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Fiebre reumática

Por Geoffrey A. Weinberg, MD, Professor of Pediatrics;Director, Clinical Pediatric Infectious Diseases and Pediatric HIV Program, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital

La fiebre reumática es una inflamación de las articulaciones, el corazón, la piel y el sistema nervioso como resultado de la complicación de una infección estreptocócica de la garganta que no ha sido tratada.

  • Esta enfermedad es consecuencia de una infección de garganta por estreptococos no tratada.

  • Los niños presentan una combinación de dolor en las articulaciones, fiebre, dolor torácico o palpitaciones, sacudidas con movimientos incontrolables, erupción cutánea, y pequeños nódulos bajo la piel.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas.

  • La mejor manera de evitar la fiebre reumática es el tratamiento con antibióticos, precoz y completo, de cualquier infección de garganta provocada por estreptococos.

  • Se administra aspirina (ácido acetilsalicílico) para aliviar el dolor y antibióticos para eliminar la infección estreptocócica.

Aunque la fiebre reumática se produce después de una infección estreptocócica de la garganta (faringoamigdalitis estreptocócica), no es una infección propiamente dicha. Por el contrario, es una reacción inflamatoria a la infección estreptocócica. Las partes del organismo más frecuentemente afectadas por la inflamación son:

  • Las articulaciones

  • El corazón

  • La piel

  • El sistema nervioso

La mayoría de las personas con fiebre reumática se recuperan, pero en un pequeño porcentaje de casos se producen cardiopatías permanentes.

La fiebre reumática puede ocurrir a cualquier edad pero es más frecuente entre los 5 y los 15 años de edad. Actualmente, en Estados Unidos, por ejemplo, la fiebre reumática raramente se desarrolla antes de los 3 años o después de los 21 años, y es mucho menos frecuente que en los países en vías de desarrollo, probablemente porque los antibióticos se utilizan de manera precoz en el tratamiento de las infecciones estreptocócicas. Sin embargo, a veces la incidencia de la fiebre reumática aumenta y disminuye en un área en particular por razones desconocidas. Las condiciones de hacinamiento, la desnutrición y la condición social y económica bajas parecen aumentar el riesgo de fiebre reumática. La herencia parece desempeñar un papel porque la tendencia a desarrollar fiebre reumática suele darse en familias.

En Estados Unidos, por ejemplo, un niño con infección estreptocócica en la garganta que no recibe tratamiento, se estima que tiene una probabilidad de desarrollar fiebre reumática comprendida entre un valor inferior a 1 y un 3%. Sin embargo, cerca de la mitad de los niños que previamente han tenido fiebre reumática la desarrollan de nuevo con otra infección estreptocócica de la garganta si esta infección no recibe tratamiento.

La fiebre reumática se produce después de infecciones estreptocócicas de la garganta pero no después de las de la piel (impétigo) o de otras partes del cuerpo. Las razones son desconocidas.

Síntomas

Los síntomas de la fiebre reumática varían mucho, dependiendo de la parte del cuerpo afectada. De modo característico, los síntomas comienzan entre 2 y 3 semanas después de desaparecer los síntomas de la garganta. Los síntomas más frecuentes de la fiebre reumática son:

  • Dolor articular

  • Fiebre

  • Dolor en el tórax o palpitaciones causadas por la inflamación del corazón (carditis)

  • Movimientos bruscos incontrolables (corea de Sydenham)

  • Erupción

  • Pequeños bultos (nódulos) subcutáneos

El niño puede presentar un solo síntoma o varios.

Articulaciones

El dolor articular y la fiebre son los síntomas más frecuentes al inicio. Una o varias articulaciones duelen repentinamente y se vuelven sensibles al tacto. También es posible que estén calientes, hinchadas y enrojecidas. Las articulaciones pueden estar rígidas y contener líquido. Por lo general se ven afectados los tobillos, las rodillas, los codos y las muñecas. Los hombros, las caderas y las pequeñas articulaciones de las manos y los pies también pueden resultar afectadas. A medida que el dolor en una articulación disminuye, comienza el dolor en otra (llamado dolor migratorio).

Los dolores articulares pueden ser leves o intensos y suelen durar unas 2 semanas y en muy pocos casos más de 4.

La fiebre reumática no produce daño articular crónico.

