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Diabetes mellitus (DM) en niños y adolescentes

Por Andrew Calabria, MD, Assistant Professor of Pediatrics;Attending Physician, Division of Endocrinology & Diabetes, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;The Children's Hospital of Philadelphia

La diabetes mellitus es un trastorno en el que la glucemia (concentración de azúcar o glucosa en sangre) es excesivamente alta porque el organismo no segrega suficiente insulina o no puede responder con normalidad a la insulina producida.

  • La diabetes incluye un grupo de trastornos con elevados niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia) provocados por una disminución de la producción de insulina, por una disminución del efecto de la insulina, o por ambos motivos.

  • Los síntomas característicos en el momento del diagnóstico consisten en sed excesiva, exceso de micción y pérdida de peso.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas y en los resultados de los análisis de orina y de sangre.

  • El tratamiento depende del tipo de diabetes, pero incluye cambios en la dieta, ejercicio, pérdida de peso (en caso de sobrepeso) e inyecciones de insulina o medicación por vía oral.

Los síntomas, el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes son similares en los niños y en los adultos (ver Diabetes mellitus). Sin embargo, el enfoque médico de la diabetes puede ser más complejo en los niños. Dicho enfoque debe adaptarse al nivel de madurez física y emocional del niño y a las constantes variaciones en las ingestas de alimentos, la actividad física y el estrés.

Azúcar en sangre

La diabetes es un trastorno que afecta a la cantidad de azúcar en sangre. Hay muchos tipos de azúcares. Los gránulos blancos del azúcar de mesa se llaman sucrosa (sacarosa). La sucrosa (sacarosa) se encuentra de forma natural en la caña de azúcar y la remolacha azucarera. Otro tipo de azúcar, la lactosa, está presente en la leche. Tanto la sucrosa (sacarosa) como la lactosa se pueden descomponer en azúcares simples; la sucrosa está compuesta por glucosa y fructosa, mientras que los componentes de la lactosa son la glucosa y la galactosa. Para que puedan absorberse, la sucrosa (sacarosa) y la lactosa deben descomponerse en el intestino en sus azúcares simples. La glucosa es el principal azúcar que utiliza el organismo para producir energía, así que durante la absorción y después de ella, la mayoría de los azúcares se convierten en glucosa. Así, cuando los médicos hablan del azúcar en sangre, en realidad están hablando de la glucosa en sangre.

Insulina

La insulina es una hormona secretada por el páncreas. La insulina controla la cantidad de glucosa en la sangre, y permite también que la glucosa pase de la sangre hacia el interior de las células. Sin una cantidad adecuada de insulina, la glucosa no se desplaza al interior de las células y se acumula en la sangre. Conforme los niveles de glucosa en la sangre aumentan, la glucosa comienza a aparecer en la orina. Esta glucosa arrastra más agua en la orina, por lo que el sujeto orina con más frecuencia (poliuria), experimenta sed y bebe más (polidipsia). Sin insulina pueden desarrollarse problemas con los electrolitos y se puede producir deshidratación. La falta de insulina también hace que se metabolicen las grasas y las proteínas.

Tipos de diabetes

Los tipos de diabetes en niños son similares a los de los adultos. Los tipos incluyen:

  • Prediabetes

  • Diabetes de tipo 1

  • Diabetes de tipo 2

Prediabetes

La prediabetes es un trastorno en el que la concentración de glucosa en sangre es demasiado alta para ser considerada normal, pero no lo suficiente para ser considerada diabetes. La prediabetes es más frecuente entre adolescentes obesos. Es temporal en más de la mitad de los adolescentes, pero el resto desarrolla diabetes, especialmente aquellos que siguen ganando peso.

Diabetes de tipo 1

La diabetes de tipo 1 aparece cuando el páncreas produce poca insulina, o cuando no la produce. La diabetes tipo 1 es el tipo más común entre los niños, y causa cerca de dos tercios de todos los casos de diabetes. Es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. A los 18 años, 1 de cada 350 niños ha desarrollado diabetes tipo 1. Recientemente, el número de niños afectados ha aumentado, especialmente en niños menores de 5 años.

La diabetes de tipo 1 puede desarrollarse a lo largo de la infancia, incluso durante el primer año de vida, pero suele empezar a una edad comprendida entre los 4 y los 6 años y entre los 10 y los 14 años.

En la diabetes de tipo 1, el páncreas no produce suficiente insulina porque el sistema inmunitario ataca y destruye las células del páncreas que producen la insulina (células de los islotes de Langerhans o células de los islotes pancreáticos). Este ataque puede desencadenarse por factores ambientales en personas que han heredado ciertos genes que las hacen propensas a desarrollar la enfermedad. Estos genes son más comunes en ciertos grupos étnicos (como los escandinavos y los sardos). Los familiares próximos a una persona con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de desarrollar diabetes. Los hermanos y las hermanas tienen aproximadamente un riesgo del 10% y los gemelos idénticos tienen un riesgo mucho mayor (del 30 al 50%). En un niño que tiene un progenitor con diabetes tipo 1 el riesgo de diabetes es de aproximadamente del 10% si es el padre el que está afectado y del 4% si es la madre la que está afectada.

