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Estreñimiento en los niños

Por Deborah M. Consolini, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Staff Physician, Diagnostic Referral Division, Jefferson Medical College;Nemours/Alfred I. duPont Hospital for Children

El estreñimiento consiste en el retraso o dificultad para eliminar las heces durante un periodo de por lo menos 1 mes en los lactantes y niños pequeños, y de 2 meses en los niños mayores. Las heces son más duras y a veces más grandes de lo normal y pueden ocasionar dolor durante la evacuación. El estreñimiento es muy frecuente en los niños. Es responsable de hasta el 5% de las visitas de los niños al médico. Los lactantes y los niños son particularmente propensos a padecer estreñimiento en tres periodos de tiempo. El primer periodo es cuando se introducen los cereales y los alimentos sólidos en la dieta del niño, el segundo al retirar el pañal, y el tercero al comenzar el colegio.

La frecuencia y la consistencia de las deposiciones varía a lo largo de la niñez, y no hay una definición única de lo que es normal. Los recién nacidos suelen tener cuatro o más deposiciones líquidas grumosas, de color amarillo, al día. Durante el primer año, los lactantes hacen de 2 a 4 deposiciones al día. Los niños amamantados tienen más deposiciones que los bebés alimentados con leche de fórmula, y suelen defecar después de cada toma. Al cabo de 1 a 2 meses, algunos bebés amamantados defecan con menos frecuencia, pero las deposiciones siguen siendo pastosas o líquidas. Después del primer año de vida, la mayoría de los niños hacen 1 o 2 deposiciones diarias, blandas pero formadas. Sin embargo, algunos lactantes y niños pequeños defecan solo cada 3 o 4 días. Las características que indican estreñimiento en los lactantes y niños incluyen ausencia de deposiciones durante 2 o 3 días más de lo normal, deposiciones duras o dolorosas, heces de gran diámetro que pueden obstruir el inodoro, o gotas de sangre en la parte exterior de las heces.

En los lactantes, los signos de esfuerzo como apretar y llorar antes de realizar una deposición de consistencia blanda generalmente no indican estreñimiento. Estos síntomas son causados generalmente por falta de relajación de los músculos del suelo pélvico durante el paso de las heces y por lo general se resuelven espontáneamente.

Los padres a menudo se preocupan acerca de las deposiciones de su hijo, pero el estreñimiento por lo general no tiene consecuencias graves. Algunos niños con estreñimiento se quejan regularmente de dolor abdominal, especialmente después de las comidas. En ocasiones, la evacuación de heces grandes y duras puede causar un pequeño desgarro en el ano (fisura anal). Las fisuras anales son dolorosas y pueden causar hebras de sangre roja brillante que se observan en la parte externa de las heces o en el papel higiénico. En raras ocasiones, el estreñimiento crónico contribuye a la aparición de problemas urinarios, como infecciones u orinarse en la cama.

Causas

Causas frecuentes

En el 95% de los niños, el estreñimiento está producido por:

  • Problemas relacionados con la dieta

  • Problemas de comportamiento

El estreñimiento que resulta de problemas dietéticos o de comportamiento se llama estreñimiento funcional.

Los problemas relacionados con la dieta que causan estreñimiento incluyen una dieta que sea baja en líquidos y/o en fibra (que se encuentra en las frutas, verduras y granos enteros).

Losproblemas de comportamiento que pueden estar asociados con el estreñimiento incluyen el estrés (como el desencadenado cuando nace un hermano), la resistencia al uso del retrete, y la necesidad de control. Además, los niños pueden retrasar de forma intencionada la deposición (lo que se denomina retención fecal) porque tienen una fisura anal dolorosa o porque no quieren dejar de jugar. El abuso sexual puede resultar en estrés o lesiones que hacen que el niño retenga las heces. Si el niño no defeca cuando llega el impulso fisiológico, el recto con el tiempo se distiende para acomodar las heces. Cuando el recto se ha distendido, el impulso de eliminar las heces disminuye, y se acumula más y más materia fecal, que se endurece. Esto puede dar lugar a un círculo vicioso, con estreñimiento progresivo. Si las heces acumuladas se endurecen, a veces bloquean el paso del contenido fecal, una afección llamada impactación fecal. Las heces más líquidas situadas por encima de las heces endurecidas pueden filtrarse alrededor de las heces retenidas y manchar la ropa interior del niño. Los padres pueden entonces pensar que el niño tiene diarrea cuando el problema real es el estreñimiento.

Causas menos frecuentes

En aproximadamente el 5% de los niños, el estreñimiento resulta de un trastorno físico, fármacos o tóxicos. Estos trastornos pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse más tarde. El estreñimiento que resulta de una enfermedad, fármacos o tóxicos se llama estreñimiento orgánico.

