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Opiáceos

Por Patrick G. O’Connor, MD, MPH, Yale University School of Medicine

  • Los opiáceos se usan para el alivio del dolor, pero también provocan sensación de bienestar y, si se usan en exceso, dependencia y adicción.

  • Consumir una cantidad elevada de opiáceos puede resultar mortal, normalmente por parada respiratoria.

  • Para detectar opiáceos se pueden realizar análisis de orina.

  • El tratamiento puede implicar la interrupción abrupta del consumo de opiáceos, sustituyéndolos por otra sustancia y reduciendo gradualmente su dosis hasta llegar a cero, o bien sustituyéndolos por otra sustancia que se tome de manera indefinida.

  • El asesoramiento psicoterapéutico continuo y el apoyo resultan esenciales para el control de la adicción a opiáceos.

Los opiáceos tienen un uso médico legítimo como fármacos potentes que alivian el dolor (ver Analgésicos opiáceos). Entre ellos se incluye la codeína (que tiene un bajo potencial para crear dependencia), la oxicodona (sola y en varias combinaciones, como oxicodona más paracetamol [acetaminofeno]), la meperidina, la morfina, la pentazocina y la hidromorfona. La metadona por vía oral y el fentanilo administrado en parches sobre la piel se utilizan para tratar el dolor crónico grave. La heroína, ilegal en muchos países y que se utiliza en otros para aplicaciones de tratamientos muy limitados, es uno los opiáceos más potentes.

Los opiáceos son drogas de abuso comunes debido a que están disponibles fácilmente y a que originan una sensación intensa de bienestar. Se puede desarrollar dependencia a cualquier opiáceo.

Aunque muchas personas que toman opiáceos para aliviar el dolor durante varios días sufren algunos síntomas de abstinencia cuando los dejan, rara vez se dan dependencia y adicción graves cuando el empleo de opiáceos se realiza bajo supervisión médica.

Puede desarrollarse tolerancia después de 2 o 3 días de consumo continuado de opiáceos. Es decir, se necesita cada vez más droga para sentir los mismos efectos que se sentían al principio con una cantidad menor. Algunas personas pueden llegar a ser más tolerantes a ciertos efectos que otras. Quienes desarrollan tolerancia pueden mostrar pocos signos de consumo de drogas y funcionar normalmente en sus actividades diarias habituales, siempre y cuando tengan acceso a las drogas.

¿Sabías que...?

  • Tomar opiáceos para aliviar el dolor de una lesión reciente, bajo la supervisión de un médico, rara vez conduce a la adicción.

  • Tomar opiáceos durante el embarazo puede causar adicción en el feto y síntomas de abstinencia en el recién nacido.

Síntomas

Efectos inmediatos

Los opiáceos son drogas sedantes potentes que provocan tranquilidad y somnolencia. También pueden causar euforia. Alivian el dolor y pueden aumentar el placer sexual. Otros efectos son indeseables, como el estreñimiento, las náuseas, los vómitos y el prurito. Los opiáceos pueden causar confusión, especialmente en personas de edad avanzada. A dosis elevadas, pueden provocar letargia o sueño y disminuir la frecuencia cardíaca y respiratoria.

Los productos que resultan de la degradación (metabolismo) del opiáceo meperidina pueden dar lugar a convulsiones.

Cuando se consumen junto con ciertas sustancias, los opiáceos pueden causar un trastorno grave llamado síndrome serotoninérgico. Este síndrome se caracteriza por confusión, temblores, espasmos musculares involuntarios, agitación, sudoración excesiva y aumento de la temperatura corporal.

Consumir una dosis alta de un opiáceo de una vez (sobredosis) es potencialmente mortal. La respiración se vuelve peligrosamente lenta y superficial y los pulmones pueden encharcarse. La presión arterial, la frecuencia cardíaca y la temperatura corporal pueden disminuir, y las pupilas se contraen (llegan a ser del tamaño de cabezas de alfiler). Se puede perder el conocimiento o fallecer, generalmente debido a una parada respiratoria.

Efectos a largo plazo

Los opiáceos por sí mismos no causan muchas complicaciones a largo plazo, aparte del desarrollo de dependencia. No obstante, muchas de las complicaciones son efecto del uso de jeringuillas compartidas y de la inyección de sustancias desconocidas junto con el opiáceo (ver Complicaciones derivadas de la inyección de drogas).