Los niños que tienen diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de presentar otros trastornos en los que el sistema inmunológico ataca al propio organismo (enfermedades autoinmunitarias), particularmente enfermedades del tiroides y enfermedad celíaca.

Diabetes de tipo 2

La diabetes tipo 2 se debe a que las células del cuerpo no responden adecuadamente a la insulina (lo que se denomina resistencia a la insulina). A diferencia de la diabetes tipo 1, el páncreas todavía puede fabricar insulina, pero no una cantidad suficiente de insulina para superar la resistencia a la insulina. Esta deficiencia se denomina a menudo deficiencia parcial de insulina en contraposición a la deficiencia absoluta de la diabetes tipo 1. La diabetes de tipo 2 aparece principalmente durante la adolescencia, pero es cada vez más frecuente en niños más pequeños con sobrepeso u obesos. Hasta los años 1990, más del 95% de los niños que desarrollaban diabetes padecían la de tipo 1, pero en la actualidad cerca de un tercio de los niños diagnosticados por primera vez de diabetes sufren la enfermedad de tipo 2.

El aumento de la diabetes infantil de tipo 2 ha incidido especialmente entre las personas nativas americanas y las de ascendencia africana, latinoamericana, asiático-americana y de las Islas del Pacífico. La obesidad y los antecedentes familiares de diabetes de tipo 2 son factores muy importantes en el desarrollo de este tipo de diabetes. A diferencia de la diabetes tipo 1, la mayoría de los niños que tienen diabetes tipo 2 (entre el 60 y el 90%) tienen un familiar cercano con diabetes tipo 2.

Síntomas de diabetes

Los niveles altos de glucosa en la sangre son los responsables de diversos síntomas inmediatos y de complicaciones a largo plazo.

Diabetes de tipo 1

Los síntomas se manifiestan rápidamente en la diabetes de tipo 1, por lo general a lo largo de unos cuantos días o de algunas semanas, y suelen ser bastante evidentes. Las altas concentraciones de glucosa en la sangre provocan que el niño orine excesivamente. Los niños pueden mojar la cama o se vuelven incapaces de controlar su vejiga durante el día. Los niños que no son autónomos para ir al baño pueden mojar más pañales o éstos ser más pesados. Esta pérdida de líquido produce un aumento de la sed y del consumo de líquidos. Alrededor de la mitad de los niños pierden peso y presentan trastornos del crecimiento. Algunos niños se deshidratan, dando como resultado debilidad, fatiga y pulso rápido; también pueden presentar náuseas y vómitos. Algunas veces aparece vista borrosa. Si los síntomas no se reconocen como causados por la diabetes y ésta no se trata, el niño puede desarrollar una cetoacidosis diabética.

Diabetes de tipo 2

Muchos niños no tienen síntomas y los médicos sólo diagnostican la diabetes tipo 2 cuando realizan análisis de sangre u orina por otras razones. En los niños con diabetes de tipo 2 los síntomas son más leves que en los niños con diabetes de tipo 1 y se desarrollan más lentamente. Los padres notan un aumento de la sed y de la micción en el niño o bien observan solo algunos síntomas indefinidos, como el cansancio. Los niños con diabetes de tipo 2 son menos propensos a sufrir cetoacidosis o deshidratación grave que aquellos con diabetes de tipo 1.

Complicaciones de la diabetes

La diabetes puede causar complicaciones inmediatas y complicaciones a largo plazo. La complicación inmediata más grave es la cetoacidosis diabética.

Las complicaciones a largo plazo son generalmente debidas a los problemas sociales y psicológicos o a problemas vasculares. Aunque los problemas en los vasos sanguíneos tardan años en manifestarse, cuanto mejor se controle la diabetes, menor será la probabilidad de que las complicaciones lleguen incluso a aparecer.

Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética es frecuente en los niños con diabetes de tipo 1. La cetoacidosis diabética ya está presente en el momento del diagnóstico en aproximadamente un tercio de los niños con diabetes de tipo 1. Cada año se produce una cetoacidosis diabética en aproximadamente el 1 al 10% de niños, por lo general debido a que el niño no se ha administrado la insulina o tiene problemas con el suministro de insulina (por ejemplo, presenta problemas con la bomba de insulina). La cetoacidosis diabética también puede ocurrir si los niños no reciben suficiente insulina durante la enfermedad. Sin insulina, las células no pueden utilizar la glucosa presente en la sangre. Las células cambian a un sistema alternativo para obtener energía y descomponer la grasa, produciendo como subproductos unos compuestos denominados cetonas.

