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Trastornos por el uso de sustancias

Por Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Professor of Medicine; Chief, Section of General Internal Medicine, Yale University School of Medicine

Los trastornos por el uso de sustancias generalmente implican patrones de comportamiento en los que las personas continúan consumiendo una sustancia a pesar de experimentar problemas derivados de ello.

Las sustancias involucradas tienden a pertenecer a una de las 10 clases de fármacos que típicamente causan trastornos relacionados con sustancias:

Todas estas sustancias activan directamente el sistema de recompensa del cerebro y producen una sensación de placer. La activación puede ser tan fuerte que la persona anhela intensamente la sustancia, y puede incluso descuidar sus actividades normales para obtener y consumir la droga.

Los trastornos por uso de sustancias pueden producirse tanto si una droga es legal o no, tanto si su uso es o no socialmente aceptable, o si tiene o no un uso médico aceptado (con o sin receta). En otro apartado del Manual Merck se proporciona más información sobre cada sustancia concreta y sus efectos.

Los términos "adicción", "abuso" y "dependencia" se han utilizado tradicionalmente en relación con las personas con trastornos por uso de sustancias. Sin embargo, todos estos términos se definen de manera excesivamente variable y laxa para que resulten de gran utilidad, sin contar con que a menudo se emplean en un sentido crítico y moralizante. Por esta razón, en la actualidad los médicos prefieren utilizar el término más amplio y menos negativo "trastorno por uso de sustancias".

Consumo de sustancias ilícitas

El uso de drogas ilegales, aunque problemático desde el punto de vista legal, no siempre implica un trastorno por uso de sustancias. Por el contrario, sustancias legales, como el alcohol y algunos medicamentos de venta con receta (y la marihuana en un número creciente de estados en los Estados Unidos), pueden provocar un trastorno por uso de sustancias. Los problemas causados por el uso de drogas ilegales y de prescripción afectan a todos los grupos socioeconómicos.

El uso de drogas ha existido de una forma u otra durante siglos. Las personas han consumido drogas por distintas razones, entre las que se incluyen:

  • Para alterar o mejorar el estado de ánimo

  • Como componente de ceremonias religiosas

  • Para alcanzar la iluminación espiritual

  • Para mejorar el rendimiento

Las personas que consumen drogas ilegales pueden hacerlo de forma ocasional y en dosis relativamente bajas sin que a menudo ello les provoque ningún daño. Es decir, en este caso, los consumidores no desarrollan síntomas de abstinencia, y la droga no les perjudica desde el punto de vista físico (al menos a corto plazo). En general, entre las drogas consideradas recreativas se incluyen el opio, el alcohol, la nicotina, la marihuana, la cafeína, las setas alucinógenas (Ver también Intoxicación por setas (setas venenosas)) y la cocaína. Muchas drogas recreativas se consideran "naturales", debido a su origen vegetal. Contienen una mezcla de ingredientes psicoactivos a concentraciones bajas en lugar de compuestos psicoactivos aislados.

Las drogas recreativas se consumen por lo general por vía oral o por inhalación.

Causas de los trastornos por uso de sustancias

Las personas suelen empezar a consumir drogas por un deseo de experimentar con ellas; luego pasan a consumirlas de manera ocasional, y finalmente acaban por usarlas de modo intensivo y desarrollando en ocasiones un trastorno por uso de sustancias. Esta progresión resulta compleja y se conoce sólo en parte. El proceso depende de las interacciones entre la sustancia, el usuario y el entorno.

Sustancia

Las sustancias de las 10 clases que hemos mencionado antes tienen diferente capacidad para provocar un trastorno por uso de sustancias. La probabilidad de que causen un trastorno de este tipo se denomina capacidad de adicción. La capacidad de adicción depende de una combinación de factores, entre los que se incluyen:

  • Cómo se utiliza la sustancia

  • La intensidad con que la sustancia estimula la vía de recompensa del cerebro

  • Cómo funciona el fármaco

  • La capacidad de la sustancia para inducir tolerancia y/o síntomas de abstinencia

Además, las sustancias que se encuentran legalmente y/o fácilmente disponibles, tales como el alcohol y el tabaco, tienen más probabilidades de ser utilizadas por primera vez. A medida que las personas siguen utilizando una sustancia, a menudo ven menos riesgo en su uso y pueden comenzar a aumentar su uso y/o experimentar con otras sustancias. La percepción de riesgo que tienen las personas también puede estar influida por las consecuencias sociales y legales del uso de la sustancia.

