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Convulsiones en niños

Por Margaret C. McBride, MD, Professor of Pediatrics;Pediatric Neurologist, NeuroDevelopmental Science Center, Northeast Ohio Medical University;Akron Children’s Hospital

Las convulsiones son un trastorno periódico de la actividad eléctrica del cerebro, ocasionando algún grado de disfunción cerebral temporal.

Las convulsiones son una descarga eléctrica anómala, no regulada, de las células nerviosas del encéfalo o de parte del mismo. Esta descarga anómala puede alterar la consciencia o causar sensaciones anómalas, movimientos involuntarios o convulsiones. Las convulsiones son contracciones violentas involuntarias y rítmicas de los músculos que afectan a una gran parte del cuerpo. En los recién nacidos, las convulsiones pueden ser difíciles de reconocer. Los recién nacidos pueden mover los labios o masticar involuntariamente. Parece que sus ojos miran fijamente en diferentes direcciones. Periódicamente pierden el tono muscular. En lactantes mayores o en niños pequeños, una parte del cuerpo o su totalidad tiembla, sufre sacudidas o se vuelve rígida. Las extremidades se agitan involuntariamente. Los niños se quedan con la mirada fija o parecen estar confusos.

¿Sabías que...?

  • A veces las crisis provocan que los niños simplemente se queden mirando o parezcan confundidos en lugar de presentar convulsiones.

La epilepsia no es un trastorno específico pero se refiere a la tendencia a sufrir convulsiones recurrentes que pueden tener o no una causa identificable.

Las convulsiones en los niños suelen ser similares a las de los adultos (ver Trastornos convulsivos). Sin embargo, algunos tipos específicos, como las convulsiones febriles (ver Convulsiones febriles) y los espasmos infantiles (ver Espasmos infantiles), ocurren solo en los niños.

En los recién nacidos, las convulsiones pueden estar producidas por anomalías metabólicas temporales o por un trastorno grave, como una malformación cerebral, una lesión del cerebro durante el embarazo, la falta de oxígeno durante el parto, una infección grave o un trastorno hereditario del metabolismo. Los recién nacidos que presentan convulsiones son evaluados de inmediato para comprobar si presentan estas causas graves. Las convulsiones causadas por trastornos hereditarios del metabolismo suelen comenzar durante la lactancia o la infancia.

Algunos cuadros clínicos infantiles, como los espasmos del llanto o del sollozo (ver Espasmos del llanto o del sollozo) y los terrores nocturnos (ver Problemas del sueño en niños : Terrores nocturnos y sonambulismo), pueden parecerse a las convulsiones pero no suponen una alteración de la actividad eléctrica cerebral y, por lo tanto, no son convulsiones propiamente dichas.

Una convulsión en sí no parece dañar el cerebro o causar problemas duraderos a menos que se prolongue durante más de una hora (la mayoría de las convulsiones duran sólo unos pocos minutos). No obstante, muchos trastornos que causan convulsiones pueden provocar problemas permanentes. Por ejemplo, pueden interferir con el desarrollo del niño. Está en discusión si algunos tipos de convulsiones periódicas afectan al cerebro en desarrollo.

Algunas causas de convulsiones en recién nacidos y lactantes

Tipo

Trastorno

Trastorno general

Fiebre alta

Falta de oxígeno, como puede ocurrir en el parto, durante la fase de dilatación o la de expulsión

Trastornos encefálicos

Malformaciones del cerebro

Sangrado (hemorragia) intracerebral

Malformaciones encefálicas o tumores

Traumatismo craneal

Infecciones como encefalitis o meningitis

Accidente cerebrovascular

Trastornos metabólicos

Trastornos hereditarios que afectan al metabolismo de aminoácidos, grasas o hidratos de carbono

Anomalía temporal en los niveles sanguíneos de azúcar (glucosa), calcio, magnesio, vitamina B6 o sodio

Fármacos o sustancias

Consumo materno de drogas (como cocaína, heroína) o sedantes (como el diazepam) durante la gestación, que provocan síndrome de abstinencia en el bebé

Diagnóstico

Si un niño ha tenido convulsiones, el médico realiza una exploración. También pregunta a los padres si algún miembro de la familia ha tenido convulsiones. La electroencefalografía (EEG, una prueba que registra las ondas cerebrales utilizando sensores colocados en el cuero cabelludo) sirve para descartar una actividad eléctrica anómala en el cerebro. Se realizan EEG mientras el lactante o el niño está despierto y dormido.