Las cetonas hacen que la sangre sea demasiado ácida (cetoacidosis), causando náuseas, vómitos, cansancio y dolor abdominal. El aliento del niño huele a quitaesmalte de uñas. La respiración se vuelve profunda y rápida, porque el organismo intenta corregir la acidez de la sangre (ver Introducción al equilibrio ácido-básico). Algunos niños presentan dolores de cabeza y llegan a estar confundidos o reducen su estado de alerta. La causa de estos síntomas puede ser la acumulación de líquidos en el cerebro (edema cerebral). La cetoacidosis diabética evoluciona hacia el coma y la muerte. Los niños con cetoacidosis diabética también están deshidratados y frecuentemente presentan otros desequilibrios químicos en la sangre, como niveles anómalos de potasio y de sodio.

Problemas sociales y psicológicos

Los problemas sociales y psicológicos (ver Tratamiento complementario) son muy comunes entre los niños con diabetes. Hasta la mitad de los niños desarrollan depresión, ansiedad u otros problemas psicológicos (ver Introducción a los trastornos de la salud mental en los niños). Dado que la insulina puede causar aumento de peso, los trastornos de la alimentación constituyen un grave problema en los adolescentes, que a veces se saltan su dosis de insulina para tratar de controlar el peso. Los problemas sociales y psicológicos pueden afectar a la capacidad de los niños para cumplir con su dieta y con el tratamiento farmacológico, lo que implica que su glucosa en sangre está mal controlada.

Problemas en los vasos sanguíneos

La diabetes finalmente causa el estrechamiento de los vasos sanguíneos grandes y pequeños. Este estrechamiento puede dañar muchos órganos diferentes. Aunque el estrechamiento de los vasos sanguíneos comienza a desarrollarse a los pocos años después del comienzo de la diabetes, la lesión de los órganos por lo general no se hace aparente hasta años más tarde y raramente está presente durante la infancia.

La lesión de los vasos sanguíneos pequeños con mayor frecuencia afecta a los ojos, a los riñones y a los nervios. Las lesiones en los vasos sanguíneos de los ojos pueden provocar pérdida de la visión (retinopatía diabética). La lesión de los riñones (denominada nefropatía diabética) puede dar lugar a una insuficiencia renal. La lesión de los nervios (denominada neuropatía diabética) puede dar lugar a entumecimiento, hormigueo o ardor en los brazos y las piernas.

La lesión de los grandes vasos sanguíneos con más frecuencia afecta a las arterias del corazón y del cerebro. El estrechamiento de las arterias del corazón puede causar un ataque al corazón. El estrechamiento de las arterias que irrigan el cerebro puede causar un accidente cerebrovascular.

Diagnóstico de la diabetes

  • Determinación de la glucosa en sangre

  • Determinación de los niveles de hemoglobina A1c (hemoglobina glicosilada)

  • En algunas ocasiones, una prueba de tolerancia oral a la glucosa

El diagnóstico de la diabetes es un proceso de dos etapas. Primero se determina si los niños sufren diabetes, y después se determina de qué tipo se trata. En los niños que parecen tener complicaciones también son necesarias otras pruebas.

Diagnóstico de la diabetes

El médico sospecha el diagnóstico de diabetes cuando los niños presentan los síntomas característicos o cuando un análisis de orina realizado durante una exploración física rutinaria revela la presencia de glucosa. El diagnóstico se confirma mediante la medición del nivel de glucosa en la sangre. Los niveles de glucosa en sangre se pueden medir por la mañana antes de comer nada (lo que se denomina nivel de glucosa en ayunas) o independientemente de las comidas (lo que se denomina nivel de glucosa al azar). Se considera que el niño tiene diabetes si tiene los síntomas típicos de la diabetes y un nivel de glucosa alto en sangre. Un nivel de glucosa en ayunas de 126 miligramos por decilitro (mg/dL) o más se considera alto, pero un nivel de glucosa al azar no se considera alto a menos que sea igual o superior a 200 miligramos por decilitro (mg/dL).

También se mide la concentración sanguínea de una proteína, denominada hemoglobina A1C (hemoglobina glucosilada o glicosilada). La hemoglobina es una sustancia de color rojo, que transporta el oxígeno en el interior de los glóbulos rojos (eritrocitos). Cuando la sangre está expuesta a hiperglucemia durante un tiempo, la glucosa se une a la hemoglobina y forma hemoglobina A1C. Debido a que la hemoglobina A1C necesita un tiempo relativamente largo para formarse y para degradarse, sus niveles sólo cambian a lo largo de semanas o meses, y no de minuto a minuto, como ocurre con los niveles de glucosa en sangre. Por ello, los niveles de hemoglobina A1C reflejan los niveles de glucosa en sangre durante un período de 2 a 3 meses de tiempo. Si una persona presenta una concentración de hemoglobina A1C del 6,5% o superior, se considera que padece diabetes. Los niveles de hemoglobina A1C son más útiles para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 en aquellos niños que no tienen los síntomas típicos.

