Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita en lenguaje cotidiano.

La ictericia en recién nacidos

(Hiperbilirrubinemia)

En la ictericia, la piel y el blanco del ojo (esclerótica) se vuelven amarillos. La ictericia es común en recién nacidos; ocurre cuando aumenta la concentración de bilirrubina (un pigmento amarillo que se produce durante la degradación normal de glóbulos rojos) en sangre. Cuando dicha concentración es demasiado alta, la bilirrubina se deposita en la piel, el blanco del ojo y otros tejidos. A medida que dicha concentración aumenta, primero se amarillea el blanco del ojo y después, la piel. La ictericia aparece en algo más de la mitad de los recién nacidos a término durante la primera semana de vida, y es mucho más frecuente en niños prematuros.

Los recién nacidos suelen tener un número alta de glóbulos rojos (eritrocitos) en el momento del nacimiento y sus glóbulos rojos tienen un periodo de vida más corto que los adultos. En el recién nacido, la elevada cifra de eritrocitos y la corta vida de estos implica una degradación diaria normal de los glóbulos rojos viejos (un proceso denominado hemólisis). Los glóbulos rojos viejos son eliminados normalmente por el bazo. La hemoglobina (la sustancia en los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) se descompone y se recicla. Una porción de la molécula de hemoglobina se convierte en bilirrubina, que es transportada por la sangre al hígado. El hígado transforma químicamente la bilirrubina al unirla con otra sustancia y crear la bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada pasa a la bilis, que se excreta entonces en el tubo digestivo. En los adultos, la bilirrubina es descompuesta a su vez por las bacterias que viven de forma habitual en el tubo digestivo. Esta forma de bilirrubina se excreta en las heces y les da su color típico marrón. Sin embargo, los recién nacidos aún no tienen estas bacterias ni otras enzimas digestivas necesarias para transformar la bilirrubina. Así, dado que los recién nacidos producen más bilirrubina que los niños mayores y los adultos y que la eliminan a un ritmo más lento que ellos, es posible que se acumule bilirrubina en sangre de forma relativamente rápida. Este trastorno se conoce como hiperbilirrubinemia.

Complicaciones

El peligro de la ictericia reside en la causa que la ha provocado, la concentración de bilirrubina y la rapidez con la que aumenta dicha concentración. Algunos trastornos que causan ictericia son peligrosos, independientemente de la cantidad de bilirrubina presente. Sin embargo, una concentración extremadamente alta de bilirrubina es peligrosa, independientemente de la causa.

La consecuencia más grave de una alta concentración de bilirrubina es el kernícterus (encefalopatía bilirrubínica, ictericia nuclear), un trastorno en el que la bilirrubina se deposita en el cerebro y causa daño cerebral. Este trastorno solo se produce cuando el nivel de bilirrubina es alto y su riesgo es mayor en recién nacidos prematuros, gravemente enfermos, o a los que se les han administrado ciertos medicamentos. Si no se trata, el kernícterus puede llevar a la falta de respuesta (estupor) o letargo, pérdida del tono muscular, llanto chillón, inapetencia y convulsiones. Más tarde, los niños pueden sufrir parálisis cerebral, pérdida de audición, mirada hacia arriba permanente u otros signos de daño cerebral. El kernícterus es poco frecuente debido al aumento del cribado de la hiperbilirrubinemia y su tratamiento precoz.

Causas

Causas frecuentes

Las causas más frecuentes de la ictericia en el recién nacido son:

  • Ictericia fisiológica (la más habitual)

  • Ictericia por lactancia materna

  • Ictericia por la leche materna

  • Degradación excesiva de los glóbulos rojos (hemólisis)

La ictericia fisiológica se produce en la mayoría de los recién nacidos, ya que sus glóbulos rojos suelen degradarse a un ritmo ligeramente mayor y su tubo digestivo y funcionalidad hepática son todavía inmaduros. Al ir madurando el tubo digestivo y el hígado, la bilirrubina se transforma con mayor rapidez y la ictericia pronto desaparece. La ictericia fisiológica suele aparecer de 2 a 4 días después del nacimiento (la que aparece en las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento por lo general se debe a un trastorno) y no suele causar otros síntomas; desapareciendo en un lapso de entre 1 y 2 semanas.

La ictericia por lactancia materna es frecuente y se da en 1 de cada 6 niños amamantados, unos pocos días después del nacimiento. Se presenta en los recién nacidos que no consumen suficiente leche materna (a menudo porque aún no ha subido la leche a la madre). Los recién nacidos que consumen menos leche materna tienen menos evacuaciones y por lo tanto, eliminan menos bilirrubina. A medida que siguen siendo amamantados y consumen más leche, la ictericia por lo general va desapareciendo por sí sola.

