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Incontinencia urinaria en niños

(Enuresis)

Por Teodoro Ernesto Figueroa, MD, Professor of Urology and Pediatrics;Chief, Division of Pediatric Urology, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University;Nemours/A.I. duPont Nemours Hospital for Children

La incontinencia urinaria (enuresis) se define como la emisión involuntaria de orina que ocurre dos o más veces al mes después de que el niño ya ha aprendido a controlar los esfínteres. La incontinencia puede estar presente:

  • Durante el día (incontinencia diurna o enuresis diurna)

  • Por la noche (incontinencia nocturna o enuresis nocturna)

  • Día y noche (incontinencia combinada)

Tanto la duración del proceso de control de esfínteres (ver Control de esfínteres) como la edad a la que los niños logran la continencia urinaria es muy variable. Sin embargo, más del 90% de los niños logran la continencia urinaria diurna a la edad de 5 años. La continencia nocturna puede tardar más en alcanzarse.

La incontinencia nocturna (enuresis nocturna) afecta a cerca del 30% de los niños a los 4 años, el 10% a los 7 años, el 3% a los 12 años y un 1% a los 18 años. Cerca del 0,5% de los adultos continúan teniendo incontinencia nocturna (enuresis nocturna). El médico toma en consideración estos plazos a la hora de diagnosticar la incontinencia urinaria. Dado que la duración del proceso de control de esfínteres es muy variable, no se suele considerar que los niños pequeños tienen incontinencia diurna si son menores de 6 años o incontinencia nocturna si son menores de 7 años de edad.

La incontinencia diurna es más frecuente en las niñas que en los niños varones. La incontinencia nocturna es más frecuente entre los niños varones y entre los niños que tienen antecedentes familiares de incontinencia nocturna. Tanto la incontinencia diurna como la nocturna son síntomas, no diagnósticos, de modo que el médico debe buscar una causa subyacente.

Causas

El patrón de incontinencia ayuda al médico a determinar la posible causa. Si el niño nunca ha tenido un periodo seco de forma constante durante el día, el médico puede considerar la posibilidad de que exista un defecto congénito, una anomalía anatómica o ciertos comportamientos que puedan derivar en incontinencia.

Varios trastornos poco frecuentes, pero importantes, afectan la anatomía normal o la funcionalidad de la vejiga, lo que puede derivar en incontinencia urinaria. Por ejemplo, un defecto de la médula espinal, como la espina bífida (ver figura Defectos del tubo neural), puede causar una funcionalidad nerviosa anómala de la vejiga y provocar incontinencia. Algunos lactantes tienen un defecto congénito que impide que la vejiga o la uretra se desarrollen por completo, lo que lleva a una pérdida de orina casi constante (incontinencia total). Otro tipo de defecto congénito provoca que los conductos que conectan los riñones a la vejiga (uréteres) terminen en una localización anómala de la vejiga o incluso fuera de esta (como en la vagina, en la uretra o en la superficie del cuerpo), causando incontinencia. Algunos niños tienen una vejiga hiperactiva que sufre espasmos o se contrae fácilmente, lo que provoca incontinencia, mientras que otros tienen dificultad para vaciar la vejiga.

Algunos comportamientos pueden conducir a la incontinencia diurna, especialmente en las niñas. Estos comportamientos consisten en orinar con poca frecuencia y orinar en una posición incorrecta (con las piernas demasiado juntas). En esta posición, la orina puede acumularse en la vagina durante la micción y, a continuación, gotear cuando la niña se pone de pie. Algunas niñas experimentan espasmos de la vejiga al reír, lo que da como resultado la «incontinencia por risa».