En niños que no tienen síntomas o cuyos síntomas son leves, o no son los típicos, se puede realizar otro tipo de análisis de sangre que se denomina prueba de tolerancia oral a la glucosa. En esta prueba, se obtiene una muestra de sangre de los niños en ayunas para medir la glucemia en ayunas y, a continuación, se les da a beber una solución especial que contiene una elevada cantidad de glucosa. A continuación se miden los niveles de glucosa en la sangre 2 horas más tarde. Si el nivel es de 200 miligramos por decilitro (mg/dL) o más, se considera que el niño tiene diabetes. Esta prueba es similar a la prueba que se realiza a las mujeres embarazadas para detectar si tienen diabetes gestacional.

Diagnóstico del tipo de diabetes

Para ayudar a distinguir la diabetes tipo 1 del tipo 2, los médicos realizar análisis de sangre para detectar anticuerpos contra diversas proteínas producidas por las células productoras de insulina del páncreas. Estos anticuerpos suelen estar presentes en los niños con diabetes tipo 1 y no suelen estar presentes en los niños con diabetes tipo 2.

Pruebas después del diagnóstico

A los niños a los que se diagnostica una diabetes tipo 1 se les suelen realizar otros análisis de sangre para buscar otros trastornos autoinmunitarios como la enfermedad celíaca y enfermedades del tiroides.

A los niños a los que se diagnostica una diabetes tipo 2 se les suelen realizar otros análisis de sangre para determinar cómo funciona su hígado y cómo están funcionando los riñones, y análisis de orina. Tras el diagnóstico, a los niños con diabetes tipo 2 también se les examina para detectar otros problemas, como tensión arterial elevada, niveles altos de lípidos (grasas), e hígado graso, porque estos problemas son comunes entre los niños con diabetes tipo 2. Según los síntomas, se llevan a cabo otras pruebas. Por ejemplo, a los niños que presentan somnolencia diurna y roncan se les explora para detectar una apnea obstructiva del sueño, y a las niñas que presentan aumento del vello y tienen acné o irregularidades menstruales se las estudia para detectar el sindrome del ovario poliquistico.

Prevención de la diabetes

Dado que las medidas inmediatas (como los cambios en la dieta, el aumento en la actividad física y la pérdida de peso) contribuyen a evitar o retrasar el comienzo de la diabetes de tipo 2, los niños vulnerables a la enfermedad deben ser controlados mediante análisis de sangre. No se puede hacer nada para prevenir la diabetes de tipo 1.

Tratamiento de la diabetes

  • Nutrición y ejercicio

  • En la diabetes tipo 1, inyecciones de insulina

  • Para la diabetes tipo 2, la metformina por vía oral y, a veces, inyecciones de insulina

El objetivo principal del tratamiento de la diabetes es mantener los niveles de glucosa en la sangre lo más cerca posible de los niveles normales sin que ello suponga un riesgo. No obstante, ningún tratamiento mantiene por completo el nivel de glucosa en la sangre dentro de la normalidad. Cuando las personas afectadas intentan con mucho empeño mantener los niveles de glucosa en sangre a niveles normales, aumenta el riesgo de que sus niveles sanguíneos de glucosa desciendan a veces demasiado. El nivele bajo de glucosa en la sangre se denomina hipoglucemia.

Nutrición y ejercicio

Los niños con cualquiera de los dos tipos de diabetes necesitan:

  • Optar por alimentos saludables

  • Bajar de peso si tienen sobrepeso

  • Hacer ejercicio de forma regular

El control dietético general y la educación son especialmente importantes para todos los niños con diabetes. Las recomendaciones dietéticas para los niños con diabetes se basan en las recomendaciones de alimentación saludable para todos los niños y se dirigen a mantener el peso corporal ideal y un crecimiento óptimo, y a evitar las complicaciones a corto y a largo plazo de la diabetes.

Todos los niños deben comer regularmente y no saltarse las comidas. Aunque la mayoría de los regímenes dietéticos permiten cierta flexibilidad en la ingesta de carbohidratos y en la hora de las comidas, tener comidas y refrigerios programados aproximadamente a la misma hora todos los días y que contengan cantidades similares de carbohidratos es importante para el control óptimo de la glucosa. Dado que los carbohidratos de los alimentos se convierten en glucosa en el organismo, las variaciones en el consumo de carbohidratos provocan cambios de los niveles de glucosa en la sangre.

La elección de alimentos saludables puede ayudar a controlar la glucosa en sangre y a proteger la salud del corazón. Los niños deben centrarse en comer frutas y verduras, cereales integrales y alimentos ricos en fibra (por ejemplo, alimentos que tengan al menos 3 gramos de fibra o más por porción). Los alimentos no deben contener muchos carbohidratos altamente procesados (refinados), en especial dulces, productos de pastelería (como galletas, donuts y pasteles), y bebidas azucaradas. Los niños no deben beber más de 125 a 250 mL de zumo de fruta 100% al día. Deben evitar por completo las gaseosas, el té helado edulcorado, la limonada, los zumos de frutas y las bebidas deportivas. Los niños también deben evitar los alimentos con grasas saturadas, tales como los productos de panadería, los aperitivos (como las patatas fritas y los snacks de maíz), los alimentos fritos y la comida rápida. Muchos de estos alimentos también contienen grasas trans, cuya asociación con un mayor riesgo de enfermedad cardíaca ha sido demostrada.

