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Disfunción eréctil

(Impotencia)

Por Irvin H. Hirsch, MD, Thomas Jefferson University

En algunas ocasiones todos los hombres tienen problemas para lograr una erección, y es un hecho que se considera normal. La disfunción eréctil se produce cuando un hombre:

  • Nunca es capaz de lograr una erección

  • Logra una erección breve, pero no el tiempo suficiente para tener relaciones sexuales

  • Logra una erección efectiva con poca constancia

En Estados Unidos se ven afectados de alguna manera alrededor del 50% de los hombres de edades comprendidas entre los 40 y los 70 años; este porcentaje aumenta con la edad. Sin embargo, la disfunción eréctil no se considera un síntoma normal del envejecimiento y puede tratarse perfectamente a cualquier edad.

Causas

Para lograr una erección, el pene necesita una entrada de sangre suficiente, una reducción de la salida de sangre, el funcionamiento adecuado de los nervios que entran y salen del pene, una cantidad adecuada de hormona sexual masculina testosterona y el estímulo sexual suficiente (libido), por lo que un trastorno de cualquiera de estos sistemas puede dar lugar a disfunción eréctil.

La mayoría de los casos de disfunción eréctil se deben a anomalías de los vasos sanguíneos o de los nervios del pene. Otras causas posibles incluyen trastornos hormonales, trastornos estructurales del pene, el uso de determinados fármacos y drogas, y problemas psicológicos (ver Causas y características frecuentes de la disfunción eréctil). Las causas específicas más frecuentes son:

  • Endurecimiento de las arterias (ateroesclerosis) que afecta a las arterias del pene

  • Diabetes mellitus

  • Complicaciones de la cirugía prostática

¿Sabías que...?

  • La incapacidad ocasional de lograr una erección es algo normal y no significa que se tenga disfunción eréctil.

  • Casi la mitad de los mayores de 65 años y algunos mayores de 80 años suelen ser capaces de mantener erecciones adecuadas para la penetración.

  • Los niveles bajos de testosterona tienden a disminuir el impulso sexual y no a causar disfunción eréctil.

  • Las combinaciones de fármacos inyectados en el pene y la aplicación de anillos o bandas de constricción y dispositivos de vacío penianos son muy eficaces y carecen de algunos de los efectos secundarios de los fármacos orales.

  • El asesoramiento sexual es beneficioso incluso cuando la disfunción eréctil tiene una causa física.

Trastornos de los vasos sanguíneos

La ateroesclerosis bloquea parcialmente la irrigación sanguínea a las piernas (enfermedad vascular periférica). Por lo general, también se bloquean las arterias que irrigan el pene, lo que disminuye la cantidad de sangre hacia este y causa DE. La diabetes, los niveles altos de colesterol, la hipertensión arterial y el tabaquismo contribuyen a la ateroesclerosis y por lo tanto a la DE.

A veces la sangre sale de las venas del pene demasiado rápido, lo que reduce la presión arterial en el pene e impide lograr o mantener una erección (disfunción veno-oclusiva).

La erección prolongada y dolorosa (priapismo, ver Erección persistente) puede dañar el tejido eréctil del pene y causar DE.

Trastornos nerviosos

Si los nervios que envían mensajes al pene están dañados, puede producirse DE. Además de causar ateroesclerosis, la diabetes también puede afectar a los nervios del pene. Dado que los nervios del pene cruzan la próstata, la cirugía prostática (por ejemplo, en caso de cáncer o aumento de tamaño de la próstata) a menudo causa DE.

Otros trastornos nerviosos menos frecuentes que causan disfunción eréctil son las lesiones de la médula espinal, la esclerosis múltiple y los accidentes cerebrovasculares. Además, una presión prolongada sobre los nervios de los glúteos y el área genital (la denominada zona de la silla de montar), que puede producirse tras largos paseos en bicicleta, puede causar disfunción eréctil temporal.