La ictericia por la leche materna es menos frecuente. Aparece solo en el 1 o el 2% de los recién nacidos alimentados con leche materna. Se produce cuando la leche materna contiene gran cantidad de una sustancia que reduce la excreción de bilirrubina y que por lo tanto aumenta su concentración. Suele aparecer en recién nacidos de 5 a 7 días de edad, alcanza el máximo nivel a las 2 semanas y puede durar de 3 a 12 semanas.

La degradación excesiva de glóbulos rojos o eritrocitos puede sobrecargar el hígado con más bilirrubina de la que puede procesar. Existen varias causas de la degradación excesiva de glóbulos rojos. En la enfermedad hemolítica del recién nacido, su grupo sanguíneo es incompatible con la de la madre (como ocurre en la incompatibilidad del factor Rh, ver Incompatibilidad de Rh). Al ser dos tipos de sangre diferentes, los anticuerpos de la madre pueden atravesar la placenta y atacar los glóbulos rojos del recién nacido, degradándolos muy rápidamente. Esto provoca un aumento repentino de la concentración de bilirrubina. Otras causas menos frecuentes de la degradación excesiva de glóbulos rojos son la deficiencia hereditaria de la enzima de los glóbulos rojos, la glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD) y los trastornos hereditarios de los glóbulos rojos como la alfa-talasemia grave (ver Talasemias). Algunos acontecimientos durante el parto también pueden conducir a la degradación excesiva de glóbulos rojos. Los recién nacidos que hayan sufrido lesiones durante el parto pueden presentar una acumulación de sangre (hematoma) debajo de la piel, y la degradación de la sangre en un hematoma grande puede causar ictericia. Si el cordón umbilical no se pinzó rápidamente, es posible que el recién nacido tenga un exceso de sangre procedente de la placenta. Este exceso de degradación de sangre también puede causar ictericia.

Causas menos frecuentes

Los trastornos menos frecuentes que causan ictericia son:

  • Infecciones graves

  • Glándula tiroidea hipofuncionante (hipotiroidismo)

  • Ciertos trastornos hepáticos hereditarios

  • Obstrucción del flujo de bilis desde el hígado

Una infección bacteriana generalizada (septicemia) adquirida durante o poco después del nacimiento puede causar ictericia. En algunas ocasiones, la causa son las infecciones que el feto adquiere en el útero, que incluyen la toxoplasmosis y las infecciones por citomegalovirus, el virus del herpes simple o el virus de la rubéola.

El hipotiroidismo puede estar presente al nacer o poco después (ver Hipotiroidismo en el recién nacido), y hasta un 10% de los recién nacidos afectados presentan ictericia durante semanas o meses.

Los trastornos hepáticos hereditarios que pueden causar ictericia incluyen el síndrome de Dubin-Johnson, el síndrome de Rotor, el síndrome de Crigler-Najjar y el síndrome de Gilbert.

El flujo biliar puede reducirse o quedar bloqueado a causa de un defecto congénito de las vías biliares (como la atresia biliar), estenosis pilórica, o porque un trastorno como la fibrosis quística ha dañado el hígado.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo para la ictericia incluyen el nacimiento prematuro (gestación de 35-36 semanas), la incompatibilidad con el grupo sanguíneo de la madre, la ictericia que comienza inmediatamente después del nacimiento (alta concentración de bilirrubina en las primeras 24 horas), hematomas (moretones) relacionados con el parto y antecedentes familiares de ictericia. También presentan mayor riesgo de ictericia los recién nacidos que son solo amamantados, han perdido una cantidad significativa de peso y su nivel de bilirrubina es de alto riesgo incluso antes de ser dados de alta del hospital.

Los recién nacidos con poco riesgo de presentar un exceso de bilirrubina antes de salir del hospital, que hayan nacido después de una gestación de más de 41 semanas y que sean alimentados exclusivamente con biberón tienen bajo riesgo de ictericia.

Valoración

Mientras los recién nacidos están en el hospital, los médicos ejercen controles periódicos para detectar la posible aparición de ictericia. La ictericia es a veces evidente en el color del blanco del ojo o de la piel del recién nacido, pero la mayoría de médicos también determinan el nivel de bilirrubina del recién nacido antes del alta hospitalaria. Si el recién nacido sufre ictericia, los médicos se centran en determinar si es fisiológica y, si no, en la identificación de su causa.

Signos de alarma

En los recién nacidos con ictericia, los siguientes síntomas son motivo de preocupación:

  • Ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida

  • Ictericia en los recién nacidos de más de 3 semanas de edad

  • Letargo, falta de apetito, irritabilidad o dificultad para respirar

  • Ictericia que empeora rápidamente

  • Fiebre

También es motivo de preocupación médica un nivel de bilirrubina demasiado alto o que aumenta rápidamente, así como cuando los análisis de sangre indican una reducción o bloqueo del flujo de bilis.

