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Esquizofrenia

Por S. Charles Schulz, MD, Emeritus Professor ;Psychiatrist, University of Minnesota ;Prairie Care Medical Group

La esquizofrenia es un trastorno mental caracterizado por la existencia de pérdida de contacto con la realidad (psicosis), alucinaciones (por lo general consistentes en oír voces), falsas creencias firmemente sostenidas (delirios), alteraciones del pensamiento y de la conducta, reducción en la expresión emocional, disminución de la motivación y problemas para desenvolverse en la vida de cada día, incluyendo el deterioro del trabajo, las relaciones sociales y el cuidado de uno mismo.

  • La esquizofrenia probablemente está causada por factores hereditarios y ambientales.

  • Los síntomas pueden ser muy variados, desde un comportamiento extravagante y un lenguaje desorganizado e incoherente, hasta la ausencia de emociones acompañada de un lenguaje escaso o nulo; incluso puede aparecer incapacidad para concentrarse, así como problemas de memoria.

  • Los médicos diagnostican la presencia de esquizofrenia en función de los síntomas existentes, tras realizar las pruebas adecuadas para descartar otras posibles causas.

  • La evolución favorable de la enfermedad depende en gran medida del grado de cumplimiento de las recomendaciones farmacoterapéuticas.

  • El tratamiento consiste en el empleo de fármacos antipsicóticos, programas de entrenamiento y actividades de apoyo comunitario, y psicoterapia.

La esquizofrenia es un importante problema mundial de salud pública. El trastorno afecta generalmente a personas jóvenes en la edad en la que comienzan a ser independientes y puede producir discapacidad y estigma social de por vida. En términos de costes personales y económicos, la esquizofrenia figura entre los peores trastornos que afectan a la humanidad.

La esquizofrenia es una importante causa de discapacidad a nivel mundial. Afecta a cerca del 1% de la población, por igual a hombres que a mujeres. En Estados Unidos, la esquizofrenia comporta aproximadamente 1 de cada 5 días de baja laboral y el 2,5% de todos los gastos de atención de salud. La esquizofrenia es más frecuente que la enfermedad de Alzheimer y que la esclerosis múltiple.

A menudo es difícil determinar cuándo se inicia la esquizofrenia, ya que el escaso conocimiento de los síntomas puede retrasar años la atención médica. La edad media de inicio de la enfermedad se sitúa entre el inicio y la mitad de la década de los veinte años en varones, y algo más tarde en mujeres. El inicio durante la infancia o en la adolescencia temprana es poco frecuente (ver Esquizofrenia infantil). También es infrecuente que la enfermedad se inicie en edades tardías de la vida.

El deterioro del funcionamiento social puede conducir a la drogadicción, la indigencia y la pérdida de un hogar de referencia. Las personas esquizofrénicas sin tratamiento pueden perder el contacto con sus familiares y amigos, y es frecuente que acaben viviendo en las calles de las grandes urbes.

¿Sabías que...?

  • La esquizofrenia es más frecuente que la enfermedad de Alzheimer y que la esclerosis múltiple.

  • Diversos trastornos, como los de la glándula tiroidea, tumores cerebrales, trastornos convulsivos y otros trastornos de salud mental pueden causar síntomas similares a los de la esquizofrenia.

Causas

Se desconocen las causas exactas del trastorno esquizofrénico, aunque las investigaciones actuales sugieren una combinación de factores hereditarios y ambientales. Sin embargo, es fundamentalmente un problema biológico (que comporta alteraciones cerebrales), no un resultado de escasos cuidados parentales o de un entorno poco saludable en lo que respecta a la salud mental.

Las personas que tienen un progenitor o un hermano con esquizofrenia presentan un riesgo cercano al 10% de desarrollar este trastorno, en comparación con el 1% de riesgo entre la población general. En gemelos idénticos, el riesgo de que uno desarrolle esquizofrenia es de aproximadamente el 50% si el otro la padece. Estas estadísticas sugieren la implicación de factores hereditarios.