Síntomas de abstinencia

La abstinencia provoca síntomas desagradables, pero no es potencialmente mortal. Los síntomas pueden aparecer tan solo 4 horas después de la interrupción del consumo y tienen un pico máximo generalmente a las 48-72 horas. Suelen disminuir después de aproximadamente una semana, aunque dicho tiempo varía de forma considerable en función del tipo de opiáceo. Cada opiáceo se elimina del organismo a una velocidad determinada, lo que condiciona la rapidez con que la abstinencia progresa y desaparece. Los síntomas de abstinencia son más graves en las personas que han consumido dosis elevadas de la sustancia durante un largo periodo de tiempo.

Al principio, se sufre ansiedad y se desea intensamente consumir la droga. La respiración se acelera, y generalmente va acompañada de bostezos, transpiración, lagrimeo, secreciones nasales, pupilas dilatadas y retortijones en el estómago. Después pueden aparecer hiperactividad, agitación y mayor nivel de alerta. La frecuencia cardíaca aumenta. Otros síntomas pueden ser piloerección, temblores, espasmos musculares, fiebre y escalofríos, dolores musculares, pérdida del apetito y diarrea.

El consumo de opiáceos durante el embarazo es especialmente grave, ya que la heroína y la metadona atraviesan la placenta fácilmente y llegan al feto. Dado que los bebés nacidos de madres dependientes han estado expuestos a las drogas que consumían sus madres, pueden desarrollar síntomas de abstinencia con rapidez, que incluyen temblores, llantos agudos, nerviosismo, convulsiones y respiración acelerada. Si la madre consume opiáceos justo antes del parto, la respiración del bebé puede debilitarse.

Diagnóstico

Los médicos establecen el diagnóstico según los síntomas y los análisis de orina realizados para detectar la droga. Se pueden realizar otras pruebas con el fin de descartar complicaciones.

Tratamiento

La sobredosis por opiáceos requiere tratamiento urgente. El objetivo final y el más difícil es ayudar a los adictos a controlar su adicción. La desintoxicación puede ayudar a superar el periodo inicial de la abstinencia a la droga, pero después suele ser necesario seguir prestando asistencia para prevenir una recaída. Quienes sufren repetidas recaídas pueden requerir un tratamiento de mantenimiento.

Tratamiento de emergencia

La sobredosis por opiáceos constituye una urgencia médica, que debe ser tratada con rapidez para prevenir la muerte. La función respiratoria puede llegar a requerir soporte, en ocasiones a través de ventilación mecánica, si la sobredosis causa una parada respiratoria. Un medicamento denominado naloxona se administra por vía intravenosa como antídoto del opiáceo, y revierte rápidamente todos los efectos adversos. Dado que algunas personas se agitan y manifiestan delirios de manera transitoria antes de recuperar la consciencia, se puede aplicar contención mecánica durante un breve periodo de tiempo. Puesto que la naloxona precipita los síntomas de abstinencia en personas dependientes de los opiáceos, se debe utilizar solo en casos realmente necesarios (como cuando la respiración comienza a debilitarse).

Las personas en fase de recuperación de una sobredosis deben permanecer bajo observación durante unas horas hasta que hayan desaparecido los efectos de la naloxona, con el objeto de asegurarse de que no se producen efectos adversos derivados del opiáceo remanente. Si la persona ha consumido un opiáceo con efectos de larga duración (como la metadona o formas de lenta eliminación de otros opiáceos), por lo general debe permanecer bajo observación durante un periodo de tiempo mayor.

Si los síntomas vuelven a aparecer, se debe administrar otra dosis de naloxona, ingresar en un hospital o ambas cosas.

Desintoxicación

Existen dos enfoques básicos:

  • Interrumpir el consumo de opiáceos y permitir que la abstinencia siga su curso («pasar el mono»)

  • Sustituirlo por una droga similar pero menos potente y, a continuación, disminuir progresivamente la dosis de esta y después interrumpir su consumo

Durante la desintoxicación, a menudo es necesario un tratamiento para reducir los síntomas de abstinencia. La clonidina suele proporcionar algo de alivio, pero puede provocar disminución de la presión arterial y somnolencia. La interrupción de la toma de clonidina puede ocasionar inquietud, insomnio, irritabilidad, pulso acelerado y dolores de cabeza. En ocasiones se necesitan medicamentos que bloquean los efectos de los opiáceos, como la naltrexona, para ayudar a mantenerse libre de consumo después de la desintoxicación.