En los recién nacidos y los lactantes, el trastorno más común que causa estreñimiento es:

  • Enfermedad de Hirschsprung (un trastorno en la distribución de los nervios en el intestino grueso, ver Enfermedad de Hirschsprung)

Otras causas de estreñimiento orgánico incluyen:

  • Malformaciones congénitas del ano

  • Fibrosis quística

  • Trastornos metabólicos y electrolíticos, como un nivel anormalmente alto de calcio (hipercalcemia) o niveles bajos de potasio (hipopotasemia)

  • Problemas de la médula espinal

  • Trastornos hormonales, como el hipotiroidismo (funcionamiento deficiente del tiroides)

  • Trastornos intestinales, como alergia a las proteínas de la leche de vaca o la enfermedad celíaca

  • Fármacos, como unos potentes analgésicos llamados opiáceos (por ejemplo, codeína y morfina)

  • Tóxicos, como el botulismo del lactante o el plomo

Los niños con enfermedades abdominales graves (como apendicitis o una obstrucción intestinal) a menudo no hacen deposiciones. Sin embargo, estos niños suelen tener otros síntomas más llamativos, como dolor o distensión abdominal y/o vómitos. Estos síntomas por lo general llevan a los padres a buscar atención médica antes de que disminuya el número de deposiciones.

Valoración

El médico primero trata de determinar si el estreñimiento está producido por cuestiones dietéticas o conductuales (funcional) o por una enfermedad, tóxico o fármaco (orgánico).

Signos de alarma

Algunos síntomas son motivo de preocupación y deben plantear la sospecha de una causa orgánica del estreñimiento:

  • Ausencia de deposiciones durante las primeras 24 a 48 horas después del nacimiento

  • Pérdida de peso o retraso del crecimiento

  • Disminución del apetito

  • Sangre en las heces

  • Fiebre

  • Vómitos

  • Distensión abdominal

  • Dolor abdominal (en niños con edad suficiente para decirlo)

  • En los lactantes, pérdida de tono muscular (el niño aparece flácido o débil) y disminución de la capacidad para succionar

  • En los niños mayores, emisión involuntaria de orina (incontinencia urinaria, ver Incontinencia urinaria en niños), dolor de espalda, debilidad en las piernas o problemas para caminar

Cuándo acudir al médico

Los niños deben ser evaluados por un médico de inmediato si tienen cualquier signo de alarma. Si no hay signos de alarma, pero el niño hace deposiciones infrecuentes, duras o dolorosas, se debe llamar al médico. Dependiendo de la presencia o no de otros síntomas, el médico puede aconsejar el empleo de remedios caseros sencillos (ver Estreñimiento en los niños : Tratamiento) o recomendar a los padres que acudan para evaluar al niño.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del niño y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del estreñimiento y las pruebas que pueden ser necesarias ( Algunas causas físicas y características del estreñimiento en lactantes y niños).

El médico determina si el recién nacido ha hecho alguna deposición (las primeras deposiciones se llaman meconio). Los recién nacidos que no han realizado una deposición dentro de 24 a 48 horas después del nacimiento se deben explorar minuciosamente para descartar la posibilidad de que padezcan una enfermedad de Hirschsprung, un ano no perforado o cualquier otro problema grave.

En los lactantes y niños mayores, el médico pregunta si el estreñimiento se inició después de un evento concreto, como por ejemplo la introducción de cereales u otros alimentos sólidos, comer miel, retirada del pañal, o comenzar la escuela. En todos los grupos de edad, el médico pregunta acerca de la dieta y sobre cualquier trastorno, tóxico o fármaco que pueda causar estreñimiento.

Durante la exploración, el médico primero realiza una exploración general en busca de signos de enfermedad y mide la altura y el peso del niño para determinar si hay signos de retraso en el crecimiento. Luego se centra en el abdomen, el ano (incluyendo el examen del recto con un dedo enguantado) y la función nerviosa (que puede afectar al funcionamiento del tubo digestivo).

Pruebas complementarias

Si la causa parece ser funcional, no se necesitan pruebas a menos que el niño no responda al tratamiento. Si el niño no responde al tratamiento o si se sospecha que la causa es otra enfermedad, se obtiene una radiografía del abdomen y se realizan pruebas para otros trastornos en función de los resultados de la exploración.