Los médicos realizan otras pruebas para determinar la causa. Estas pruebas pueden incluir:

  • Medición de los niveles de oxígeno en sangre utilizando un sensor colocado en un dedo de la mano (pulsioximetría) para determinar si el nivel de oxígeno es bajo

  • Análisis de sangre para medir el nivel de azúcar en la sangre (glucosa), calcio, magnesio, sodio y otras sustancias para detectar trastornos metabólicos

  • Una punción lumbar para obtener una muestra del líquido que rodea el cerebro y la médula espinal (líquido cefalorraquídeo). Esta muestra se analiza para detectar infecciones cerebrales y otros trastornos

  • Cultivos de sangre y orina para detectar infecciones

  • Se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen del encéfalo, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN), o en ocasiones ecografías para detectar posibles malformaciones encefálicas, hemorragias, tumores y otros daños estructurales del tejido encefálico (por ejemplo, el daño causado por un accidente cerebrovascular)

Tratamiento

El tratamiento se centra principalmente en la causa. A veces, debe administrarse un tratamiento farmacológico a los niños para controlar las convulsiones (anticonvulsivos).

Tratamiento de urgencia

Cuando un niño tiene una convulsión, los padres o los cuidadores deben hacer lo siguiente para tratar de evitar que el niño sufra lesiones:

  • Tumbar al niño sobre un costado

  • Mantener al niño alejado de peligros potenciales (como escaleras u objetos punzantes)

  • No introducir nada en la boca del niño ni intentar sujetarle la lengua

¿Sabías que...?

  • No se debe introducir nada en la boca de una persona que está sufriendo una convulsión.

Una vez finaliza la crisis convulsiva, es conveniente seguir estas recomendaciones:

  • Permanecer con el niño hasta que esté completamente consciente

  • Comprobar que respira y, si parece que no lo hace, comenzar la respiración boca a boca (si el niño está sufriendo convulsiones, intentar la respiración boca a boca no es necesario y puede causar daño al niño o a la persona que la realiza)

  • No administrarle ningún alimento, líquido ni fármaco por vía oral hasta que esté completamente consciente

  • Comprobar la fiebre y, si está presente, tratarla

Se puede bajar la fiebre poniendo un supositorio de paracetamol (acetaminofeno) al niño si está inconsciente o es demasiado pequeño para tomar medicamentos por vía oral, o administrando paracetamol (acetaminofeno) o ibuprofeno por vía oral si el niño está consciente. También se debe retirar la ropa de abrigo.

Hay que pedir una ambulancia si la convulsión dura más de 5 minutos, si el niño se lastima durante la convulsión, si tiene dificultad respiratoria tras la convulsión o si se produce inmediatamente otra convulsión. Todo niño que sufre por primera vez una convulsión debe ser hospitalizado. Cuando se sabe que el niño sufre un trastorno convulsivo, los padres deben tratar previamente con el médico cuándo, dónde y con qué urgencia es necesaria la valoración médica si se produce otra convulsión.

Si las convulsiones duran 15 minutos o más (lo que se denomina estado epiléptico), los médicos administran fármacos como el sedante lorazepam o el anticonvulsivante fosfenitoína, por lo general por vía intravenosa, para poner fin a los ataques. Si no se puede administrarse el fármaco por vía intravenosa, se puede aplicar gel de diazepam al recto. Los niños con estado epiléptico son monitorizados cuidadosamente para detectar problemas respiratorios y alteraciones de la tensión arterial.

Tratamiento a largo plazo

Si los niños han sufrido solo una crisis convulsiva no suelen necesitar tomar un anticonvulsivo (ver Uso de fármacos para tratar las convulsiones en los niños). Se utilizan anticonvulsivantes si se repiten las convulsiones o si es probable que se repitan (Ver también Trastornos convulsivos: Tratamiento).