Si el niño ha estado seco durante mucho tiempo y la incontinencia es de nueva aparición, el médico considera situaciones que puedan provocarla. Estas situaciones incluyen el estreñimiento (ver Estreñimiento en los niños), las infecciones, los hábitos alimentarios, el estrés emocional y el abuso sexual. La causa de la incontinencia de nueva aparición también puede encontrarse en algunas patologías que puede desarrollar el niño. El estreñimiento, que consiste en evacuaciones difíciles, duras o poco frecuentes, es la causa más común de los cambios repentinos en la continencia urinaria en los niños. Las infecciones bacterianas de las vías urinarias (ver Infecciones de las vías urinarias en la infancia (IVU)) y las infecciones víricas que conducen a la irritación de la vejiga (cistitis bacterianas o víricas, ver Infección de la vejiga) son causas infecciosas frecuentes.

Para impedir el escape de orina, muchos niños con incontinencia aprenden a cruzar las piernas o utilizar otras posiciones (maniobras de retención), como ponerse en cuclillas (a veces con la mano o el talón presionado entre las piernas). Estas maniobras de retención pueden aumentar la probabilidad de desarrollar una infección urinaria. Los adolescentes sexualmente activos pueden tener dificultades urinarias a causa de ciertas enfermedades de transmisión sexual (ETS). Las causas relacionadas con la dieta incluyen la cafeína y los jugos ácidos, como el de naranja y el de tomate, que pueden irritar la vejiga y provocar pérdida de orina. Los eventos estresantes, como el divorcio o la separación de los padres, una mudanza o la muerte de un familiar, pueden provocar que un niño desarrolle incontinencia urinaria. Del mismo modo, los niños que son víctimas de abusos sexuales pueden desarrollar incontinencia urinaria. Los niños con diabetes sacarina (mellitus) o diabetes insípida pueden desarrollar incontinencia debido a estos trastornos porque comportan la producción de cantidades excesivas de orina.

Causas frecuentes

Las causas varían dependiendo de si la incontinencia se produce durante el día o principalmente por la noche.

En la incontinencia nocturna (enuresis nocturna), la mayoría de los casos no son resultado de un trastorno médico, sino de una combinación de factores, como los siguientes:

  • Retraso del desarrollo

  • Control de esfínteres todavía incompleto

  • Una vejiga que se contrae antes de que esté completamente llena

  • Ingerir demasiado líquido antes de acostarse

  • Problemas para despertarse (por ejemplo, si se duerme muy profundamente)

  • Antecedentes familiares (si uno de los progenitores sufría incontinencia nocturna, cada uno de sus hijos tiene una probabilidad del 30% de sufrirla, aumentando hasta un 70% si ambos progenitores la sufrían)

En la incontinencia diurna (enuresis diurna), las causas más habituales son las siguientes:

  • Una vejiga irritada a causa de una infección urinaria o porque algo la está presionando (como un recto lleno a causa del estreñimiento)

  • Una vejiga hiperactiva

  • Reflujo uretrovaginal (también llamado micción vaginal), que ocurre en niñas que orinan en una posición incorrecta o con pliegues adicionales de la piel, que pueden provocar que la orina retroceda hacia el interior de la vagina y se escape cuando se ponen de pie.

  • Anomalías anatómicas (por ejemplo, un uréter fuera de lugar en las niñas o una obstrucción urinaria congénita)

  • Debilidad del esfínter urinario, que controla la salida de orina de la vejiga (por ejemplo, debido a una anomalía de la médula espinal)

En ambos tipos de incontinencia (nocturna y diurna), el riesgo de incontinencia se ve aumentado por el estrés, el déficit de atención con hiperactividad (ver Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)) o una infección urinaria (ver Infecciones de las vías urinarias en la infancia (IVU)).

Causas menos frecuentes

El 30% de los casos de incontinencia nocturna (enuresis nocturna) tienen su origen en un trastorno médico subyacente. Entre los factores contribuyentes se encuentran algunos de los trastornos que causan incontinencia diurna, junto con los trastornos que aumentan la cantidad de orina. Estos trastornos son la diabetes sacarina (mellitus, ver Diabetes mellitus (DM)), la diabetes insípida (ver Diabetes insípida central), la anemia de células falciformes, también denominada anemia drepanocítica o drepanocitosis y, a veces, el rasgo drepanocítico (ver Anemia de células falciformes).