Cuándo acudir al médico

Los recién nacidos que presentan signos de alarma deben ser explorados inmediatamente por un médico. Si el recién nacido es dado de alta en el primer día después del nacimiento, debe medirse la cantidad de bilirrubina antes del alta hospitalaria y programar una visita de seguimiento para 2 días después del alta, para volver a medir los niveles de bilirrubina. Los recién nacidos con factores de riesgo de ictericia o con niveles elevados antes del alta pueden tener que someterse por lo menos a dos visitas médicas después de su salida del hospital.

Una vez en casa, si el recién nacido no había tenido ictericia antes, pero ahora los padres aprecian que la piel o el blanco del ojo le adquieren un color amarillo, deben ponerse en contacto inmediatamente con su médico. El médico puede decidir con qué urgencia debe examinar al recién nacido en función de si este tiene algún síntoma o factores de riesgo (como ser prematuro).

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del recién nacido y los antecedentes patológicos (anamnesis). Después someterá al recién nacido a una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del trastorno y las pruebas que pueden ser necesarias.

El médico pregunta cuándo empezó la ictericia, cuánto tiempo ha estado presente y si el recién nacido tiene otros síntomas, tales como letargo y falta de apetito. También querrá saber cómo se alimenta el recién nacido, cuánto come y con qué frecuencia lo hace. Pregunta cómo se agarran al pecho o toman la tetina del biberón, si la madre siente que le ha subido la leche, si la deglución durante la alimentación es correcta y si el recién nacido parece satisfecho después de las tomas. La información sobre la cantidad de orina y heces que el recién nacido produce puede ayudar a los médicos a evaluar si se alimenta lo suficiente.

El médico pregunta a la madre si ha sufrido infecciones o trastornos que puedan causar ictericia, cuál es su grupo sanguíneo y qué medicamentos está tomando. Asimismo, preguntará si algún miembro de la familia ha tenido cualquiera de los trastornos hereditarios que pueden causar ictericia.

Durante la exploración física, los médicos vigilan la piel del recién nacido para determinar la extensión de la ictericia. También buscan otras pistas que sugieran una causa, en particular signos de infección, lesiones y enfermedades de la tiroides.

Pruebas complementarias

Se determina la concentración de bilirrubina para confirmar el diagnóstico de ictericia y determinar su gravedad. Esta concentración se puede medir en una muestra de sangre o mediante el uso de un sensor colocado sobre la piel.

Si el nivel de bilirrubina es alto se realizan otros análisis de sangre, entre los que se incluyen los siguientes:

  • Hematocrito (el porcentaje de glóbulos rojos o eritrocitos en sangre)

  • Examen al microscopio de una muestra de sangre

  • Cifra de reticulocitos (el número de glóbulos rojos recién formados)

  • Prueba de Coombs directa (verifica la existencia de ciertos anticuerpos unidos a los glóbulos rojos o eritrocitos)

  • Medición de los diferentes tipos de bilirrubina

  • Grupo sanguíneo y factor Rh (positivo o negativo) del recién nacido y de la madre

  • Cantidad de albúmina (una proteína que se une a la bilirrubina y le impide entrar en el cerebro)

En función de los resultados de los antecedentes clínicos y la exploración física, así como de la cantidad de bilirrubina del recién nacido, pueden llevarse a cabo otras pruebas, como un cultivo de sangre, orina o líquido cefalorraquídeo para detectar una infección y la determinación de la cantidad de enzimas de los eritrocitos para buscar causas inusuales que expliquen su degradación.

Tratamiento

Cuando se identifica un trastorno, se trata si es posible (por ejemplo, los médicos pueden dar inmunoglobulina a los lactantes con enfermedad hemolítica del recién nacido). Un alto nivel de bilirrubina por sí mismo ya puede requerir tratamiento.

La ictericia fisiológica por lo general no precisa tratamiento. Aumentar la frecuencia de las tomas del lactante (para los recién nacidos alimentados con leche materna, realizar por lo menos de 8 a 12 tomas al día y lo mismo o un poco menos en el caso de los recién nacidos alimentados con leche de fórmula) puede ayudar a prevenir la ictericia o reducir su gravedad. Las tomas frecuentes aumentan la frecuencia de las deposiciones y así, se elimina más bilirrubina en las heces. El tipo de fórmula no parece importar. Los recién nacidos no deben ser alimentados con agua o agua con azúcar porque estos líquidos no impiden que aumente el nivel de bilirrubina, no son nutritivos y reducirán la cantidad de leche materna o de fórmula que tome el recién nacido.