A veces un cambio en la dieta puede ayudar a prevenir las convulsiones. Por ejemplo, algunos médicos prescriben una dieta cetogénica. Esta dieta es muy baja en hidratos de carbono y muy alta en grasas. Cuando el organismo descompone las grasas para producir energía, se forman sustancias llamadas cetonas. En algunos niños, las cetonas ayudan a controlar las convulsiones. La dieta cetogénica debe ser cuidadosamente controlada y requiere que las cantidades de alimentos sean medidas de forma precisa. Incluso un pequeño bocado o simplemente probar un alimento restringido puede ocasionar una convulsión. Los niños pueden tener dificultades para seguir una dieta estricta. Un médico y un dietista deben supervisar la dieta. A veces se utiliza en su lugar una dieta cetogénica modificada, como la dieta Adkins (que es menos estricta). Si los niños que están siguiendo una dieta cetogénica mejoran sustancialmente, la dieta a menudo se continua durante al menos 2 años. Los efectos secundarios de una dieta cetogénica puede incluir un bajo nivel de azúcar en sangre, torpeza (letargo), y pérdida de peso.

La dosis de anticonvulsivantes se incrementa por lo general si la dosis estándar no controla adecuadamente las convulsiones. La dosis puede ajustarse a medida que el niño crece y aumenta de peso. Se puede sustituir o añadir otro anticonvulsivante si el primero fue eficaz sólo parcialmente o presentó efectos secundarios molestos. Los anticonvulsivantes pueden interactuar con otros fármacos, por lo que los padres deben decir al médico todos los medicamentos y todos los complementos que el niño esté tomando.

Cuando se utilizan algunos anticonvulsivantes, se realizan análisis de sangre para medir el nivel del fármaco, lo que ayuda a determinar si la dosis es correcta. Estas pruebas también se realizan cuando se modifica la dosis y, a veces, cuando se introduce un nuevo fármaco.

La necesidad de seguir tomando anticonvulsivantes depende de la causa de las convulsiones y del tiempo en el que el niño ha permanecido sin crisis. La mayoría de los niños siguen tomando anticonvulsivos hasta que permanezcan libres de crisis convulsivas durante 2 años seguidos. El riesgo de tener una convulsión después de 2 años sin crisis es inferior al 50%. Sin embargo, tener otro trastorno que afecte al cerebro y a los nervios (como la parálisis cerebral) aumenta el riesgo de presentar otro ataque.

Cuando se suspenden los anticonvulsivantes, la dosis se reduce durante un período de tiempo en vez de interrumpir por completo el fármaco.

Si los niños continúan teniendo crisis a pesar de estar tomando dos o más anticonvulsivos, o si no se toleran los efectos secundarios del tratamiento, se considera la posibilidad de realizar una intervención quirúrgica para tratar la epilepsia. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica de un área del cerebro. Por lo general se realiza sólo cuando las convulsiones son causadas por una sola área en el cerebro y este área se pueden eliminar sin afectar significativamente a la capacidad funcional del niño. A veces esta operación reduce sustancialmente el número de convulsiones que sufre el niño. Pueden realizarse pruebas para ayudar a determinar qué área del cerebro es la responsable de las crisis. Estas pruebas incluyen la RMN, el vídeo-EEG continuo (en el que se registran al mismo tiempo las ondas cerebrales y un vídeo del niño), la TC por emisión de fotón único (SPECT-ver Tomografía por emisión monofotónica (TEMF)) y la tomografía por emisión de positrones (PET ver Tomografia por emision de positrones (PET)). Antes de llevar a cabo la cirugía, un neurocirujano y un neurólogo explican los riesgos y beneficios de la cirugía a los padres. Incluso cuando la cirugía reduce la frecuencia y la gravedad de las crisis, muchos niños necesitan continuar tomando anticonvulsivos. Sin embargo, suelen tomar dosis más bajas o un menor número de fármacos.

La estimulación del nervio vago a veces puede reducir el número de ataques que tienen los niños. Este procedimiento se puede utilizar en niños tan pequeños como de 4 años de edad. Se considera este procedimiento cuando los anticonvulsivantes son ineficaces y no es posible realizar un tratamiento quirúrgico de la epilepsia. Para estimular el nervio vago, los médicos implantan un dispositivo parecido a un marcapasos cardíaco bajo la clavícula izquierda, y lo conectan al nervio vago situado en el cuello con un cable que pasa por debajo de la piel. El aparato causa un pequeño abultamiento bajo la piel. Es una cirugía ambulatoria y dura aproximadamente de 1 a 2 horas. El dispositivo se enciende y se apaga continuamente, con lo que estimula periódicamente el nervio vago. Además, cuando el niño siente que está comenzando un ataque o cuando un miembro de la familia ve que comienza a convulsionar, se puede utilizar un imán para configurar el dispositivo para estimular el nervio con más frecuencia. La estimulación del nervio vago se usa junto con los anticonvulsivantes. Entre los posibles efectos secundarios se encuentran la ronquera, tos y cambio en la voz, que se hace más profunda cuando se estimula el nervio. La estimulación del nervio vago por lo general hace que el niño esté más alerta. El aumento de la alerta puede mejorar la atención, pero a veces interfiere con el sueño.

