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Asma infantil

Por John T. McBride, MD, Professor of Pediatrics;Vice-Chair, Department of Pediatrics, Northeastern Ohio Universities Colleges of Medicine and Pharmacology, Rootstown;Akron Children’s Hospital

El asma es una enfermedad pulmonar inflamatoria y recurrente en la que ciertos estímulos (desencadenantes) inflaman las vías respiratorias y provocan su estrechamiento temporal, produciendo dificultad respiratoria.

  • Entre los posibles desencadenantes del asma se encuentran las infecciones víricas, el humo, el perfume, el polen, el moho y los ácaros del polvo.

  • Los síntomas consisten en sibilancias, tos, dificultad respiratoria y opresión torácica.

  • El diagnóstico se basa en la observación de episodios repetitivos de sibilancias en el niño, la presencia de antecedentes familiares de asma y en algunas ocasiones los resultados de las pruebas que miden la función pulmonar.

  • Muchos niños con sibilancias en la infancia más adelante no tienen asma.

  • Los síntomas del asma se pueden prevenir evitando los factores desencadenantes.

  • Se trata con broncodilatadores y corticoesteroides inhalados.

Aunque el asma puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente que comience en la infancia, especialmente en los primeros 5 años de vida. Algunos niños continúan teniendo asma cuando llegan a la edad adulta. En otros niños, el asma remite. A veces, niños que los médicos pensaban que tenían asma en realidad padecían otro trastorno que causaba síntomas similares (ver Sibilancias en bebés y niños pequeños).

La frecuencia de los casos de asma ha aumentado mucho en las últimas décadas. Aunque se manejan teorías diversas, los médicos no están seguros de la razón por la cual ocurre. En Estados Unidos, por ejemplo, más del 8,5% de los niños han recibido un diagnóstico de asma, lo que supone un aumento de casi el 100% en las últimas décadas. Se estima que la incidencia varía entre el 25 y el 40% entre algunas poblaciones infantiles de áreas urbanas. El asma es la causa principal de hospitalización infantil y el trastorno crónico que figura como primera causa de absentismo escolar.

La mayoría de los niños con asma participan en las actividades normales de la infancia, excepto durante las crisis. Un número menor de niños tienen asma moderada o grave y necesitan tomar a diario fármacos preventivos para poder practicar un deporte y jugar normalmente.

Por razones que se ignoran, los niños asmáticos responden a ciertos estímulos (factores desencadenantes) de manera distinta a como responden los niños no asmáticos. Los niños con asma pueden poseer ciertos genes que pueden hacerlos más susceptibles a reaccionar a ciertos desencadenantes. La mayoría de los niños con asma también tienen padres y hermanos u otros familiares con asma, lo cual pone de manifiesto la importancia de la influencia genética en el asma. Existen muchos estímulos potenciales y la mayoría de los niños responden únicamente a algunos. Sin embargo, en algunos niños no es posible identificar los desencadenantes específicos de las crisis.

Todos estos desencadenantes llevan a una respuesta similar: determinadas células de las vías respiratorias liberan sustancias químicas. Estas sustancias, a su vez, provocan la inflamación de las vías respiratorias y su aumento de grosor, estimulando la contracción de las células musculares de sus paredes. La estimulación repetida por parte de estas sustancias químicas aumenta la producción de moco en las vías respiratorias, provoca el desprendimiento de las células que revisten dichas vías e hipertrofia las células musculares de sus paredes. Cada una de estas respuestas contribuye a un repentino estrechamiento de las vías respiratorias (una crisis asmática). En la mayoría de los niños, las vías respiratorias recuperan la normalidad entre crisis asmáticas.

Desencadenantes frecuentes del asma

Desencadenantes

Ejemplos

*Las infecciones víricas son los desencadenantes más habituales en niños.