Otros trastornos

Las alteraciones hormonales, como los niveles anormalmente bajos de testosterona, tienden a reducir el deseo sexual, pero también pueden dar lugar a una DE. En la enfermedad de La Peyronie aparece tejido cicatricial en el interior del pene, lo que resulta en erecciones curvadas y a menudo dolorosas, además de DE. Determinados fármacos de prescripción, el alcohol y las drogas como la cocaína y las anfetaminas pueden causar o empeorar la DE.

A veces, los problemas psicológicos (como la ansiedad por el rendimiento o la depresión) o los factores que disminuyen el nivel de energía (como una enfermedad, fatiga o estrés) provocan o empeoran la DE. La disfunción eréctil puede deberse a una situación e implicar un sitio, un momento o una pareja concretos.

A menudo, varios factores empeoran la DE. Por ejemplo, un hombre con una ligera disminución de la función eréctil causada por una diabetes o una enfermedad vascular periférica puede desarrollar una disfunción eréctil importante tras recibir un medicamento nuevo o si aumenta su nivel de estrés.

Valoración

No es raro sufrir un episodio ocasional de disfunción eréctil, pero los hombres que sistemáticamente son incapaces de lograr o mantener una erección deben acudir a la consulta, ya que la disfunción eréctil puede ser un signo de un problema de salud grave, como la ateroesclerosis o un trastorno nervioso. La mayoría de las causas de la disfunción eréctil pueden tratarse. La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria una evaluación profesional y qué esperar de ella.

Signos de alarma

En los hombres con DE, determinados síntomas y características son motivo de preocupación, como:

  • Ausencia de erecciones por la noche o al despertar por la mañana

  • Entumecimiento en el área de los glúteos y el área genital y circundante (zona de la silla de montar)

  • Calambres dolorosos en los músculos de las piernas que aparecen durante la actividad física, pero que desaparecen rápidamente con el reposo (claudicación)

Cuándo acudir al médico

Aunque la disfunción eréctil puede disminuir la calidad de vida del afectado, no es en sí misma un trastorno peligroso. Sin embargo, la disfunción eréctil puede indicar un trastorno médico grave. Dado que el entumecimiento de la ingle o las piernas puede ser un signo de daño en la médula espinal, los hombres que de repente desarrollan ese entumecimiento deben acudir a la consulta de inmediato. Los que tienen otros signos de alarma tienen que llamar a la consulta y preguntar cuándo deben acudir para su exploración.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial clínico, y a continuación realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo indican la causa de la disfunción eréctil y qué pruebas es necesario realizar ( Causas y características frecuentes de la disfunción eréctil).

El médico pregunta sobre:

  • Consumo de drogas y alcohol

  • Antecedentes de tabaquismo

  • Antecedentes de diabetes

  • Antecedentes de hipertensión arterial

  • Antecedentes de ateroesclerosis

  • Antecedentes de cirugía (por ejemplo, por crecimiento prostático, cáncer de próstata o rectal, o trastornos de los vasos sanguíneos)

  • Antecedentes de lesión (por ejemplo, rotura del hueso de la pelvis o lesión en la espalda)

  • Síntomas de trastornos de los vasos sanguíneos (por ejemplo, dolor en las pantorrillas al caminar o frío, entumecimiento o coloración azul de los pies)

  • Síntomas de trastornos nerviosos (por ejemplo, entumecimiento, hormigueo, debilidad, incontinencia o caídas)

  • Síntomas de trastornos hormonales (por ejemplo, pérdida del deseo sexual, aumento del tamaño de las mamas, reducción del tamaño de los testículos, pérdida de vello corporal, temblores, cambios de peso o de apetito, o dificultad para tolerar el calor o el frío)

  • Síntomas de trastornos psicológicos, especialmente depresión

  • Satisfacción en las relaciones sexuales

  • Disfunción sexual (por ejemplo, vaginitis o depresión) en la pareja

A pesar de la incomodidad habitual en los hombres para hablar de estos temas en la consulta, la información es importante para determinar la causa de la DE.