Espasmos infantiles

En los espasmos infantiles (espasmos salutatorios o espasmos en flexión), los niños se incorporan súbitamente y doblan los brazos, doblan el cuello y el tronco hacia delante y estiran las piernas.

  • Muchos niños con espasmos infantiles también se desarrollan de manera anómala o tienen una discapacidad intelectual.

  • La electroencefalografía (EEG) y el análisis de muestras de sangre, de orina y del líquido que rodea la médula espinal, así como las pruebas de diagnóstico por la imagen del encéfalo, ayudan a los médicos a diagnosticar el trastorno y a identificar la causa.

  • La inyección intramuscular de hormona adrenocorticotrófica (corticotropina) o la administración de un corticoesteroide o de un tipo de anticonvulsivo por vía oral suele ayudar a controlar los espasmos.

Los espasmos infantiles duran solo unos segundos, pero suelen suceder de forma muy seguida, en una serie ininterrumpida que dura varios minutos. Los niños pueden tener muchas series de espasmos al día. Los espasmos suelen empezar cuando los niños tienen menos de 1 año. Pueden detenerse a la edad de 5 años, pero a menudo a continuación se desarrolla otro tipo de convulsiones.

Por lo general, los espasmos infantiles se producen en los niños que tienen un trastorno cerebral grave o un problema de desarrollo, que puede que ya haya sido diagnosticado. Estos trastornos incluyen:

  • Trastornos metabólicos o genéticos

  • Malformaciones encefálicas

  • Tumores cerebrales

  • Falta de oxígeno en los recién nacidos, como puede ocurrir en el parto, durante la fase de dilatación o la de expulsión

  • A veces un traumatismo craneal grave en lactantes

Los tumores cerebrales pueden deberse a una esclerosis tuberosa, una enfermedad hereditaria que es una causa relativamente frecuente de los espasmos infantiles (ver Esclerosis tuberosa). Algunas veces no se puede identificar la causa.

Síntomas

Los espasmos suelen consistir en una sacudida repentina de todo el cuerpo. Por lo general ocurren poco después de que los niños se despierten, y no suelen aparecer durante el sueño.

En los niños más afectados, el desarrollo intelectual, incluyendo el desarrollo de las habilidades lingüísticas, es lento, y se observa discapacidad intelectual. Al empezar los espasmos infantiles, es posible que los niños afectados (por lo menos de forma temporal) dejen de sonreír o pierdan habilidades de desarrollo ya aprendidas, como la de sentarse o rodar sobre sí mismos.

Diagnóstico

El médico basa el diagnóstico en los síntomas y en los resultados de una electroencefalografía (EEG), que se realiza para detectar patrones específicos de actividad eléctrica anómala en el cerebro.

Se realiza una resonancia magnética nuclear (RMN) del encéfalo para detectar signos de daño o malformaciones en el encéfalo. Normalmente se analizan muestras de sangre, de orina y del líquido que rodea la médula espinal (líquido cefalorraquídeo) para descartar los trastornos que pueden ser causa de los espasmos. El líquido cefalorraquídeo se obtiene mediante una punción en la médula (punción lumbar).

Si el diagnóstico todavía no está claro, pueden realizarse análisis genéticos.

Tratamiento

Dado que el control temprano de los espasmos infantiles se asocia a un desarrollo mejor, es esencial identificar y tratar de forma temprana dichos espasmos. El tratamiento más eficaz es la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), administrada mediante inyección intramuscular una vez al día. También puede ser eficaz un corticosteroide (como la prednisona), administrado por vía oral.

El otro único fármaco que se ha demostrado verdaderamente útil para ayudar a detener los espasmos es el anticonvulsivante vigabatrina. Es particularmente útil cuando la esclerosis tuberosa es la causa. No hay pruebas suficientes de que cualquier otro anticonvulsivante, o dieta cetogénica, sean eficaces.

A veces, se realiza la cirugía de la epilepsia para eliminar la causa de los espasmos. Se puede extirpar quirúrgicamente un área del cerebro si los ataques son causados únicamente por este área, y si se puede extirpar sin afectar significativamente a la capacidad funcional del niño.

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