Alérgenos

Polvo o ácaros, moho, polen, caspa de animales, heces de las cucarachas y plumas

Ejercicio

Particularmente cuando se realiza ejercicio en ambientes fríos o secos

Irritantes

Humo de tabaco (ya sea como fumador activo o pasivo), perfumes, humo de madera, productos de limpieza, velas perfumadas, contaminación del aire, olores fuertes y humos irritantes

Infecciones virales*

Virus respiratorios, en especial los que causan resfriados comunes

Otros

Ciertas emociones (como la ansiedad, la ira y la agitación), la aspirina (ácido acetilsalicílico) y el reflujo gastroesofágico

Factores de riesgo

No se comprende del todo el motivo por el cual algunos niños desarrollan un cuadro de asma, aunque se reconocen un cierto número de factores de riesgo:

  • Infecciones virales

  • Factores hereditarios y prenatales

  • Exposición a alérgenos

Un niño con un progenitor que padezca asma tiene un 25% de posibilidades de riesgo de desarrollar asma. Si ambos progenitores tienen asma, el riesgo aumenta a un 50%. Un niño cuya madre ha fumado durante el embarazo puede tener mayor probabilidad de tener asma. El asma también se ha asociado a otros factores relacionados con la madre, como su juventud, una nutrición materna inadecuada y la ausencia de lactancia materna. La prematuridad y el bajo peso al nacer son también factores de riesgo.

Igualmente, los niños que viven en ambientes urbanos son más propensos a desarrollar asma, en particular si pertenecen a grupos socioeconómicos bajos. Aunque no se conoce completamente, se cree que las malas condiciones de vida, la mayor exposición potencial a desencadenantes y un menor acceso a la atención sanitaria contribuyen a la mayor incidencia de asma en estos grupos. No está clara la influencia de factores como la ascendencia en la incidencia del asma; en Estados Unidos, por ejemplo, el porcentaje de niños de ascendencia africana con asma supera al de los niños de ascendencia caucásica, pero también hay que tener en cuenta que los primeros tienen una mayor probabilidad de vivir en zonas urbanas que los segundos.

Los niños que están expuestos desde una edad temprana a concentraciones elevadas de ciertos alérgenos, como los ácaros del polvo o las heces de las cucarachas, tienen más probabilidades de desarrollar asma. Sin embargo, se ha observado que el asma es más común entre los niños de los países desarrollados. En estos países los niños tienden a vivir en ambientes muy limpios e higiénicos y se administran antibióticos y vacunas a edades más tempranas que en los niños que viven en países menos desarrollados. Por lo tanto, se considera que tal vez la exposición infantil a ciertas sustancias e infecciones en realidad puede ayudar al sistema inmunitario infantil a aprender a no reaccionar de forma exagerada a los factores desencadenantes. Los médicos no están seguros de que la exposición al humo del tabaco aumente el riesgo de asma infantil.

La mayoría de los niños con un ataque de asma y el 90% de los niños que necesitan hospitalización por asma sufren una infección viral (generalmente por rinovirus o por el virus del resfriado común). Los niños con bronquiolitis (ver Bronquiolitis) a una edad temprana a menudo presentan sibilancias con infecciones víricas posteriores. Las sibilancias pueden interpretarse inicialmente como un cuadro asmático; sin embargo, estos niños no son más propensos que otros a tener asma durante la adolescencia.

El tipo de alimentación puede ser un factor de riesgo. Los niños que no consumen suficiente cantidad de vitaminas C y E, y ácidos grasos omega-3, o que son obesos pueden estar en riesgo de asma.

Síntomas

Durante una crisis asmática, a medida que las vías respiratorias se estrechan, el niño manifiesta dificultad para respirar, opresión en el pecho y tos, acompañadas de forma característica de sibilancias. La sibilancia es un sonido de tono agudo que se escucha cuando el niño espira (ver Sibilancias en bebés y niños pequeños).

Sin embargo, no todas las crisis asmáticas causan sibilancias. El asma leve, especialmente en los niños muy pequeños, puede manifestarse únicamente con accesos de tos. Algunos niños mayores con asma leve tienden a toser solo cuando hacen ejercicio o cuando se exponen al aire frío. También los niños con asma extremadamente grave pueden no presentar sibilancias, puesto que existe muy poco flujo de aire, insuficiente para producir el sonido.