Otras causas incluyen problemas previos, posteriores o concurrentes al momento del parto, como la infección materna por el virus de la gripe durante el segundo trimestre de embarazo, la privación de oxígeno durante el parto, el bajo peso al nacer y la incompatibilidad de grupo sanguíneo entre madre e hijo.

Síntomas

El inicio de la esquizofrenia puede ser repentino, en el curso de días o semanas o, por el contrario, lento e insidioso, produciéndose a lo largo de un periodo de años. Aunque la gravedad y las características de los síntomas varían entre las diferentes personas que padecen esquizofrenia, los síntomas suelen ser suficientemente graves para interferir con la capacidad laboral, las interacciones sociales y el autocuidado.

En algunas personas se produce un deterioro de las funciones mentales, alterándose la capacidad de atención, de pensamiento abstracto y de resolución de problemas. La gravedad del deterioro mental determina en gran medida la discapacidad global de las personas esquizofrénicas. Muchas personas con esquizofrenia están desempleadas y tienen poco o ningún contacto con miembros de la familia u otras personas.

Los síntomas pueden desencadenarse o empeorar a partir de acontecimientos vitales estresantes, como perder un trabajo o poner fin a una relación romántica. El consumo de drogas, incluido el de marihuana, puede también desencadenarlos o empeorarlos.

Categorías

En general, los síntomas de esquizofrenia se agrupan en cuatro categorías principales:

  • Síntomas positivos

  • Síntomas negativos

  • Desorganización

  • Deterioro cognitivo

Los afectados pueden presentar síntomas de una categoría, de dos o de todas.

Los síntomas positivos implican un exceso o distorsión de las funciones normales. Son los siguientes:

  • Los delirios son falsas creencias que generalmente implican una interpretación errónea de percepciones o experiencias. Además, las personas mantienen estas creencias a pesar de las evidencias, que claramente las contradicen. Existen muchos tipos de delirios. Por ejemplo, las personas con esquizofrenia pueden tener delirios de persecución, creyendo que son objeto de vigilancia, persecución, engaños o tormentos. Pueden tener delirios de referencia y creer que ciertos pasajes de libros, periódicos o canciones se dirigen específicamente a ellos. También pueden tener delirios de robo o de inserción de pensamiento, creyendo que otros son capaces de leer sus mentes, que sus pensamientos pueden transmitirse a otras personas, o que fuerzas externas a ellos les imponen pensamientos o impulsos. Los delirios en la esquizofrenia pueden ser extraños o no. Las ideas delirantes extrañas son claramente inverosímiles y no derivan de experiencias de la vida ordinaria. Por ejemplo, la persona puede creer que alguien le ha extraído sus órganos internos sin dejar cicatriz. Las ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que podrían darse en la vida real, como ser perseguido, o engañado por el cónyuge o la pareja.

  • Las alucinaciones implican oír, ver, saborear o notar físicamente cosas que nadie más percibe. Las alucinaciones auditivas son, con mucho, las más habituales. Las personas pueden oír voces en su interior que hacen comentarios críticos y abusivos sobre su comportamiento o que conversan entre sí.

Los síntomas negativos implican una disminución o pérdida de las funciones normales. Son los siguientes:

  • La expresión reducida de las emociones implica una muestra de poca o ninguna emoción. El rostro carece de movilidad. Las personas mantienen un contacto visual escaso o nulo. No utilizan las manos o la cabeza para dar énfasis emocional mientras hablan. Los hechos que habitualmente producirían risa o llanto no provocan en ellos respuesta alguna.

  • La pobreza del habla se refiere a la existencia de una disminución en la productividad del lenguaje. Las respuestas a las preguntas pueden ser lacónicas, de una o dos palabras, dando la impresión de reflejar un vacío interior.

  • La anhedonia se refiere a una disminución en la capacidad de experimentar placer. Las personas muestran poco interés por sus anteriores actividades y emplean el tiempo en otras que carecen de propósito o finalidad.