La ictericia por lactancia materna también puede prevenirse o reducirse con el aumento de la frecuencia de las tomas a unas 8 o 12 veces al día. Si el nivel de bilirrubina sigue aumentando, puede ayudar complementar temporalmente la alimentación a base de leche materna con leche de fórmula o con leche materna extraída.

La ictericia por leche materna no se alivia aumentando la frecuencia de la lactancia porque la leche materna contiene una sustancia que empeora la ictericia. En algunos casos, se recomienda a las madres suspender la lactancia durante 1 o 2 días y extraerse la leche con regularidad durante este descanso de la lactancia. Pueden reanudar la lactancia materna tan pronto como el nivel de bilirrubina del recién nacido comience a disminuir. En la mayoría de los casos, se aconseja a las madres seguir amamantando como de costumbre, porque los beneficios de la lactancia son mayores que el riesgo de padecer kernícterus a causa de la ictericia provocada por la leche materna.

Un nivel elevado de bilirrubina puede ser tratado con:

  • Exposición a la luz (fototerapia)

  • Exanguinotransfusión

Fototerapia

Es el tratamiento que se utiliza con mayor frecuencia y consiste en utilizar una luz brillante para que la bilirrubina no conjugada pase a convertirse en formas que se puedan eliminar rápidamente a través de la orina. La luz azul es la más eficaz y la mayoría de los médicos utilizan unidades de fototerapia comerciales especiales. Se desnuda a los recién nacidos para exponer al máximo su piel, se les gira con frecuencia y se les deja bajo las luces hasta que el nivel de bilirrubina desciende y se mantiene bajo. El tratamiento puede ser necesario desde solo 2 días hasta una semana. La fototerapia intensiva puede evitar el kernícterus si se inicia temprano, cuando el nivel de bilirrubina está aumentando. Sin embargo, solo es útil solo para un alto nivel de bilirrubina que no ha sido convertida (conjugada) por el hígado. Para determinar la eficacia del tratamiento, los médicos suelen medir la concentración de bilirrubina en sangre de forma periódica; el color de la piel no es un signo fiable. La fototerapia es relativamente segura para los recién nacidos, aunque son necesarias pantallas de protección ocular para protegerles los ojos de la luz brillante.

Exanguinotransfusión

Este tratamiento se utiliza cuando el nivel de bilirrubina es muy alto y sigue aumentando a pesar del uso de la fototerapia intensiva. Puede eliminar rápidamente la bilirrubina de la sangre. En una exanguinotransfusión, se extrae gradualmente (una jeringa cada vez) una pequeña cantidad de sangre del recién nacido y se reemplaza con volúmenes equivalentes de sangre fresca de un donante. Este procedimiento, por lo general, dura de 2 a 4 horas. Por lo general, la cantidad total de sangre que se extrae y se reemplaza corresponde al doble del volumen total de sangre del recién nacido.

La exanguinotransfusión puede tener que repetirse si el nivel de bilirrubina sigue aumentando. El procedimiento presenta riesgos y complicaciones, como problemas cardíacos y respiratorios, coágulos de sangre y desequilibrios de electrólitos en la sangre.

La necesidad de realizar una exanguinotransfusión ha disminuido desde que el cribado de la bilirrubina se ha convertido en una práctica habitual y debido a que la fototerapia (y el tratamiento de la enfermedad hemolítica del recién nacido con inmunoglobulina) es cada vez más eficaz.

Conceptos clave

  • En muchos recién nacidos, la ictericia aparece 2 o 3 días después del nacimiento y desaparece por sí sola en una semana.

  • Que la ictericia sea o no un problema dependerá de su causa, del nivel de bilirrubina y de la rapidez con la que dicho nivel aumenta.

  • Los médicos comprueban los factores de riesgo de los recién nacidos, llevan a cabo pruebas de bilirrubina antes de que estos salgan del hospital y realizan un seguimiento a los 2 o 3 días después del alta hospitalaria para identificar a los recién nacidos que pueden necesitar tratamiento.

  • La ictericia puede ser resultado de trastornos graves, como la incompatibilidad del grupo sanguíneo de los recién nacidos con el de la madre, una degradación excesiva de glóbulos rojos (eritrocitos) o una infección grave.

  • Si aparece ictericia en un recién nacido, los padres deben avisar a su médico de inmediato.

  • Si la ictericia es causada por otra enfermedad, se trata la enfermedad subyacente.

  • Si el alto nivel de bilirrubina requiere tratamiento, suele aplicarse fototerapia; en algunas ocasiones, se realiza una exanguinotransfusión.