En una crisis grave, la respiración se vuelve visiblemente difícil, las sibilancias por lo general se vuelven audibles, el niño respira más rápido y con mayor esfuerzo y se le notan las costillas al inspirar. En una crisis grave, el niño jadea para respirar y se sienta en posición vertical, inclinándose hacia delante. La piel se vuelve sudorosa y de color pálido o azulado. Los niños que sufren crisis intensas y frecuentes a veces tienen un crecimiento lento, aunque su crecimiento suele ser similar al de los otros niños cuando llegan a la edad adulta.

Diagnóstico

  • La presencia de sibilancias y de antecedentes familiares de asma o alergias

  • En ocasiones, pruebas de alergia

  • En algunas ocasiones, pruebas de función pulmonar

El médico sospecha la existencia de un cuadro de asma en los niños que tienen repetidos episodios de sibilancias, en particular cuando se conoce algún antecedente familiar de asma o de alergias. Las radiografías de tórax rara vez son necesarias para el diagnóstico del asma en los niños. Generalmente se realizan radiografías sólo si los médicos piensan que los síntomas del niño podrían estar producidos por un trastorno diferente, como una neumonía. Se suelen hacer pruebas de alergia para ayudar a descubrir desencadenantes potenciales.

En los niños con episodios de sibilancias frecuentes deben descartarse otros trastornos, como fibrosis quística o reflujo gastroesofágico. En ocasiones, los niños mayores se someten a pruebas utilizadas para medir el funcionamiento de los pulmones (pruebas de función pulmonar, ver Pruebas funcionales respiratorias (PFR)). En la mayoría de los niños, sin embargo, la función pulmonar es normal entre ataques de asma.

Los niños de mayor edad o los adolescentes con asma suelen utilizar un medidor de flujo espiratorio máximo (un pequeño dispositivo manual que registra el tiempo en el que una persona realiza una espiración, ver Medición del volumen pulmonar y flujo espiratorio) con el objetivo de medir el grado de estrechamiento de las vías respiratorias. Este dispositivo se puede utilizar en el domicilio. Los médicos y los padres de los pacientes utilizan esta medida para evaluar la afectación del niño durante una crisis y entre crisis sucesivas (situación basal). No es necesario realizar radiografías de tórax durante las crisis en niños asmáticos a menos que los médicos sospechen otro trastorno subyacente, como neumonía o colapso pulmonar.

¿Sabías que...?

  • Una mota de polvo puede contener 40 000 ácaros del polvo, que son un importante factor desencadenante del asma.

Pronóstico

Muchos niños superan el asma. Sin embargo, hasta 1 de cada 4 niños o bien siguen teniendo ataques de asma o los síntomas del asma se resuelven sólo para volver (lo que se denomina recaída) cuando los niños son mayores. Los niños con asma grava tienen mayor probabilidad de sufrir asma en la edad adulta. Otros factores de riesgo para la persistencia y la recurrencia incluyen pertenecer al sexo femenino, fumar, desarrollar asma a edad más temprana y sensibilidad a los ácaros del polvo doméstico.

Aunque el asma causa un número significativo de muertes cada año, la mayoría son evitables con el tratamiento. Por lo tanto, el pronóstico es bueno para los niños que tienen acceso al tratamiento y que son capaces de seguir su plan de tratamiento.

Prevención

Todavía no se sabe cómo prevenir que un niño con una historia familiar de asma desarrolle asma. Sin embargo, dado que hay pruebas de que los hijos de madres que fumaron durante el embarazo tienen más probabilidades de tener asma, se desaconseja el consumo de tabaco durante el embarazo, sobre todo si hay antecedentes familiares de asma.

Por otro lado, hay muchas cosas que se pueden hacer para prevenir los síntomas del asma o los ataques en los niños que tienen asma.