En la diabetes tipo 1, se enseña a los padres y a los niños mayores a medir el contenido de carbohidratos de los alimentos y a desarrollar un plan de comidas. En la mayoría de los niños con diabetes tipo 1, los alimentos no se especifican de manera rígida y las comidas se basan en los patrones de alimentación habituales del niño y las dosis de insulina se hacen coincidir con la ingesta de hidratos de carbono. Los bebés y los niños de edad preescolar representan un reto para los padres porque no toman cantidades similares de alimentos y porque pueden sufrir hipoglucemia pero ser incapaces de comunicar los síntomas de la hipoglucemia a sus padres.

En la diabetes tipo 2, en la mayoría de los niños las modificaciones del estilo de vida se centran en el peso. Los pasos para mejorar la dieta y gestionar el consumo de alimentos incluyen eliminar las bebidas azucaradas, controlar el tamaño de las porciones, sustituir los alimentos bajos en grasa y aumentar la fibra aumentando la ingesta de frutas y verduras.

El ejercicio regular es importante porque mejora el control de la glucosa y hace que sea más fácil perder peso. Debido a que el ejercicio vigoroso puede causar una caída significativa de la glucosa en sangre, algunos niños con diabetes tipo 1 pueden necesitar consumir algunos carbohidratos adicionales antes y/o durante un entrenamiento.

Cetoacidosis diabética

Los niños con cetoacidosis diabética suelen ser tratados en una unidad de cuidados intensivos. A menudo requieren la administración de líquidos por vía intravenosa para corregir la deshidratación. A menudo también necesitan soluciones de potasio por vía intravenosa para corregir los niveles bajos de potasio. Durante la CAD los niños a menudo requieren la administración de insulina intravenosa. Aunque su sangre tiene demasiados ácidos, los médicos rara vez tienen que administrar fármacos intravenosos, como el bicarbonato de sodio, para contrarrestar la acidez.

Para prevenir el desarrollo de una CAD y minimizar la necesidad de hospitalización, los niños y las familias deben usar tiras de prueba de cetonas para comprobar si hay cetonas en la sangre o en la orina. En los niños más pequeños, y en aquellos en los que es difícil obtener una muestra de orina, en los que tienen frecuentes episodios de cetoacidosis diabética, y en los pacientes que usan bombas de insulina es preferible realizar las pruebas en sangre. La prueba de cetonas debe hacerse cada vez que el niño enferma (sin importar el nivel de glucosa en sangre) o cuando la glucosa en la sangre está elevada. Los altos niveles de cetona pueden indicar una CAD, especialmente si los niños también tienen dolor abdominal, vómitos, somnolencia o respiración rápida.

Tratamiento de la diabetes de tipo 1

Para controlar la glucosa en sangre, los niños con diabetes de tipo 1 se administran inyecciones de insulina.

Cuando se diagnostica la diabetes de tipo 1, los niños suelen ser hospitalizados. A los niños con diabetes de tipo 1 se les administran líquidos (para tratar la deshidratación) e insulina. La insulina es imprescindible, dado que es el único tratamiento eficaz. Los niños que no tienen CAD en el momento del diagnóstico suelen recibir dos o más inyecciones diarias de insulina. El tratamiento con insulina suele empezar en el hospital, para que se pueda determinar el nivel de glucosa en sangre con la debida frecuencia y el médico pueda ir modificando la dosis de insulina de acuerdo con los resultados. En casos menos frecuentes, el tratamiento se inicia en una visita de rutina al médico.

Una vez que los niños son dados de alta, deben recibir insulina regularmente. Los médicos trabajan con los niños y sus familias para determinar qué régimen de insulina es mejor.

Existen varios tipos de regímenes de insulina:

  • Régimen basal-bolo de insulina

  • Régimen mediante inyecciones diarias múltiples (IDM)

  • Regímenes mediante insulina premezclada

El régimen basal-bolo de insulina consiste en administrar una o dos inyecciones de insulina de acción más prolongada (dosis basal) todos los días e inyecciones suplementarias aisladas (dosis en bolo) de una insulina de acción corta inmediatamente antes de las comidas. Cada dosis bolo puede ser diferente dependiendo de la cantidad de alimentos que el niño va a comer o del nivel de glucosa en sangre en ese momento. Los niños también pueden utilizar una bomba de insulina para recibir tanto la dosis basal como la dosis antes de las comidas.

Una ventaja del régimen basal-bolo es que permite cierta flexibilidad en cuanto al momento de la comida. Este régimen puede no ser una opción, sin embargo, si no se realiza una adecuada supervisión, sobre todo si no hay un adulto encargado de la administración de las inyecciones en la escuela o en la guardería.