La exploración física se centra en los genitales y en la próstata, pero también se buscan signos de trastornos hormonales, nerviosos y vasculares, además de explorar el recto.

A veces es fácil discernir la causa a partir de los antecedentes. Por ejemplo, puede aparecer disfunción eréctil poco después de una intervención quirúrgica de próstata o de comenzar la administración de un fármaco. Una pista importante es si se producen erecciones por la noche o al despertar. Si se producen, las causas físicas son menos probables que las psicológicas, porque por lo general las físicas impiden siempre la erección. Otros factores que sugieren una causa psicológica son la afectación súbita en hombres jóvenes y sanos, la aparición de los síntomas solo en determinadas situaciones y la resolución de la disfunción eréctil sin tratamiento. La claudicación, el frío o los dedos de los pies o los pies enteros de color azulado indican un problema de vasos sanguíneos, como una enfermedad vascular periférica o una vasculopatía causada por la diabetes.

Causas y características frecuentes de la disfunción eréctil

Causa

Características comunes*

Pruebas

Trastornos de los vasos sanguíneos

Bloqueo arterial (enfermedad vascular periférica)

Claudicación (sensación de dolor, calambres o cansancio en los músculos de las piernas que aparece con regularidad y de manera previsible durante la actividad física y desaparece rápidamente con el reposo)

Por lo general, factores de riesgo (por ejemplo, hipertensión arterial, diabetes o niveles anómalos de colesterol y lípidos en sangre)

Comparación de la presión arterial determinada simultáneamente en el tobillo y en el brazo (índice tobillo-brazo)

Pruebas de factores de riesgo (por ejemplo, niveles elevados de azúcar y de lípidos en sangre)

Fuga venosa (cuando las venas del pene no pueden impedir que la sangre abandone el pene durante la erección, como lo hacen normalmente)

Se producen erecciones, pero no pueden mantenerse

Ecografía

Trastornos nerviosos

Lesión en los nervios causada por diabetes (neuropatía diabética)

Diabetes conocida

A veces entumecimiento, quemazón u otros dolores en los pies

A veces incontinencia urinaria

Exploración por un médico

En algunas ocasiones, electromiografía y estudios de conducción nerviosa

Esclerosis múltiple

Episodios intermitentes de debilidad o entumecimiento de distintas partes del cuerpo en momentos diferentes

RMN

A veces punción lumbar y pruebas de líquido cefalorraquídeo

Lesión en los nervios durante una cirugía de próstata

Cirugía conocida

Solo un examen médico

Trastornos de la médula espinal (como tumores o lesiones)

Entumecimiento del área entre el pene y el ano

Por lo general, otros síntomas de trastorno de la médula espinal (por ejemplo, entumecimiento y debilidad de las piernas e incontinencia)

RMN

Presión prolongada en las nalgas y el área genital (zona de la silla de montar), como ocurre al ir en bicicleta o montar a caballo

Por lo general, deportistas de competición que van en bicicleta durante largos periodos

Los síntomas aparecen poco después

Solo un examen médico

Prostatitis (inflamación de la próstata)

Dolor en la zona de la pelvis o de la ingle y síntomas urinarios molestos, como dolor, sensación de quemazón, sangre en la orina, necesidad de orinar con frecuencia o dificultades para empezar a orinar

Solo un examen médico

Accidente cerebrovascular

Accidente cerebrovascular conocido

Solo un examen médico

Trastornos hormonales

Hipogonadismo (déficit de testosterona)

Pérdida del deseo sexual, trastornos del sueño y depresión o cambios de humor

Al final, disminución del tamaño de los músculos y de los testículos, de la densidad ósea y del vello corporal