Algunas causas físicas y características del estreñimiento en lactantes y niños

Causa

Características comunes*

Pruebas

Malformaciones congénitas del ano

Posición anormal del ano

Apertura del ano que aparece más cerca de los genitales de lo que es habitual

Mediciones para determinar la ubicación exacta de la apertura del ano

Estenosis anal (ano estrecho)

Retraso de la primera deposición (meconio) durante las primeras 24 a 48 horas de vida

Deposiciones explosivas y dolorosas

Distensión abdominal

Aspecto o posición anormal del ano

Exploración por un médico

Obstrucción de la apertura del ano (ano imperforado o atresia anal)

Distensión abdominal

Ausencia de deposiciones

Obstrucción del ano detectada durante el examen médico

Exploración por un médico poco después del nacimiento

Problemas de la médula espinal

Mielomeningocele (la forma más grave de espina bífida)

Un área desprovista de piel en la parte posterior, donde sobresale la médula espinal, desde el nacimiento

Disminución de los reflejos de las piernas o del tono muscular

Ausencia del reflejo anal normal denominado guiño anal (el ano se contrae cuando se toca ligeramente)

Radiografías simples de la columna lumbar

RMN de la columna

Espina bífida oculta (formación incompleta de los huesos de la columna)

Presencia de un mechón de pelo o de un hoyuelo en la piel situada sobre el defecto, desde el nacimiento

RMN de la columna

Médula espinal anclada (durante el desarrollo fetal, la médula espinal se queda unida al extremo inferior de la columna vertebral y no puede ascender hasta su posición normal)

Problemas para caminar, dolor o debilidad en las piernas y dolor de espalda

Incontinencia urinaria

RMN de la columna

Un tumor cerca del cóccix (teratoma sacro) u otro tumor en la médula espinal

Dolor de espalda, problemas para caminar, y dolor o debilidad en las piernas

Incontinencia urinaria

RMN de la columna

Infección de la columna vertebral o de la médula espinal

Dolor de espalda, problemas para caminar, y dolor o debilidad en las piernas

Fiebre

Incontinencia urinaria

RMN de la columna

Trastornos hormonales, metabólicos o electrolíticos

Diabetes insípida (debida a alteraciones de la hormona antidiurética, que ayuda a regular la cantidad de agua en el cuerpo)

Sed intensa y llanto excesivo que se calman al dar agua al niño

Micción abundante de orina diluida

Pérdida de peso y vómitos

Análisis de orina y de sangre para medir cómo está de concentrada la orina y la sangre (osmolalidad)

Se pueden realizar análisis de sangre para medir los niveles de hormona antidiurética

Hipercalcemia (un nivel anormalmente alto de calcio)

Náuseas y vómitos, pérdida de apetito, pérdida de peso, debilidad muscular y dolor abdominal

Sed intensa y micción abundante

Análisis de sangre para medir el nivel de calcio

Hipopotasemia (niveles de potasio anormalmente bajos)

Debilidad muscular

Micción excesiva y deshidratación

Crecimiento menor del esperado (retraso del crecimiento)

Posible uso de diuréticos o de algunos antibióticos

Análisis de sangre para medir los niveles de electrólitos

Hipotiroidismo (glándula tiroidea poco activa)

Rechazo de la alimentación

Frecuencia cardíaca lenta

En los recién nacidos, las zonas blandas existentes entre los huesos del cráneo (fontanelas) son de gran tamaño y el tono muscular es bajo

Piel seca, intolerancia al frío, cansancio e ictericia

Análisis de sangre para determinar los niveles de hormonas tiroideas

Trastornos intestinales

Fibrosis quística

Retraso en la primera deposición

Escasa ganancia ponderal o fallo de medro

Episodios frecuentes de neumonía

Prueba del sudor

Posible confirmación del diagnóstico mediante pruebas genéticas

Enfermedad de Hirschsprung

Retraso en la primera deposición

Distensión abdominal

Vómito verde o amarillo, lo que indica que contiene bilis

Estrechamiento del ano detectado durante la exploración médica

Radiografías del tubo digestivo inferior después de introducir bario en el recto (enema de bario)

Medición de la presión en el interior del ano y del recto (manometría)

Biopsia del recto

Alergia a las proteínas de la leche de vaca

Vómitos

Rechazo de la alimentación

Pérdida de peso, retraso del crecimiento o ambos

Sangre en las heces

Análisis de heces

Síntomas que disminuyen cuando se cambia la fórmula

Posiblemente endoscopia, colonoscopia, o ambas

Enfermedad celíaca

Dolor abdominal

Distensión abdominal

Pérdida de peso

Cansancio

Análisis de sangre

Endoscopia

Síndrome del intestino irritable (síndrome de colon irritable)

Dolor abdominal de larga evolución (crónico)

Diarrea y estreñimiento alternantes

Sensación de vaciado incompleto después de la defecación

Evaluación de los patrones de deposición y del momento y las características del dolor

Exclusión de otros trastornos mediante la historia clínica, el examen físico y, posiblemente, análisis de sangre, análisis de heces, pruebas de diagnóstico por la imagen o colonoscopia

Pseudo-obstrucción (proceso que causa síntomas sugestivos de una obstrucción, pero sin que se pueda determinar si existe una obstrucción real)

Náuseas y vómitos

Dolor y distensión abdominal

Radiografía del abdomen

Pruebas para valorar cómo funciona el intestino (estudios de motilidad intestinal)