Corazón

Algunos niños con inflamación cardíaca no presentan síntomas y la inflamación se identifica años más tarde, cuando se descubre una lesión cardíaca. Algunos niños sienten que su ritmo cardíaco es muy rápido. Otros sufren dolor torácico causado por la inflamación del saco que envuelve el corazón (pericardio). Los niños pueden presentar fiebre alta, dolor torácico o ambos.

Los soplos cardíacos son sonidos que se producen cuando la sangre circula a través del corazón. Los niños suelen tener soplos cardíacos silenciosos. Sin embargo, los soplos fuertes o que han cambiado significan a veces que el niño sufre un trastorno de las válvulas cardíacas (valvulopatía). Cuando la fiebre reumática afecta el corazón, habitualmente las válvulas cardíacas se ven también afectadas, lo que provoca la aparición de soplos nuevos, más fuertes o distintos que los médicos pueden escuchar con un estetoscopio.

También es posible que se produzca insuficiencia cardíaca, que provoca en el niño sensación de cansancio y dificultad respiratoria, con náuseas, vómitos, dolor de estómago y tos seca y pertinaz.

La inflamación del corazón desaparece gradualmente, por lo general en un máximo de 5 meses. Sin embargo, puede dañar permanentemente las válvulas cardíacas, provocando una cardiopatía reumática. La probabilidad de desarrollar cardiopatía reumática varía según la gravedad del primer brote de la inflamación y también depende de si las infecciones estreptocócicas recurrentes reciben tratamiento.

En la cardiopatía reumática, la válvula que se encuentra entre la aurícula y el ventrículo izquierdos (válvula mitral) es la que se lesiona más a menudo. Esta válvula se puede volver insuficiente (regurgitación de la válvula mitral), anormalmente estrecha (estenosis de la válvula mitral) o bien presentar a la vez estos dos trastornos. La lesión de la válvula produce el característico soplo cardíaco valvular que permite al médico diagnosticar la fiebre reumática. Años más tarde, por lo general durante la mediana edad (entre 40 y 60 años), la lesión valvular puede causar insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular (un ritmo cardíaco anómalo).

Piel

Puede aparecer una erupción plana, indolora, con un borde ondulado (eritema marginado) a medida que los otros síntomas disminuyen. Su duración es corta, a veces de menos de 1 día.

A los niños con inflamación cardíaca o articular se les pueden formar bultos indoloros pequeños y duros (nódulos) debajo de la piel. Los nódulos aparecen normalmente cerca de las articulaciones afectadas y desaparecen al cabo de un tiempo.

Sistema nervioso

En los niños con fiebre reumática pueden comenzar de forma gradual movimientos bruscos incontrolables (por lo general en ambos brazos y piernas y en particular en la cara, los pies y las manos, llamados corea de Sydenham), aunque en general empiezan solo después de que hayan disminuido todos los demás síntomas. Puede transcurrir 1 mes antes de que los movimientos bruscos se intensifiquen lo bastante para que los padres lleven el niño al médico. En ese momento, el niño presenta movimientos rápidos, involuntarios, esporádicos, que desaparecen al dormir. Dichos movimientos afectan a cualquier músculo, excepto los oculares. Pueden comenzar en las manos y extenderse a los pies y a la cara. Las muecas faciales (una expresión distorsionada en la cara) son frecuentes. Los niños pueden chasquear la lengua o meter y sacar la lengua de la boca rápidamente.

En casos leves, los niños parecen torpes y tienen ligeras dificultades para vestirse y para comer. En casos graves, necesitan protección para no hacerse daño con los movimientos involuntarios de sus piernas y brazos. La corea dura entre 4 meses y 8 meses.

Diagnóstico

  • Criterios clínicos establecidos

  • Cultivos de muestras de secreciones de la garganta

  • Análisis de sangre

  • Electrocardiografía y, a menudo, ecocardiografía

El médico establece el diagnóstico de fiebre reumática basándose en una combinación de síntomas y resultados de los análisis denominada Criterios de Jones modificados (véase ¿Cómo se diagnostica la fiebre reumática?).

Se realizan análisis de sangre para detectar niveles elevados de anticuerpos frente a los estreptococos. Los médicos también buscan los estreptococos en muestras de secreciones de la garganta del niño que son enviadas a un laboratorio para su análisis.