Al final, aumento de la grasa corporal y del tamaño de las mamas

Determinación del nivel de testosterona en sangre

Síndrome de Cushing

Cara redonda, aumento de la grasa corporal en el tronco, estrías de color púrpura en el abdomen, hipertensión arterial y cambios de humor

Determinación de los niveles de cortisol en orina

A veces análisis de sangre

Hipertiroidismo grave (exceso de hormona tiroidea)

Inquietud, aumento de la frecuencia cardíaca e hipertensión arterial, temblores, pérdida de peso e incapacidad para tolerar el calor

Determinación de los niveles de hormona tiroidea en sangre

Hipotiroidismo grave (déficit de hormona tiroidea)

Lentitud física, disminución de la frecuencia cardíaca e hipotensión arterial, engrosamiento de la piel, pérdida del apetito, aumento de peso e incapacidad para tolerar el frío

Determinación de los niveles de hormona tiroidea en sangre

Trastornos estructurales

Enfermedad de La Peyronie (formación de tejido cicatricial en el tejido eréctil del pene)

Tejido firme en el pene

A menudo importante curvatura del pene

A menudo, dolor durante las relaciones sexuales

Solo un examen médico

Hipospadias (defecto congénito)

Uretra situada en la parte inferior del pene

Solo un examen médico

Microfalo (defecto congénito)

Pene anormalmente pequeño

Solo un examen médico

Trastornos psicológicos

Depresión

Tristeza, impotencia, desesperación, pérdida del apetito y problemas para dormir

Solo un examen médico

Ansiedad de desempeño o estrés

Erecciones completas durante el sueño y al masturbarse

Preocupación por el desempeño sexual

A veces, disfunción eréctil solo con determinadas parejas o situaciones

Solo un examen médico

Otras

Antecedentes de uso de un fármaco del que se sabe que causa disfunción eréctil

Solo un examen médico

Hipoxemia (niveles bajos crónicos de oxígeno en sangre)

Por lo general, trastorno pulmonar crónico (por ejemplo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Pulsioximetría (determinación del nivel de oxígeno en sangre)

*Las características incluyen síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Por lo general, se determina el nivel de testosterona. Si el nivel es bajo, se determinan los niveles de otras hormonas.

DE = disfunción eréctil; RMN = resonancia magnética nuclear.

Algunos medicamentos habituales que pueden causar disfunción eréctil

Clase

Fármacos

Fármacos para tratar la hipertensión arterial (antihipertensores)

Betabloqueantes (como atenolol, carvedilol, metoprolol y propranolol)

Clonidina

Diuréticos (como furosemida, hidroclorotiazida y clortalidona)

Metildopa

Espironolactona

Fármacos para tratar la hipertrofia prostática

Antagonistas alfa-adrenérgicos (como terazosina, doxazosina, tamsulosina y silodosina)

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (como finasterida y dutasterida)

Fármacos para tratar el cáncer de próstata

Fármacos hormonales (como leuprorelina, triptorelina y goserelina)

Abiraterona

Bicalutamida

Ketoconazol

Fármacos y sustancias que afectan al sistema nervioso central

Alcohol

Benzodiazepinas (como alprazolam, clordiazepóxido, diazepam y lorazepam)

Cocaína o anfetaminas, uso crónico

Inhibidores de la monoaminooxidasa (como fenelzina, selegilina y tranilcipromina)

Opiáceos (como codeína, heroína, hidromorfona, metadona, morfina u oxicodona), uso crónico

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (como citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina y sertralina)

Antidepresivos tricíclicos (como amitriptilina, desipramina, imipramina y nortriptilina)

Otros

Antagonistas de los andrógenos (como megestrol)

Fármacos para el cáncer (la mayoría de los usados en la quimioterapia contra el cáncer)

Cimetidina

Fármacos con efectos anticolinérgicos (como muchos antihistamínicos y algunos antidepresivos)

Estrógenos

Pruebas complementarias

Suele ser necesario realizar pruebas. Las pruebas de laboratorio incluyen la determinación del nivel de testosterona en sangre, y si es bajo se determinan otras hormonas. Según los resultados de los antecedentes clínicos y la exploración física, también pueden realizarse análisis de sangre para detectar trastornos no reconocidos con anterioridad, como diabetes y trastornos tiroideos o lipídicos. Por lo general, estas pruebas ofrecen la información suficiente para planificar el tratamiento.