El régimen mediante inyecciones diarias múltiples (IDM) se puede utilizar si el régimen basal-bolo no es una opción. En este régimen, los niños suelen recibir insulina antes del desayuno y de la cena y antes de acostarse y recibir una forma de insulina que funciona de forma rápida antes de comer y cenar.

Una ventaja de este régimen es que los niños requieren menos inyecciones que en el régimen de basal-bolo, lo que puede ser preferido por los niños más pequeños. Sin embargo, este régimen no es tan flexible como el régimen basal-bolo y requiere un horario diario establecido para las comidas y meriendas.

Los regímenes de insulina premezclada utilizan una mezcla fija de dos formas de insulina: una que funciona de forma rápida y dura sólo unas pocas horas, y otra que necesita más tiempo para actuar, pero dura más tiempo. Las proporciones habituales de insulina son 70/30 (70% de acción prolongada y 30% de acción corta) o 75/25. Los niños reciben una inyección en el desayuno y otra en la cena.

Una ventaja de los regímenes premezclados es que requieren un menor número de inyecciones y son más fáciles de manejar. Sin embargo, los regímenes premezclados tienen menos flexibilidad con respecto al tiempo y la cantidad de las comidas y no se pueden ajustar con tanta frecuencia. Por lo tanto, estos regímenes no controlan los niveles de glucosa en sangre tan bien como los otros regímenes.

Métodos de administración de la insulina

La insulina puede inyectarse de varias maneras:

  • Vial y jeringa

  • pluma de insulina

  • bomba de insulina

Algunos niños utilizan un vial y una jeringa. En este método, cada dosis de insulina está establecida en la jeringa de un vial y se inyecta bajo la piel, generalmente en el brazo, el muslo o en la pared abdominal. Existen jeringas pequeñas con agujas muy finas que hacen que las inyecciones sean casi indoloras. La cantidad de insulina de la jeringa varía dependiendo de la cantidad de insulina necesaria por inyección. Los niños pequeños suelen utilizar jeringas con marcas cada 0,5 unidades para permitir usar dosis más pequeñas de insulina.

La utilización de una pluma de insulina es una forma útil de transportar y usar la insulina para muchos niños, en especial para aquellos que deben administrarse varias inyecciones al día fuera del hogar. La pluma contiene un cartucho que lleva suficiente insulina para varias dosis. La dosis administrada en cada inyección se ajusta girando la parte superior de la pluma.

Otro dispositivo es una bomba de insulina, que impulsa la insulina continuamente desde un depósito a través de un tubo pequeño y flexible (catéter) que se deja en la piel. Debe cambiarse la zona del catéter cada 2 o 3 días. Cada vez más niños utilizan bombas de insulina, incluso los niños pequeños. La bomba imita la forma en que el organismo libera la insulina en condiciones normales. Las bombas están programadas para liberar pequeñas dosis de insulina de forma continua durante 24 horas (lo que se denomina dosis basal) y pueden ser activadas manualmente para administrar insulina adicional (lo que se denomina bolo) con las comidas o para tratar los niveles altos de glucosa. A diferencia de otros métodos, las bombas de insulina utilizan exclusivamente insulina de acción corta. Los niños no necesitan insulina con un tiempo de acción más prolongado porque están recibiendo continuamente una pequeña cantidad de insulina en la dosis basal. La bomba se puede programar para liberar diferentes cantidades de insulina en diferentes momentos del día y de la noche.

Las bombas de insulina se pueden utilizar con los sistemas de monitorización continua de glucosa (ver Supervisión del tratamiento de la diabetes) para detectar mejor las tendencias de la glucosa en la sangre durante todo el día. Se han desarrollado nuevas bombas de insulina que combinan en un solo dispositivo las bombas de tratamiento con insulina con los sistemas de monitorización continua de la glucosa.

En algunos casos, la bomba ofrece un grado de control adicional, pero en otros supone una molestia o produce llagas o infecciones en la zona donde se inserta la aguja.

Diabetes de tipo 2

Los niños con diabetes de tipo 2, por lo general, no reciben tratamiento hospitalario, a menos que la diabetes sea grave. Por lo general se les prescriben fármacos para reducir los niveles sanguíneos de glucosa (fármacos antihiperglucemiantes); dicha prescripción se lleva a cabo durante una visita médica rutinaria. Los niños con diabetes severa pueden necesitar ser hospitalizados para comenzar el tratamiento con insulina. Con menor frecuencia, los niños con diabetes de tipo 2 sufren deshidratación grave o, como en la diabetes de tipo 1, CAD (cetoacidosis diabética).

La metformina es el principal fármaco por vía oral para niños y adolescentes. Se inicia con una dosis baja y con frecuencia se aumenta a lo largo de varias semanas hasta dosis más altas. Se puede tomar con los alimentos para prevenir las náuseas y el dolor abdominal.