Durante el tratamiento de una enfermedad médica o después de procedimientos quirúrgicos o dentales, se recetan opiáceos de manera rutinaria a muchas personas. Si estas no utilizan la totalidad de la dosis recetada, los medicamentos a veces terminan en manos de personas que deseen hacer uso de ellos de forma recreativa. Debido a que el uso de estas drogas para fines no médicos se ha convertido en un problema importante, muchos profesionales de la salud han tomado las siguientes medidas:

  • Prescripción de dosis más bajas de fármacos opiáceos

  • Animar a sus pacientes a conservar estos medicamentos de forma segura, así como a deshacerse de las cantidades sobrantes siguiendo también métodos seguros.

  • Desarrollo de programas de devolución de medicamentos recetados

Usuario

Los factores propios de los usuarios que pueden predisponer a sufrir un trastorno por abuso de sustancias son:

  • Características físicas

  • Características personales

  • Circunstancias y trastornos que presenten

Las características físicas probablemente incluirán factores genéticos, aunque los investigadores aún no han encontrado más de unas pocas diferencias bioquímicas y/o metabólicas entre las personas que desarrollan o no un trastorno por uso de sustancias.

Las personas con bajos niveles de autocontrol (impulsivas) o un elevado deseo de novedades y situaciones de riesgo pueden tener una mayor predisposición a desarrollar un trastorno por uso de sustancias. Sin embargo, existen pocas evidencias científicas que apoyen el concepto de personalidad adictiva que han descrito algunos especialistas de la conducta.

Una serie de circunstancias y trastornos coexistentes parece aumentar el riesgo de un trastorno por uso de sustancias. Por ejemplo:

  • Las personas que están tristes, sufren angustia emocional o se encuentran socialmente aisladas pueden encontrar un alivio temporal en el consumo de drogas, lo cual las puede conducir a un aumento de su consumo y, a veces, a un trastorno por uso de sustancias.

  • Las personas con otros trastornos mentales no relacionados, como ansiedad o depresión, tienen un mayor riesgo de desarrollar un trastorno por uso de sustancias. (Los médicos utilizan el término "diagnóstico dual" para referirse a las personas que sufren un trastorno mental y además un trastorno por uso de sustancias.)

  • Las personas con dolor crónico a menudo requieren fármacos opioides para aliviar su sufrimiento, y algunas de ellas desarrollan con el tiempo un trastorno por uso de sustancias.

Sin embargo, en muchos de estos pacientes, los fármacos no opioides y otros tratamientos no alivian adecuadamente el dolor y el sufrimiento.

Entorno

Los factores culturales y sociales son muy importantes en el inicio y la continuación (o la recidiva) del consumo de sustancias. El hecho de que miembros de la familia (por ejemplo, padres, hermanos mayores) o amigos consuman drogas aumenta el riesgo de que una persona se inicie también en su uso. Los compañeros son una influencia particularmente poderosa entre los adolescentes (ver Uso y abuso de sustancias en adolescentes). A las personas que están tratando de dejar de usar una sustancia les resulta mucho más difícil hacerlo si están rodeados de otras personas que también consumen.

Los médicos pueden contribuir de forma inadvertida al uso nocivo de los fármacos psicoactivos por una prescripción demasiado laxa de estas sustancias para aliviar el estrés. Son muchos los factores sociales, incluyendo los medios de comunicación, que contribuyen a las expectativas de los pacientes sobre la utilización de medicamentos para aliviar cualquier sentimiento de angustia.

Diagnóstico

  • Evaluación médica

  • A veces, información facilitada por la misma persona

A veces, un trastorno por uso de sustancias se diagnostica cuando la persona acude a un profesional sanitario porque desea ayuda para interrumpir su uso de un fármaco. Otras personas intentan ocultar que consumen una sustancia, y los médicos únicamente pueden sospechar el problema cuando advierten cambios en su humor o comportamiento. A veces los médicos descubren signos de consumo de sustancias durante un examen físico. Por ejemplo, se pueden descubrir marcas en la piel causadas por la inyección repetida de drogas por vía intravenosa. Las «venas quemadas» son líneas de pequeños puntos oscuros (punciones de aguja) rodeadas de un área de piel más oscura o blanquecina. La inyección subcutánea de las drogas causa úlceras o cicatrices circulares. Las personas afectadas pueden alegar otras razones para las marcas, como frecuentes donaciones de sangre, picaduras de insectos u otras lesiones.