Tumor abdominal

Pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre

Dolor o distensión abdominal

Masa abdominal detectada durante un examen médico

RMN

Efectos secundarios de los fármacos

Uso de fármacos con efectos anticolinérgicos (como los antihistamínicos), antidepresivos, quimioterápicos u opiáceos

Uso de fármacos que pueden causar estreñimiento

Exploración por un médico

Toxinas

Botulismo del lactante

Disminución repentina en la capacidad de succionar

Pérdida de tono muscular

A veces consumo de miel antes de los 12 meses de edad

Pruebas para detectar la toxina botulínica en las heces

Saturnismo (intoxicación por plomo)

Generalmente ausencia de síntomas

Posiblemente dolor abdominal, cansancio e irritabilidad

Regresión en el desarrollo

Análisis de sangre para medir el nivel de plomo en sangre

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

RMN = resonancia magnética nuclear.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa. Cuando el estreñimiento es consecuencia de un trastorno específico, un fármaco, o un tóxico, se trata o corrige la causa. Para el estreñimiento funcional, las medidas incluyen:

  • Cambios en la dieta

  • Modificaciones de la conducta

  • A veces, uso de ablandadores de heces o laxantes

Cambios en la dieta

El cambio en la dieta de los lactantes incluye darles 30 a 120 mL de zumo de ciruela, pera o manzana cada día. Para los bebés menores de 2 meses, se puede agregar 1 cucharadita (5 mL) de jarabe de maíz a su biberón por la mañana y por la tarde.

Los lactantes y los niños más mayores deben aumentar el consumo de frutas, verduras y cereales ricos en fibra, y disminuir el consumo de alimentos que producen estreñimiento, como la leche y el queso.

Modificaciones de la conducta

Realizar algunas modificaciones del comportamiento puede ayudar a los niños de más edad. Las medidas incluyen:

  • Animar a los niños que no usan pañales a sentarse en el inodoro durante 5 a 10 minutos después de las comidas y felicitarles cuando hacen progresos (por ejemplo, anotando los progresos en un gráfico en la pared)

  • En los niños en los que se está retirando el pañal, hacer una pausa hasta que se resuelva el estreñimiento

Sentarse en el inodoro después de las comidas puede ser útil porque la comida desencadena el reflejo defecatorio. Con frecuencia, el niño no hace caso de las señales de este reflejo y pospone la evacuación intestinal. Esta técnica utiliza el reflejo para ayudar a reentrenar el tubo digestivo, establecer una rutina de deposiciones y ayuda a obtener mayor regularidad en las evacuaciones intestinales.

Ablandadores de heces y laxantes

Si el estreñimiento no responde a los cambios en la dieta y de hábitos, el médico puede recomendar ciertos fármacos que ayudan a ablandar las heces (ablandadores de heces) y/o a aumentar el movimiento espontáneo del sistema digestivo (laxantes). Estos fármacos incluyen polietilenglicol, lactulosa, aceite mineral, leche de magnesia (hidróxido de magnesio), senna y bisacodilo. Muchos de estos fármacos se pueden adquirir actualmente sin receta médica. Sin embargo, las dosis deben estar basadas en la edad y el peso corporal del niño, así como en la gravedad del estreñimiento. Por lo tanto, los padres deben consultar a un médico sobre la dosis y el número apropiado de dosis por día antes de usar estos tratamientos. El objetivo del tratamiento es la realización de una deposición blanda por día.

Si el niño tiene una retención fecal, las opciones incluyen enemas suaves y agentes orales (como aceite mineral o polietilenglicol) tomados con grandes volúmenes de líquido. Si estos tratamientos no son eficaces puede ser necesario hospitalizar al niño para resolver la impactación.

Por lo general los lactantes no requieren ningún tratamiento de este tipo, pero suele ser adecuado un supositorio de glicerina.

Para mantener la regularidad en las evacuaciones intestinales, algunos niños pueden requerir suplementos de fibra (como ispágula), que se puede obtener sin receta. Para que estos suplementos sean eficaces, los niños deben beber 1 a 2 L de agua al día.

Conceptos clave

  • Por lo general, el estreñimiento está producido por problemas de comportamiento o dietéticos (estreñimiento funcional).

  • Los niños deben ser evaluados por un médico si el intervalo entre las deposiciones ha sido de 2 o 3 días más de lo normal, si sus heces son duras o grandes, si las heces causan dolor o sangrado, o si tienen otros síntomas.

  • Si un recién nacido no realiza una deposición dentro de 24 a 48 horas después del nacimiento, se debe realizar una evaluación minuciosa para descartar la presencia de la enfermedad de Hirschsprung u otro trastorno grave.

  • La adición de fibra a la dieta o la modificación del comportamiento pueden ayudar cuando las cuestiones dietéticas o conductuales son la causa.

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