Otros fármacos que se usan en adultos con diabetes tipo 2 pueden ayudar a algunos adolescentes, pero son más caros, y hay evidencia limitada para su uso en niños.

A los niños hospitalizados con diabetes severa se les administra insulina. La insulina a menudo se puede interrumpir después de varias semanas una vez que los niveles de glucosa vuelven a la normalidad después del tratamiento con metformina. Los niños en los que la diabetes tipo 2 no se controla con la metformina pueden necesitar tratamiento con insulina. Cerca de la mitad de los adolescentes con diabetes de tipo 2 acaban necesitando insulina.

En algunos casos, si el niño pierde peso, mejora su dieta y hace ejercicio con regularidad, se consigue prescindir de los fármacos.

Hipoglucemia

Los valores bajos de glucosa (hipoglucemia) se presentan cuando se administra demasiada insulina o cuando se toman dosis muy altas de fármacos antihiperglucemiantes, cuando el niño no come regularmente o cuando realiza actividades vigorosas durante un largo periodo de tiempo. Los síntomas de alarma incluyen confusión u otro comportamiento anómalo, y los niños a menudo parecen pálidos y/o sudorosos.

Para tratar la hipoglucemia se administra azúcar a los niños en cualquiera de sus formas, ya sean comprimidos de glucosa, caramelos, gel de glucosa o bebidas dulces, como un vaso de zumo de frutas. Si los niños son incapaces de comer o beber, se les administra una inyección de glucagón. Si no se trata, la hipoglucemia grave produce debilidad, confusión e incluso estado de coma o la muerte.

Los episodios de hipoglucemia raramente causan problemas a largo plazo en los adultos, los adolescentes y los niños mayores. Sin embargo, los episodios frecuentes de hipoglucemia en niños menores de 5 años pueden alterar el desarrollo intelectual. Además, los niños pequeños pueden no ser conscientes de los síntomas de alarma. Para minimizar la posibilidad de hipoglucemia, los médicos y los padres controlan muy de cerca a los niños pequeños con diabetes y elevan ligeramente el nivel de glucosa en la sangre que pretenden alcanzar. Los sistemas de monitorización continua de la glucosa (ver Supervisión del tratamiento de la diabetes) puede ayudar a los niños porque suena una alarma cuando la glucosa cae por debajo de un rango especificado.

Supervisión del tratamiento de la diabetes

La frecuencia con que se realice el control depende del tipo de diabetes.

En la diabetes tipo 1, los niveles de glucosa en sangre deben medirse antes de todas las comidas y antes de la comida de antes de acostarse. Para la medición se utiliza una muestra de sangre obtenida mediante una punción en la yema del dedo con un pequeño instrumento denominado lanceta. Esta lanceta tiene una aguja minúscula con la que se pincha el dedo o que puede alojarse en un dispositivo con un resorte que la introduce en la piel de manera más fácil y rápida. La gota se coloca sobre una tira de prueba y la tira es leída por una máquina. La máquina informa del resultado en un monitor digital. Puesto que el ejercicio puede disminuir los niveles de glucosa durante un máximo de 24 horas, la glucosa se debe medir con mayor frecuencia los días que los niños hacen ejercicio o cuando tienen mayor actividad. A veces es necesario medir los niveles durante la noche.

En los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) se coloca un pequeño sensor de glucosa debajo de la piel. El sensor mide los niveles de glucosa en sangre cada 1 a 5 minutos. Los sistemas de MCG se calibran con los niveles de glucosa en la sangre por punción digital y transmiten los resultados de forma inalámbrica a un dispositivo que puede ser una bomba de insulina o a un monitor inalámbrico que se puede llevar en el cinturón. Además, registra los resultados para su revisión posterior. Se pueden configurar alarmas en el sistema de MCG para que suenen cuando los valores de la glucemia bajen o suban demasiado, de manera que se puedan detectar con rapidez posibles cambios preocupantes en la glucemia. Aunque los dispositivos de MCG se pueden utilizar con cualquier régimen de insulina, típicamente son utilizados por los usuarios de bombas de insulina.

En la diabetes tipo 2, los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos regularmente, pero por lo general con menos frecuencia que en la diabetes tipo 1. Varios factores determinan la frecuencia de auto-monitorización, incluyendo los niveles de glucosa del niño entre las comidas y después de comer. La frecuencia de monitorización debe aumentar si el niño no tienen un buen control de sus niveles de glucosa, durante una enfermedad, o cuando no se producen los síntomas de hipoglucemia o hiperglucemia. Una vez que se controla la glucosa, las pruebas realizadas en el domicilio se limitan a unas pocas mediciones semanales de la glucemia entre las comidas y después de las comidas.