Valoración

En primer lugar, el médico trata de determinar si la incontinencia es simplemente un problema de desarrollo o bien si hay un trastorno asociado.

Signos de alarma

En los niños con incontinencia urinaria, ciertos signos y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes:

  • Signos o sospechas de abuso sexual

  • Sed excesiva, volumen excesivo de orina y/o pérdida de peso

  • Incontinencia diurna (enuresis diurna) que se prolonga más allá de los 6 años de edad

  • Cualquier signo de daño neurológico, especialmente en las piernas

  • Signos de una anomalía de la columna vertebral

Los signos de lesión de los nervios de las piernas incluyen debilidad o dificultad para mover una o ambas piernas y las quejas de que las piernas "se duermen". Los signos de una anomalía de la columna vertebral incluyen una depresión profunda o hoyuelo o una zona inusual de vello en la parte central de la región lumbar.

Cuándo acudir al médico

Los niños que presentan algún signo de alerta deben acudir de inmediato a un médico experimentado en el tratamiento de niños a menos que el único signo de alerta sea la incontinencia nocturna pasados los 6 años de edad. En este caso, el niño también debe acudir al médico en algún momento, pero un retraso de una semana más o menos no es perjudicial.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del niño y su historial clínico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la incontinencia urinaria y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la incontinencia nocturna (enuresis nocturna) en niños y ver Algunas causas y características de la incontinencia diurna (enuresis diurna) en niños).

Cuando redacta la historia clínica, el médico pregunta sobre cuándo empezaron los síntomas, su periodicidad y su continuidad (es decir, si el goteo es constante o intermitente). Puede ser útil que los padres registren en un diario la periodicidad y el volumen de orina y de deposiciones del niño. Se puede anotar también la posición mientras se orina y la fuerza con que se emite el chorro de orina.

Los síntomas que sugieren una causa son:

El médico también pregunta sobre los antecedentes de lesiones en el momento del parto o defectos congénitos (como la espina bífida), trastornos neurológicos, trastornos renales e infecciones urinarias. También examina al niño para descartar la posibilidad de abuso sexual, que, a pesar de ser una causa poco frecuente, es demasiado importante como para pasarla por alto.

Debe mencionarse al médico la existencia de antecedentes familiares de enuresis o de cualquier trastorno urológico. El médico también suele preguntar sobre la existencia de cualquier factor estresante que haya tenido lugar cerca del inicio de los síntomas, como dificultades en la escuela, con los amigos o en casa (incluyendo preguntas sobre las dificultades conyugales de los padres). Aunque la incontinencia no es un trastorno psicológico, se puede producir un breve periodo de enuresis durante los momentos de estrés psicológico.

Los médicos preguntan sobre si el niño tiene debilidad de las piernas al correr o al permanecer en pie.

A continuación, realiza una exploración física. La exploración comienza de la manera siguiente:

  • Revisión de los signos vitales (constantes vitales) para descartar fiebre (infección urinaria), pérdida de peso (diabetes) e hipertensión (trastorno renal).

  • Exploración de la cabeza y del cuello para descartar la presencia de amígdalas hipertróficas, respiración por la boca o crecimiento deficiente (apnea del sueño)

  • Exploración del abdomen para descartar la presencia de masas que sugieran retención fecal o vejiga llena.