Los profesionales de la salud también pueden emplear otros métodos (como cuestionarios) para identificar un trastorno por uso de sustancias. Se pueden realizar análisis de orina y en ocasiones de sangre para detectar la presencia de drogas.

Criterios para el diagnóstico

Los criterios para el diagnóstico de un trastorno por uso de sustancias son de cuatro tipos:

  • La persona afectada no puede controlar su uso de la sustancia.

  • La capacidad de la persona para cumplir con sus obligaciones sociales se ve comprometida por el uso de la sustancia.

  • La persona utiliza la sustancia en situaciones en que hacerlo supone un peligro físico.

  • La persona muestra signos físicos del uso de la sustancia y/o dependencia de la misma.

Incapacidad para controlar el uso de la sustancia

  • La persona toma la sustancia en dosis mayores o por más tiempo de lo previsto inicialmente.

  • La persona desea interrumpir o reducir el uso de la sustancia.

  • La persona dedica mucho tiempo a obtener y usar la sustancia, así como a recuperarse de sus efectos.

  • La persona anhela la sustancia.

Deterioro social

  • La persona afectada no cumple con sus obligaciones en el trabajo, la escuela o el hogar.

  • Continúa consumiendo la sustancia a pesar de que el hecho de hacerlo le acarrea (o empeora) problemas sociales o interpersonales.

  • El afectado abandona o reduce su participación en actividades sociales, laborales o recreativas importantes debido al uso de sustancias.

Uso de riesgo

  • La persona afectada utiliza la sustancia en situaciones físicamente peligrosas (por ejemplo, al conducir o en circunstancias sociales peligrosas).

  • El afectado continúa consumiendo la sustancia a pesar de saber que está empeorando un problema médico o psicológico.

Síntomas físicos*

  • Tolerancia: La persona afectada tiene que utilizar cada vez más sustancia para sentir el efecto deseado.

  • Abstinencia: Cuando el afectado interrumpe el consumo de la sustancia o cuando los efectos son contrarrestados por otra sustancia, aparecen efectos físicos desagradables.

* Tenga en cuenta que algunos medicamentos, especialmente los opiáceos, sedantes/hipnóticos, y estimulantes, pueden dar lugar a tolerancia y/o síntomas de abstinencia incluso cuando se toman según lo prescrito, por razones médicas legítimas y por períodos relativamente breves (menos de 1 semana en el caso de los opiáceos). Los síntomas de abstinencia que se desarrollan tras el uso médico apropiado no justifican el diagnóstico de un trastorno por uso de sustancias. Por ejemplo, cuando las personas que padecen dolor intenso debido a un cáncer avanzado se hacen dependientes (psicológica y físicamente) de un opiáceo como la morfina, los síntomas de abstinencia que presentan no se consideran una evidencia de un trastorno por uso de sustancias.

Las personas que presentan 2 o más de estos criterios en un período de 12 meses se considera que sufren un trastorno por uso de sustancias. La gravedad del trastorno por uso de sustancias viene determinada por el número de criterios que se cumplen:

  • Leve: 2 o 3 criterios

  • Moderado: 4 o 5 criterios

  • Grave: ≥ 6 criterios

Tratamiento

  • Varía en función de la sustancia y las circunstancias.

El tratamiento específico depende de la droga consumida, pero generalmente consiste en asesoramiento y a veces requiere la utilización de otras sustancias. El apoyo de la familia y de los grupos de ayuda contribuye a mantener el compromiso de la persona en la interrupción del consumo.

Dado que el hecho de compartir agujas es una causa frecuente de infección por VIH, se llevan a cabo programas para reducir su incidencia. Su objetivo es reducir los contagios debidos al uso de las drogas en los que no pueden dejar de consumirlas. Por ello, a los consumidores se les proporcionan agujas y jeringuillas estériles para que no reutilicen las de otros usuarios. Esta estrategia ayuda a reducir la transmisión (y los costes a la sociedad) de la infección por VIH y de la hepatitis.

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