Con la experiencia, los padres y muchos niños pueden ajustar la dosis de insulina según las necesidades para alcanzar un control óptimo. En general, sobre los 10 años de edad, los niños comienzan a interesarse por hacer las pruebas de glucosa en la sangre e inyectarse la insulina por sí mismos. Los padres han de alentar esta independencia, pero deben asegurarse de que el niño la asume de forma responsable. Los médicos enseñan a los niños cómo adaptar la dosis de insulina de acuerdo con la medición del nivel de glucosa realizada en casa.

Los niños con cualquiera de los dos tipos de diabetes suelen tener programadas varias visitas médicas al año. El médico valora el crecimiento y el desarrollo, revisa los registros de niveles de glucosa que conserva uno de los familiares, proporciona guía y asesoramiento acerca de la nutrición y mide la glucohemoglobina (hemoglobina A1c, ver Diagnóstico de la diabetes). El médico suele hacer pruebas para descartar o confirmar las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes mediante la determinación de proteínas en la orina, la realización de análisis para determinar el funcionamiento de la glándula tiroidea (pruebas de función tiroidea) y la realización de exámenes neurológicos (para detectar un posible daño neurológico) y oftálmicos. Las pruebas de detección pueden realizarse una vez al año o cada dos años.

Los niños con diabetes deben llevar o usar una identificación médica (como una pulsera o una etiqueta) para alertar a los profesionales de la salud de urgencias de que se padece diabetes. De esta forma, se les puede administrar de inmediato un tratamiento para salvar la vida, sobre todo, en caso de traumatismos o de alteraciones del estado mental.

Algunos niños con diabetes se desenvuelven muy bien y controlan su diabetes sin esfuerzo o conflicto. En otros casos, en cambio, la diabetes se convierte en una fuente constante de estrés familiar, lo cual perjudica el control de la enfermedad. Los adolescentes en particular encuentran a menudo cierta dificultad en seguir el régimen de tratamiento prescrito, dadas las exigencias del horario y la merma de libertad que les impone la diabetes. Es beneficioso para el adolescente que el médico tenga en consideración el horario y las actividades del adolescente y asuma un enfoque flexible para solucionar el problema, trabajando junto a él más que imponiendo soluciones.

¿Sabías que...?

  • Los niños con diabetes de tipo 1 siempre necesitan inyecciones de insulina, independientemente de si pierden peso o modifican su dieta.

Adolescentes con diabetes

Los adolescentes pueden tener problemas específicos para controlar el nivel de glucosa en la sangre por diversas causas:

  • Cambios hormonales durante la pubertad: estos cambios afectan a la respuesta del organismo a la insulina. Como resultado, se necesitan dosis más altas durante esta etapa.

  • Estilo de vida del adolescente: la presión del grupo, el aumento de la actividad, los horarios irregulares, la preocupación por la imagen corporal o los trastornos de la conducta alimentaria interfieren con el régimen de tratamiento prescrito, en particular con el plan dietético.

  • Experimentación con alcohol, cigarrillos y drogas: los adolescentes que experimentan con estas sustancias suelen descuidar su régimen de tratamiento y pueden exponerse a un mayor riesgo de complicaciones derivadas de la diabetes (como la hipoglucemia y la DCA).

  • Conflictos con los padres y otras figuras de autoridad: estos conflictos hacen que los adolescentes estén menos dispuestos a seguir su régimen de tratamiento.

Por estos motivos, algunos adolescentes necesitan que sus progenitores u otro adulto reconozcan estos problemas y se les dé la oportunidad de comentarlos con un profesional de la salud. El asesoramiento por parte del profesional de la salud procura que los adolescentes sigan centrados en mantener el control de los niveles de glucosa en la sangre. Los padres y los profesionales de la salud han de animar a los adolescentes a comprobar con frecuencia su nivel de glucosa en sangre.

Tratamiento complementario

Los niños con diabetes y sus familias se ven afectados emocionalmente (ver Problemas sociales y psicológicos). Algunos niños viven con tristeza o enojo el hecho de darse cuenta de que tienen un trastorno con el que tendrán que convivir durante toda la vida; a veces, incluso, niegan sufrir la enfermedad. El médico, el psicólogo o un orientador psicológico debe tener en cuenta estos factores emocionales para asegurarse de que el niño colabore en el cumplimiento del régimen establecido de comidas, actividad física, pruebas de glucosa en la sangre y medicamentos. El fracaso en estos aspectos supone dificultades para controlar los niveles de glucosa en la sangre.

Los campamentos de verano para niños con diabetes les permiten compartir sus experiencias mientras aprenden a asumir una mayor responsabilidad personal hacia la enfermedad.

Para el tratamiento de la diabetes, el médico de familia suele trabajar en equipo con otros profesionales, como un endocrinólogo pediátrico, un nutricionista, un orientador experto en el trabajo con diabéticos, un asistente social o un psicólogo. También son beneficiosos los grupos de apoyo familiar. El médico proporciona a los padres información para que la transmitan a los educadores con el fin de que el personal de la escuela sepa cómo debe actuar.

¿Sabías que...?

  • La diabetes de tipo 2 casi siempre está vinculada a la obesidad.

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