En algunas ocasiones se inyecta un fármaco que estimula la erección en el pene y luego se realiza una ecografía para evaluar el flujo sanguíneo en las arterias y las venas del pene. Raras veces se recomienda el uso de un monitor doméstico que detecta y registra las erecciones durante el sueño.

Tratamiento

Se trata cualquier trastorno subyacente y a menudo se interrumpen o se cambian los medicamentos que pueden causar DE. Sin embargo, es necesario acudir al médico antes de abandonar cualquier medicamento.

El exceso de peso es un factor de riesgo para muchos trastornos que causan DE, por lo que la pérdida de peso puede mejorar la función eréctil. El tabaquismo es un factor de riesgo de ateroesclerosis, así que dejar de fumar también puede mejorar la función eréctil. Interrumpir o reducir el consumo de alcohol, si es excesivo, también ayuda.

Incluso la disfunción eréctil causada por un trastorno físico suele tener un componente psicológico, por lo que consultar con el médico ofrece tranquilidad y formación (incluyendo a la pareja siempre que sea posible). La terapia de pareja realizada por un terapeuta sexual cualificado ayuda a mejorar la comunicación entre la pareja, reducir la presión de desempeño y resolver los conflictos interpersonales que contribuyen a la DE.

Los suplementos de testosterona ayudan a recuperar las erecciones en caso de niveles bajos de testosterona. Estas preparaciones de testosterona pueden aplicarse a diario en forma de parche o gel. Los hombres con niveles muy bajos de testosterona pueden necesitar inyecciones de esta hormona dos veces al mes.

Primero se consideran los métodos no invasivos (dispositivos mecánicos y fármacos). A veces se tiene que probar el método un par de veces antes de que pueda determinarse si es efectivo. Aunque la mayoría de los hombres prefieren medicamentos a otros métodos de tratamiento de la DE, los dispositivos mecánicos tienen la ventaja de ser muy efectivos, y puesto que no presentan efectos secundarios como los medicamentos, por lo general son muy seguros. La cirugía de implante de pene con una prótesis inflable es la última opción, pero la más efectiva, para lograr el coito.

Dispositivos mecánicos

Los hombres que pueden iniciar la erección, pero no mantenerla, pueden usar un anillo de constricción. Tan pronto como se produce la erección, se coloca un anillo elástico alrededor de la base del pene, que ayuda a evitar que la sangre salga del pene y a mantener la firmeza de este. Si no puede iniciarse la erección, se puede aplicar en el pene un dispositivo de vacío manual para la erección. Este dispositivo llena el pene de sangre al ejercer un ligero efecto de vacío, y después se coloca el anillo en la base del pene para mantener la erección. Algunas desventajas de este método son los hematomas en el pene, el frío en la punta del pene y la falta de espontaneidad. A veces el anillo de constricción y el dispositivo de vacío se combinan con el tratamiento farmacológico.

Fármacos

Los principales fármacos para la disfunción eréctil son los inhibidores orales de la fosfodiesterasa. Otros fármacos incluyen prostaglandinas que se inyectan en el pene o se insertan en la uretra. Los inhibidores de la fosfodiesterasa orales se utilizan con más frecuencia que otros fármacos por su simplicidad de uso simple y porque permiten mantener relaciones sexuales espontáneas. Se comercializan remedios para la disfunción eréctil a base de hierbas, de venta libre, pero por lo general son ineficaces o contienen dosis ocultas de un inhibidor de la fosfodiesterasa, o las dos cosas a la vez. Este inhibidor de la fosfodiesterasa oculto expone a los hombres a un fármaco con posibles efectos secundarios.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa orales (sildenafilo, vardenafilo, avanafilo y tadalafilo) aumentan el flujo de entrada de sangre al pene. Estos medicamentos funcionan del mismo modo, pero difieren en cuanto a la duración del efecto, los efectos secundarios y las interacciones con los alimentos. Los efectos del tadalafilo duran más que los de los otros fármacos (hasta 36 horas), cosa que algunos hombres prefieren.

