se inserta un tubo de visualización (laparoscopio) y los instrumentos quirúrgicos a través de varias incisiones pequeñas practicadas en la parte inferior del abdomen.

Se localiza la zona debilitada y se refuerzan los tejidos de alrededor para evitar que el órgano descienda a través de la zona débil. Por ejemplo, en el caso de rectoceles, enteroceles, cistoceles y cistouretroceles, el médico puede volver a conectar tejidos que normalmente soportan la vagina pero que se han separado con el tiempo (llamado colporrafia). Algunas veces los médicos también reparan los tejidos entre el orificio de la vagina y el ano (perineorrafia). En estos dos procedimientos la cirugía se realiza a través de la vagina. Estos procedimientos no requieren realizar una incisión en el abdomen.

Para corregir un prolapso grave del útero o la vagina suele extirparse el útero (si aún está presente). La parte superior de la vagina puede unirse con suturas a una estructura estable cercana, como un hueso o un ligamento fuerte en la pelvis. Estos procedimientos se realizan utilizando un laparoscopio o mediante una incisión en el abdomen o en la vagina. La colporrafia o la perineorrafia también pueden ser necesarias.

El uso de una malla sintética para reparar el prolapso hace que la sujeción sea más fuerte. Se utiliza principalmente cuando la cirugía se realiza mediante una laparoscopia o una incisión abdominal. Por lo general la malla no se utiliza cuando la cirugía se realiza por vía vaginal, porque en este caso suele provocar complicaciones. Las complicaciones incluyen infecciones, daños a las estructuras de la pelvis, dolor pélvico y/o dolor durante el coito. La malla utilizada para reparar la vagina es diferente de la utilizada para tratar la incontinencia urinaria.

Si el prolapso vaginal es grave y la mujer no se plantea tener una vida sexual activa, otra opción es la obliteración vaginal. Para este procedimiento se retira la mayor parte del recubrimiento de la vagina y esta se cierra mediante sutura. Debido a que este procedimiento se puede realizar de forma rápida y causa pocas complicaciones, puede ser una buena opción para las mujeres con trastornos que provocan que la cirugía sea de riesgo (por ejemplo, un trastorno cardíaco). Además, después de la obliteración es improbable que se repita el prolapso.

Después de una intervención quirúrgica destinada a corregir un trastorno del suelo pélvico, suele introducirse una sonda en la vejiga para drenar la orina durante 24 horas. Si hay incontinencia urinaria o puede ocurrir después de dicha intervención quirúrgica, la cirugía para corregirla puede realizarse al mismo tiempo en la mayoría de los casos. Entonces es posible que la sonda se necesite más tiempo. Hay que evitar levantar pesos, hacer esfuerzos y mantenerse de pie durante mucho tiempo, por lo menos hasta 3 meses después de la intervención.

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