Otros análisis de sangre, como la velocidad de sedimentación globular (VSG) y las pruebas para detectar la proteína C-reactiva, ayudan a los médicos a determinar la presencia de una inflamación en el organismo y, en caso afirmativo, cuál es su extensión. La VSG y la proteína C- reactiva aumentan cuando hay inflamación.

Se indica una electrocardiografía (ECG, registro de la actividad eléctrica del corazón) para buscar arritmias cardíacas causadas por la inflamación del corazón. El médico puede hacer una ecocardiografía (producción de una imagen de las estructuras del corazón mediante ondas ultrasónicas) para diagnosticar anomalías en las válvulas cardíacas e inflamación cardíaca.

Si no está seguro de si el enrojecimiento y la hinchazón de la articulación tienen su origen en una infección articular y no en una fiebre reumática, puede emplear una aguja para extraer líquido de la articulación (aspiración de la articulación o artrocentesis) y analizarlo.

Pronóstico

La fiebre reumática y algunos de los problemas que ocasiona, como la inflamación del corazón y la corea de Sydenham, puede reaparecer. Los episodios de corea de Sydenham suelen durar varios meses y remiten por completo en la mayoría de los casos, pero el trastorno vuelve a aparecer aproximadamente en una tercera parte de los afectados. Los problemas en las articulaciones (como dolor e hinchazón) no son permanentes, pero la inflamación del corazón puede ser permanente y grave, en particular si las infecciones estreptocócicas recurren y no se tratan.

Los soplos cardíacos causados por la fiebre reumática acaban desapareciendo en algunos casos, pero la mayoría de los afectados tienen soplos permanentes y algún grado de daño en las válvulas cardíacas.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Aspirina (ácido acetilsalicílico)

  • A veces, los corticosteroides

El tratamiento de la fiebre reumática tiene tres objetivos:

  • La eliminación de cualquier infección estreptocócica residual

  • La reducción de la inflamación, particularmente de las articulaciones y del corazón y, por lo tanto, el alivio de los síntomas

  • Prevención de infecciones futuras

El médico administra al niño con fiebre reumática antibióticos para eliminar cualquier infección residual. Se prescribe una única inyección de penicilina de acción prolongada o bien se administra penicilina o amoxicilina por vía oral durante 10 días.

Se administra aspirina (ácido acetilsalicílico) en dosis elevadas durante varias semanas para reducir la inflamación y el dolor, en particular si la inflamación ha afectado las articulaciones y el corazón.

Algunos otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), como el naproxeno, pueden ser tan eficaces como la aspirina (ácido acetilsalicílico), pero, para la mayoría de los niños, se prefiere la aspirina para el tratamiento de la fiebre reumática.

Si la inflamación cardíaca es grave, para reducir aún más la inflamación se recomienda la administración por vía intravenosa o por vía oral de corticoesteroides como la prednisona junto con la aspirina.

Los niños deben limitar sus actividades si sufren dolor articular, corea o insuficiencia cardíaca. Los niños que no sufren inflamación del corazón no tienen que limitar sus actividades una vez remite la enfermedad. El reposo prolongado en cama no es eficaz y los progenitores deben comentarlo con el médico de su hijo.

Tratamiento preventivo (profilaxis con antibiótico)

La mejor forma de evitar la fiebre reumática es mediante un tratamiento antibiótico, rápido y completo, de cualquier infección estreptocócica de la garganta.

Además, los niños que han tenido fiebre reumática deben tomar medicamentos (normalmente penicilina) por vía oral de forma diaria o mediante inyecciones mensuales por vía intramuscular para ayudar a evitar otra infección estreptocócica. Cuando se administran antibióticos a personas que todavía no han contraído una infección, este tratamiento preventivo se denomina profilaxis. No está claro durante cuánto tiempo se debe continuar este tratamiento preventivo. La duración depende de la gravedad de la enfermedad y suele continuarse al menos durante 5 años o hasta los 21 años de edad (la que dure más) Algunos médicos recomiendan su continuación de por vida en ciertos casos, como las personas con una valvulopatía duradera y que tienen contacto con niños pequeños (pues estos pueden transportar bacterias estreptocócicas, que pueden reinfectar a estas personas).

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