La mayoría de los inhibidores de la fosfodiesterasa actúan mejor si se toman con el estómago vacío y como mínimo 1 hora antes de la relación sexual. Los hombres que toman nitratos (con más frecuencia nitroglicerina para el tratamiento de la angina de pecho, pero también nitrito de amilo, los denominados poppers) no deben tomar inhibidores de la fosfodiesterasa, ya que la combinación puede descender la presión arterial a niveles peligrosos. Otros efectos secundarios pasajeros de los inhibidores de la fosfodiesterasa incluyen rubor, visión anómala (incluida la percepción anormal del color) y cefalea. El priapismo (erección prolongada) aparece en muy pocas ocasiones y puede requerir tratamiento médico urgente (ver Erección persistente). En raras ocasiones se ha notificado ceguera o pérdida de audición tras tomar inhibidores de la fosfodiesterasa, pero no está claro si estos fueron la causa.

Puede insertarse alprostadil (prostaglandina, PGE1) en la uretra o inyectarse en el pene con una aguja muy pequeña, lo que consigue una erección adecuada en la mayoría de los hombres. El alprostadil puede causar priapismo y dolor en el pene. Habitualmente el médico enseña en la consulta el procedimiento de inyección del fármaco, y así el usuario puede inyectarse alprostadil él mismo. Se puede combinar el alprostadil con un inhibidor de la fosfodiesterasa en los casos en que los medicamentos orales no son eficaces. A veces se inyectan otros fármacos junto con el alprostadil para provocar una erección.

Cirugía

En algunos hombres, la terapia con medicamentos no es eficaz o aceptable, y entonces se realiza una cirugía para implantar una prótesis de pene. Estas prótesis pueden ser en forma de barras rígidas de silicona o dispositivos hidráulicos que se pueden inflar y desinflar. Ambos implican los riesgos de la anestesia general, infección y disfunción de la prótesis.

Aspectos esenciales para las personas mayores

Aunque la disfunción eréctil aumenta con la edad, no tiene por qué aceptarse como parte normal del envejecimiento. Más bien es que, debido a que los hombres de edad avanzada son más propensos a tener problemas de salud que afectan a los vasos sanguíneos, también son más propensos a tener DE. Muchas parejas mayores tienen una actividad sexual satisfactoria sin erecciones ni coito, y optan por no buscar tratamiento.

Conceptos clave

  • La disfunción eréctil aparece normalmente por trastornos psicológicos, del sistema nervioso o de los vasos sanguíneos, de una lesión o de los efectos secundarios de algunos medicamentos o de una intervención quirúrgica.

  • Al considerar las causas, se tienen en cuenta factores psicológicos e interpersonales.

  • El tratamiento con testosterona ayuda a recuperar la función eréctil en los hombres que tienen niveles séricos bajos de testosterona y DE, pero un nivel bajo de testosterona no es una causa habitual de DE.

  • La mayoría de los hombres con disfunción eréctil pueden tratarse satisfactoriamente con un inhibidor de la fosfodiesterasa oral, como sildenafilo, vardenafilo, avanafilo o tadalafilo.

  • La mayoría de los que no responden a los inhibidores de la fosfodiesterasa orales pueden conseguir erecciones con inyecciones de alprostadil, solo o combinado con un inhibidor de la fosfodiesterasa oral.

  • Los dispositivos de vacío y las prótesis de pene son tratamientos eficaces en casos de DE grave.

Recursos en este artículo