La prevención de las crisis de asma suele ser posible si se evitan o se intentan controlar los factores que las desencadenan. Los niños que tienen alergias deben eliminar de su habitación los siguientes elementos:

  • Almohadas de plumas

  • Alfombras y mantas

  • Cortinas

  • Muebles tapizados

  • Juguetes de peluche

  • Mascotas

  • Otras fuentes potenciales de ácaros del polvo y alérgenos

Otras formas de reducir los alérgenos incluyen:

  • Uso de almohadas de fibra sintética y fundas de colchón impermeables

  • Lavar sábanas, fundas de almohadas y mantas en agua caliente

  • Uso de deshumidificadores en sótanos y otros espacios húmedos y mal aireados (para reducir el moho)

  • Utilizar vapor para limpiar la casa para reducir los ácaros del polvo

  • Limpiar la casa y exterminar las plagas para eliminar la exposición a cucarachas

  • No fumar en el hogar

Si no se puede evitar un alérgeno en particular, el médico intenta desensibilizar al niño utilizando vacunas para la alergia, aunque los beneficios de estas inyecciones no son del todo conocidos.

El ambiente cargado de humo de tabaco suele empeorar los síntomas en los niños con asma, por lo que es importante evitar convertir al niño en fumador pasivo, absteniéndose de fumar en los lugares que él frecuenta.

Otros factores desencadenantes, como los olores fuertes, los humos irritantes, las bajas temperaturas y la alta humedad también deben evitarse o controlarse cuando sea posible.

Dado que el ejercicio es tan importante para un niño en desarrollo, el médico suele recomendar al niño que mantenga sus actividades físicas, el ejercicio y la práctica deportiva y que use, si es necesario, un fármaco para el asma inmediatamente antes de empezar la actividad.

Tratamiento

  • Para los ataques agudos, broncodilatadores y en algunas ocasiones corticoesteroides

  • Para el asma crónico, corticosteroides y posiblemente modificadores de los leucotrienos, broncodilatadores y/o cromoglicato

El tratamiento se administra para resolver los ataques súbitos (agudos) y algunas veces para prevenirlos.

Los niños con crisis leves y muy poco frecuentes normalmente toman fármacos solo durante la crisis. Los niños que tienen crisis intensas o más frecuentes necesitan tomar fármacos incluso entre dos crisis sucesivas. Se emplean distintos fármacos según la frecuencia y la gravedad de las crisis. Para ayudar a evitar la aparición de crisis en los niños con crisis poco frecuentes y no muy graves, se suele utilizar una dosis baja diaria de corticoesteroides o de un antagonista del receptor de leucotrienos (montelukast o zafirlukast) tomados por inhalación. Estos fármacos reducen la inflamación bloqueando la liberación de las sustancias químicas que inflaman las vías respiratorias.

Ataques agudos de asma (crisis)

El tratamiento de una crisis asmática se basa en dos medidas esenciales:

  • Abrir las vías respiratorias (broncodilatación)

  • Detener la inflamación

Hay diversos fármacos administrados por inhalación que abren las vías respiratorias (broncodilatadores, ver Asma : Tratamiento de las crisis). Son ejemplos característicos de este tipo de fármacos el salbutamol (albuterol) y el ipratropio. Los médicos no recomiendan el uso de broncodilatadores de acción prolongada, como el salmeterol o el formoterol, como único tratamiento en los niños.

Generalmente, los niños de más edad y los adolescentes pueden tomar estos fármacos utilizando un inhalador dosificador. Los niños menores de 5 años de edad (y algunos niños mayores) a menudo no pueden utilizar correctamente un inhalador con medidor de dosis, y solo deben usar un inhalador acoplado a una cámara espaciadora (ver figura Cómo usar un inhalador con dosificador).

Los lactantes y los niños muy pequeños pueden usar el inhalador acoplado a la cámara espaciadora siempre que se le agregue una mascarilla de tamaño infantil.