  • Exploración de los genitales en las niñas para descartar adherencias, cicatrices o signos que sugieran abuso sexual y, en los niños, para descartar cualquier irritación o lesiones en el pene o alrededor del recto

  • Exploración de la columna vertebral para descartar defectos (por ejemplo, un mechón de pelo o un hoyuelo en la base de la columna vertebral)

  • Exploración neurológica para valorar la fuerza de las piernas, la sensibilidad, los reflejos osteotendinosos y otros reflejos; para esto último, el médico toca ligeramente el ano para ver si se contrae (el llamado reflejo anal o guiño anal) y, en los niños varones, pasa la mano suavemente por la cara interna del muslo para ver si el testículo asciende (el llamado reflejo cremastérico)

  • Durante la exploración física se puede practicar un tacto rectal para detectar estreñimiento o una disminución del tono rectal

Algunas causas y características de la incontinencia nocturna (enuresis nocturna) en niños

Causa

Características comunes*

Pruebas

Estreñimiento

Deposiciones poco frecuentes, difíciles, con heces en forma de piedras

A veces malestar abdominal

En niños que consumen una dieta astringente (por ejemplo, una cantidad excesiva de leche y productos lácteos y muy poca fruta y verdura)

Exploración por un médico

A veces, una radiografía abdominal

Registro diario de las deposiciones

Aumento de la producción de orina, lo que puede tener muchas causas, tales como:

  • Diabetes mellitus

  • Diabetes insípida

  • Ingesta excesiva de agua

  • Anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis) o rasgo drepanocítico

Varían según el trastorno

Para la diabetes mellitus, análisis de orina para la determinación de glucosa (azúcar) y cetonas y/o un análisis de sangre

Para la diabetes insípida o la anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis), análisis de sangre

Retraso del desarrollo

No hay incontinencia diurna

Más frecuente en varones y en niños y niñas que tienen un sueño profundo

Posibilidad de antecedentes familiares de enuresis

Exploración por un médico

Apnea del sueño

A veces en los niños que roncan y tienen pausas en la respiración durante el sueño seguidas de bufidos ruidosos

Somnolencia diurna excesiva

Amígdalas hipertróficas

Un estudio del sueño

Defectos de la columna vertebral (por ejemplo, espina bífida) que dan lugar a dificultad para vaciar la vejiga (retención urinaria)

Defectos evidentes de la columna vertebral, como un hoyuelo o un mechón de pelo en la zona lumbar, y debilidad o disminución de la sensibilidad en las piernas y en los pies

Radiografías de la zona lumbar

A veces, resonancia magnética nuclear de la columna vertebral

Estrés

Problemas en la escuela, aislamiento social o problemas sociales y estrés familiar (como el divorcio o la separación de los padres)

Exploración por un médico

Registro diario miccional

Infección de las vías urinarias

Dolor al orinar, sangre en la orina (hematuria), necesidad de orinar con frecuencia y una sensación de necesidad imperiosa de orinar

Fiebre

Dolor abdominal

Análisis y cultivo de orina

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

RMN = resonancia magnética nuclear.

Algunas causas y características de la incontinencia diurna (enuresis diurna) en niños

Causa

Características comunes*

Pruebas

Estreñimiento

Deposiciones poco frecuentes, difíciles, con heces en forma de piedras

A veces, malestar abdominal

A menudo en niños que consumen una dieta astringente (por ejemplo, una cantidad excesiva de leche y productos lácteos y muy poca fruta y verdura)

Exploración por un médico

A veces, una radiografía abdominal

Registro diario de las deposiciones

Micción disfuncional porque los músculos implicados en la expulsión de la orina desde la vejiga (músculo de la vejiga y esfínter urinario) no están coordinados

A veces, incontinencia fecal e infecciones urinarias frecuentes

Posiblemente incontinencia diurna y nocturna

Estudios de flujo de orina

A veces un cistouretrograma miccional (radiografías tomadas antes, durante y después de la micción)

Ecografía de los riñones y la vejiga

Incontinencia por risa

Orinar al reír, casi exclusivamente en las niñas

En otras ocasiones, micción completamente normal

Exploración por un médico

Aumento de la producción de orina, lo que puede tener muchas causas, tales como:

  • Diabetes mellitus

  • Diabetes insípida

  • Ingesta excesiva de agua

  • Anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis) o rasgo drepanocítico