  • La falta de sociabilidad es la ausencia de interés por relacionarse con los demás. Estos síntomas negativos a menudo se encuentran asociados a una pérdida general de la motivación, de los objetivos y del sentido de propósito.

La desorganización implica la existencia de trastornos del pensamiento y de comportamiento extravagante:

  • El trastorno del pensamiento se refiere a la desorganización del pensamiento, que se manifiesta a través de la incoherencia del lenguaje o de cambios constantes de un tema a otro. El lenguaje puede ser levemente desorganizado o totalmente incoherente e incomprensible.

  • El comportamiento extravagante puede adoptar la forma de tonterías infantiloides, agitación o bien aspecto, higiene o conductas inapropiados. La catatonia es una forma extrema de comportamiento extravagante en la que la persona mantiene una postura rígida y resiste la fuerza ejercida por otros para ser movida o, por el contrario, muestra una actividad motora sin propósito ni estímulo provocador.

El deterioro cognitivo se refiere a la dificultad para concentrarse, recordar, organizar, planificar y resolver problemas. Algunas personas son incapaces de concentrarse suficientemente para poder leer, seguir el hilo de una película o de un programa de televisión, o seguir instrucciones. Otras son incapaces de ignorar distracciones o de permanecer centradas en una tarea. Por lo tanto, las tareas que implican atención a los detalles, desarrollo de procedimientos complicados y toma de decisiones pueden ser imposibles de llevar a cabo.

Suicidio

Aproximadamente entre el 5 y el 6% de las personas con esquizofrenia se suicidan, alrededor del 20% lo intentan y muchos más tienen pensamientos significativos de suicidio. El suicidio es la principal causa de muerte prematura entre las personas con esquizofrenia y es una de las principales razones por las que este trastorno reduce el promedio de vida en 10 años. Este riesgo puede ser especialmente elevado en hombres jóvenes con esquizofrenia y abuso de sustancias. El riesgo también es mayor cuando la persona presenta síntomas depresivos o sentimientos de desesperanza, está desempleada o acaba de sufrir un episodio psicótico o ha recibido el alta hospitalaria.

Violencia

Contrariamente a la opinión popular, las personas con esquizofrenia presentan solamente un ligero aumento del riesgo de comportamiento violento. Las amenazas violentas y los arrebatos agresivos menores son mucho más frecuentes que los comportamientos gravemente peligrosos. En muy pocos casos, personas gravemente deprimidas, aisladas o paranoicas atacan o asesinan a quienes perciben como la única fuente de sus dificultades (por ejemplo, una autoridad, una celebridad o su propio cónyuge). Las personas más propensas a participar en actos significativamente violentos son las que abusan de las drogas o el alcohol, las que sufren ideas delirantes de que están siendo perseguidas, aquellas cuyas alucinaciones les obligan a cometer actos violentos y las que no toman los medicamentos que les han sido recetados. Sin embargo, incluso teniendo en cuenta los factores de riesgo, a los médicos les resulta difícil predecir con exactitud si una determinada persona con esquizofrenia cometerá un acto violento.

Diagnóstico

No existe una prueba definitiva para el diagnóstico de esquizofrenia. El médico establece el diagnóstico basándose en una evaluación integral de los antecedentes y síntomas de la persona. La esquizofrenia se diagnostica cuando dos o más síntomas característicos (delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento desorganizado, síntomas negativos) persisten por lo menos durante 6 meses y causan un deterioro significativo en el funcionamiento laboral, escolar o social. La información procedente de familiares, amigos o profesores suele ser importante para establecer la fecha de inicio del trastorno.

Con frecuencia se realizan pruebas de laboratorio con el fin de descartar abuso de sustancias o la existencia de un trastorno médico subyacente, neurológico u hormonal, que pueda tener características coincidentes con las de la psicosis. Ejemplos de estos trastornos son los tumores cerebrales, la epilepsia del lóbulo temporal, los trastornos tiroideos, las enfermedades autoinmunitarias, la enfermedad de Huntington, los trastornos hepáticos y los efectos secundarios de algunos fármacos. En algunos casos se realizan pruebas de detección de drogas para descartar el abuso de sustancias.