Los niños que no pueden usar inhaladores reciben los fármacos inhalados en casa a través de una mascarilla conectada a un nebulizador (un pequeño dispositivo que, utilizando aire comprimido, libera una pequeña nube de fármaco). Tanto los inhaladores como los nebulizadores son igualmente efectivos en el suministro del fármaco, pero a la mayoría de los padres les parece que el inhalador y la cámara espaciadora son mucho más eficaces y fáciles de utilizar.

El salbutamol (albuterol) también se administra por vía oral, pero este procedimiento es menos eficaz que la inhalación y se usa por lo general solo en los lactantes cuando no se dispone de nebulizador. Los niños con crisis moderadamente graves también reciben tratamiento con corticoesteroides por vía oral o mediante inyección.

A los niños con episodios muy graves se les atiende en el hospital y se les administran broncodilatadores mediante un nebulizador o un inhalador al menos cada 20 minutos al principio. En estos casos se utilizan a veces inyecciones de epinefrina o terbutalina (que actúan como broncodilatadores) si los fármacos inhalados no son eficaces. El médico, por lo general, administra corticoesteroides por vía intravenosa a los niños que tienen una crisis grave.

Asma crónico

El tratamiento del asma crónico consiste en:

  • Tomar corticosteroides a diario y posiblemente otros fármacos que controlan la inflamación

  • El uso de un inhalador antes de hacer ejercicio

Los lactantes y los niños menores de 5 años que necesitan tratamiento más de 2 veces a la semana, los que tienen asma más persistente, o aquellos en riesgo de ataques frecuentes o más graves deben recibir tratamiento antiinflamatorio diario con corticosteroides inhalados. A estos niños también se les puede administrar un fármaco adicional, como puede ser un antagonista del receptor de leucotrienos (montelukast o zafirlukast), un broncodilatador de acción prolongada o cromolín sódico. Los fármacos se aumentan o disminuyen una vez alcanzado un control óptimo de los síntomas asmáticos del niño y para evitar crisis graves. Si estos fármacos no evitan las crisis graves, los niños necesitan tomar corticoesteroides por vía oral. Los niños mayores de 5 años de edad y adolescentes con asma se pueden tratar de manera similar a los adultos (ver Asma : Tratamiento de las crisis).

Los niños que sufren crisis durante el ejercicio suelen inhalar una dosis de broncodilatador antes de empezar la actividad.

Las niños con asma desencadenado por aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) deben evitar el uso de estos fármacos. Esta reacción, sin embargo, es muy poco común en los niños. También hay evidencia de que tomar paracetamol (un fármaco que se utiliza para tratar la fiebre) durante una infección viral aumenta el riesgo de un ataque de asma en los niños que tienen asma. Para disminuir el riesgo de un ataque de asma, los padres de niños con asma deben limitar el uso de paracetamol. En cambio, se puede utilizar un AINE a menos que el niño sea una de las pocas personas que presentan sensibilidad a la aspirina.

Dado que el asma es un trastorno de larga duración con una gran variedad de tratamientos, el médico debe trabajar con los padres y con los niños para asegurarse de que comprenden bien en qué consiste la enfermedad. Los adolescentes y los niños más pequeños, pero con suficiente madurez, deben participar en el desarrollo de sus propios planes de cuidados y en el establecimiento de sus propias metas u objetivos para mejorar así el cumplimiento terapéutico. Los padres y los niños han de aprender a determinar la gravedad de una crisis, cuándo utilizar los fármacos y el medidor de flujo espiratorio máximo, cuándo hay que llamar al médico y cuándo deben ir al hospital.

Los padres y los médicos han de informar sobre la enfermedad del niño y los fármacos que está tomando al personal sanitario de la escuela y la guardería y a toda otra persona implicada en su cuidado. A algunos niños se les puede permitir usar el inhalador en la escuela según sus necesidades, mientras que otros deben ser supervisados por el personal sanitario de la escuela o el personal responsable en el ámbito escolar.

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