Varían según el trastorno

Para la diabetes mellitus, análisis de orina para la determinación de glucosa (azúcar) y cetonas y/o un análisis de sangre

Para la diabetes insípida o la anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis), análisis de sangre

Una vejiga demasiado llena

Esperar hasta el último momento para orinar

Frecuente entre los niños en edad preescolar cuando están absortos jugando

Preguntas acerca de cuándo se produce la incontinencia

Registro de la periodicidad, la frecuencia y el volumen de orina en un diario (diario miccional)

Una vejiga que no se vacía por completo (vejiga neurógena) a causa de un defecto de la médula espinal o del sistema nervioso

Anomalías evidentes en la columna vertebral, como un hoyuelo o un mechón de pelo en la zona lumbar, y la debilidad y disminución de la sensibilidad en las piernas y los pies

Radiografías de la zona lumbar

A veces, resonancia magnética nuclear de la columna vertebral

Ecografía de los riñones y la vejiga

Estudios de flujo de orina y de la presión en la vejiga (estudios urodinámicos)

Vejiga hiperactiva

Necesidad imperiosa de orinar (esencial para el diagnóstico)

Comúnmente la necesidad frecuente de orinar durante el día y la noche

A veces, el uso de maniobras de retención o posturas especiales para orinar (por ejemplo, los niños pueden ponerse en cuclillas)

Exploración por un médico

A veces, estudios del flujo urinario, diario miccional

Abuso sexual

Problemas relacionados con el sueño o problemas escolares (como delincuencia o malas calificaciones)

Comportamiento seductor, depresión, interés inusitado en cuestiones sexuales o evitación de las mismas, además de un conocimiento de los temas sexuales inadecuado para la edad del niño.

Valoración por expertos en abuso sexual

Estrés

Problemas escolares, aislamiento social o problemas sociales y estrés familiar (por ejemplo, el divorcio o la separación de los padres)

Exploración por un médico

Anormalía anatómica (por ejemplo, un uréter fuera de lugar en las niñas)

Nunca se ha llegado a conseguir la continencia diurna completa

En las niñas, incontinencia diurna y nocturna, antecedentes de micción normal pero con la ropa interior continuamente húmeda y flujo vaginal

Posibles antecedentes de infecciones urinarias y otras anormalidades de las vías urinarias

Pruebas de diagnóstico por la imagen de los riñones y los uréteres, incluyendo en ocasiones tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis o resonancia magnética nuclear (RMN) de las vías urinarias

Infección de las vías urinarias

Dolor al orinar, sangre en la orina (hematuria), necesidad de orinar con frecuencia y una sensación de necesidad imperiosa de orinar

A veces, fiebre, dolor abdominal y/o dolor de espalda

Urocultivo y análisis de orina

Si los resultados son positivos, se deben realizar más pruebas

Presencia de orina en la vagina (reflujo uretrovaginal o micción vaginal)

Goteo al ponerse de pie después de la micción

Exploración por un médico

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

La diabetes por lo general no causa incontinencia hasta que el nivel de glucosa en sangre es lo suficientemente alto para provocar que la glucosa entre en la orina.

El estrés es una causa principalmente cuando la incontinencia es repentina.

TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

A veces el médico puede diagnosticar la causa mediante el historial clínico, la exploración física, un análisis de orina y un urocultivo. También puede indicar la realización de otras pruebas según los resultados de la valoración (ver Algunas causas y características de la incontinencia nocturna (enuresis nocturna) en niños y ver Algunas causas y características de la incontinencia diurna (enuresis diurna) en niños). Por ejemplo, para diagnosticar la diabetes mellitus y la diabetes insípida, se utilizan análisis de sangre y/o de orina para verificar los niveles de glucosa y de electrólitos.