Las drogas que pueden utilizarse como sustitutos para después interrumpir su toma pueden ser la metadona y la buprenorfina. La metadona es un opiáceo que se toma por vía oral. Bloquea los síntomas de abstinencia y el deseo compulsivo de consumir otros opiáceos, especialmente la heroína. Dado que los efectos de la metadona duran más tiempo que los de otros opiáceos, se puede administrar con menor frecuencia, por lo general una vez al día, e ir reduciendo la dosis lentamente. Los médicos pueden comenzar la sustitución, pero después el uso de la metadona debe ser supervisado dentro de un programa de tratamiento con esta sustancia, generalmente en una clínica.

La buprenorfina es un agonista parcial opiáceo. Eso significa que posee algunos de los efectos de los opiáceos pero bloquea otros. No requiere supervisión dentro de un programa especial y por ello los médicos que están habituados a su manejo pueden prescribirla en su propia consulta. En muchos países, la buprenorfina ha reemplazado a la metadona en los programas de desintoxicación.

Mantenimiento

Para quienes recaen continuamente en el consumo de opiáceos (lo que se denomina adicción crónica y recurrente a los opiáceos) se prefiere otro enfoque, llamado mantenimiento. Consiste en sustituir la droga por otra prescrita que el usuario toma durante un periodo largo de tiempo. Se pueden utilizar la metadona, la buprenorfina o la naltrexona.

Mantener a los adictos con dosis regulares de una de estas drogas durante meses o años les permite ser socialmente productivos, ya que no tienen que invertir tiempo en obtener el opiáceo, y porque las drogas utilizadas no interfieren en la actividad diaria de la manera en que lo hacen las drogas ilícitas. Para algunos adictos, el tratamiento funciona. Para muchos, es necesario un mantenimiento de por vida.

La metadona suprime los síntomas de abstinencia y el deseo compulsivo de consumir opiáceos, sin provocar somnolencia ni euforia. Sin embargo, los adictos deben presentarse de manera regular, hasta una vez al día, en la clínica, donde se les dispensa la cantidad de metadona necesaria para prevenir el desarrollo de síntomas de abstinencia graves, minimizar el deseo de consumo y ayudarles a realizar las actividades diarias.

La buprenorfina se utiliza cada vez más porque el médico la puede prescribir en su propia consulta. De esta manera, los adictos no tienen que dirigirse a una clínica especial.

La naltrexona es una droga que bloquea los efectos de los opiáceos (antagonista opiáceo). Antes de iniciar el tratamiento con naltrexona hay que encontrarse completamente desintoxicado de opiáceos o de lo contrario puede aparecer una reacción de abstinencia grave. Dependiendo de la dosis, los efectos de la naltrexona duran de 24 a 72 horas. Así, se puede administrar una vez al día o tan solo 3 veces por semana. Como este medicamento no tiene efectos opiáceos, algunos adictos no quieren utilizarlo. Es más útil en los adictos que tienen una motivación fuerte para permanecer abstinentes y en los que no tienen una dependencia grave.

Rehabilitación

Independientemente del enfoque que se adopte, el asesoramiento psicoterapéutico y el apoyo continuos son esenciales. El apoyo puede incluir a médicos especialmente capacitados, enfermeras, orientadores, programas de mantenimiento con opiáceos, familiares, amigos y otras personas que padecen el mismo tipo de adicción (grupos de apoyo).

El concepto de la terapia comunitaria surgió hace casi 25 años como respuesta a los problemas de la adicción a la heroína. Los pioneros de este enfoque no farmacológico fueron Daytop Village y Phoenix House. Los adictos viven en un centro residencial durante un cierto periodo de tiempo. Estos programas ayudan a los adictos a construir una nueva vida a través de la formación, la educación y la reorientación. Aunque las tasas de abandonamiento inicial son altas, estos programas han ayudado a muchas personas. Siguen abiertas ciertas preguntas, como cuál ha sido el resultado real de estos programas y con qué extensión deben ser aplicados. Dado que dichos programas requieren muchos recursos para mantenerse, es posible que muchas personas no pueden asumir el esfuerzo económico.

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