Si se sospecha un defecto congénito, pueden ser necesarias una ecografía de los riñones y la vejiga y radiografías de la columna vertebral. También puede ser necesario un tipo especial de radiografía de la vejiga y los riñones denominado cistouretrografía miccional (ver Cistografía y cistouretrografía). Para la realización de esta prueba, se inyecta un medio de contraste radiopaco en la vejiga mediante una sonda; este medio permite perfilar en la radiografía la anatomía de las vías urinarias, así como la dirección del flujo de orina.

Tratamiento

Disponer de información acerca de las causas y el curso de la incontinencia ayuda a disminuir el impacto psicológico negativo de los escapes de orina. El médico pregunta cómo está viviendo el niño la incontinencia, ya que podría afectar a la decisión de tratamiento.

El tratamiento depende de la causa de la incontinencia. Por ejemplo, una infección suele tratarse con antibióticos. Los niños con defectos congénitos o anomalías anatómicas pueden necesitar cirugía. También pueden tomarse medidas inespecíficas en función de si la incontinencia (enuresis) es nocturna o diurna.

Incontinencia nocturna

La estrategia más eficaz a largo plazo es una alarma de enuresis (también llamada alarma de pipí). Aunque es un proceso laborioso, la tasa de éxito puede alcanzar el 70% cuando el niño está motivado para dejar de orinarse en la cama y la familia es capaz de seguir el plan. Pueden pasar hasta 4 meses de uso nocturno de la alarma hasta que los síntomas se resuelven por completo. Castigar a los niños por orinarse en la cama no es eficaz; solo sirve para socavar el tratamiento y provocar una baja autoestima.

Algunos fármacos, como la desmopresina y la imipramina, pueden disminuir el número de episodios de enuresis nocturna. Sin embargo, la enuresis se reanuda en la mayoría de los niños cuando se suspende el medicamento. Los padres y los niños deben ser advertidos de esta posibilidad para que el niño no se sienta frustrado si la enuresis vuelve a aparecer. Los médicos prefieren la desmopresina a la imipramina, debido a la posibilidad muy poco frecuente de muerte súbita con el uso de la imipramina.

Incontinencia diurna

Las medidas generales pueden consistir en:

  • Intentar la realización de ejercicios de contención de la necesidad imperiosa de orinar (para fortalecer el esfínter urinario)

  • Ir espaciando gradualmente el número de visitas al baño (si se cree que el niño puede tener un músculo de la vejiga débil o micción disfuncional)

  • Cambiar el comportamiento (por ejemplo, retrasando la micción) a través del refuerzo positivo y la micción programada

  • Recordar al niño que tiene que orinar mediante un reloj que vibra o que emite una alarma (preferible a que sea un progenitor quien asuma el papel recordatorio)

  • Utilizar métodos que dificulten la retención de orina en la vagina (por ejemplo, sentarse mirando hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separadas)

Los ejercicios de contención de la necesidad imperiosa de orinar implican decirle al niño que vaya al baño tan pronto como sienta ganas de orinar de forma urgente. Pero, una vez en el baño, se les pide que retengan la orina tanto tiempo como les sea posible. Cuando ya no la pueden retener más, deben comenzar a orinar pero luego parar y empezar a orinar cada pocos segundos. Este ejercicio fortalece el esfínter urinario y también da a los niños la confianza de que pueden llegar hasta el cuarto de baño antes de tener un escape de orina. Este ejercicio se debe enseñar después de que el niño haya sido valorado por un médico.

Los fármacos oxibutinina y tolterodina pueden ser eficaces si el problema de origen es el espasmo de la vejiga.

Conceptos clave

  • Entender por qué el niño es incontinente es esencial para la respuesta del niño y su bienestar.

  • Muy a menudo, la incontinencia no está causada por un trastorno orgánico.

  • El tratamiento incluye cambios de comportamiento, cambios en la dieta y, algunas veces, fármacos.

  • Las alarmas de enuresis son el tratamiento más eficaz para la incontinencia nocturna.

  • En la mayoría de los casos, la incontinencia nocturna mejora a medida que el niño madura (sin intervención, la tasa de resolución es de un 15% por cada año que pasa).

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