Se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen del cerebro, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) para descartar un tumor cerebral. Aunque las personas con esquizofrenia presentan alteraciones cerebrales que pueden visualizarse en una tomografía computarizada (TC) o en una resonancia magnética nuclear (RMN), tales anomalías no son lo suficientemente específicas para ayudar a establecer el diagnóstico de la esquizofrenia.

¿Sabías que...?

  • Alrededor del 5-6% de las personas con esquizofrenia se suicidan.

Pronóstico

Cuanto antes se inicie el tratamiento, mejores serán los resultados.

El cumplimiento del tratamiento farmacológico determina en gran medida el pronóstico de los casos de esquizofrenia. Sin tratamiento farmacológico, entre el 70 y el 80% de las personas afectadas presentan un nuevo episodio durante el primer año tras el diagnóstico. El cumplimiento del tratamiento farmacológico puede reducir este porcentaje hasta situarlo cerca del 30%, además de disminuir la gravedad de los síntomas de modo significativo en la mayoría de las personas. En las personas que no toman la medicación prescrita, la probabilidad de reingreso aumenta considerablemente durante el primer año tras el alta hospitalaria. El seguimiento correcto de las indicaciones farmacoterapéuticas reduce en gran medida la probabilidad de reingreso hospitalario.

A pesar del beneficio demostrado por la farmacoterapia, la mitad de las personas con esquizofrenia no siguen la medicación prescrita. Algunas no reconocen su enfermedad y se resisten a tomar fármacos. Otras abandonan el tratamiento debido a efectos adversos desagradables. Y por último, en algunos casos, los factores que impiden la toma adecuada de la medicación son los problemas de memoria, la desorganización o directamente la falta de dinero.

La probabilidad de conseguir que se siga el tratamiento prescrito aumenta cuando se tratan estos factores. Por ejemplo, si los efectos adversos de los fármacos constituyen el problema principal, puede ser útil un cambio de medicación. La relación habitual y de confianza con el médico u otro psicoterapeuta ayuda a las personas con esquizofrenia a aceptar su enfermedad más fácilmente y a reconocer la necesidad de seguir el tratamiento prescrito.

A largo plazo, el pronóstico es variable. En general, un tercio de las personas consigue una mejoría significativa y duradera, otro tercio logra algún grado de mejoría con recaídas intermitentes y discapacidades residuales, y el tercio restante experimenta una discapacidad grave y permanente.

Los factores asociados a un mejor pronóstico son:

  • Inicio repentino del trastorno

  • Edad avanzada cuando comienzan los síntomas

  • Nivel adecuado de habilidades y logros previo al inicio de la enfermedad

  • Presencia de síntomas positivos (como delirios y alucinaciones) en lugar de síntomas negativos (como la reducción de la expresión de las emociones)

Los factores asociados a un peor pronóstico son:

  • Los síntomas aparecen a una edad más temprana

  • Problemas de funcionamiento en situaciones sociales y en el trabajo antes de enfermar

  • Antecedentes familiares de esquizofrenia

  • Mayor presencia de síntomas negativos que de síntomas positivos

Tratamiento

Generalmente, el tratamiento tiene como objetivos:

  • Reducir la gravedad de los síntomas psicóticos

  • Prevenir la recurrencia de los episodios sintomáticos y el deterioro funcional asociado

  • Proporcionar apoyo y con ello permitir que la persona funcione al nivel más alto posible

Los fármacos antipsicóticos, la rehabilitación y las actividades de apoyo comunitario, así como la psicoterapia, son los pilares fundamentales del tratamiento.

Fármacos antipsicóticos

Los antipsicóticos pueden ser eficaces en la disminución o supresión de síntomas como delirios, alucinaciones y pensamiento desorganizado. Una vez han desaparecido los síntomas más urgentes, el uso continuado de fármacos antipsicóticos reduce sustancialmente la probabilidad de episodios futuros. Sin embargo, los antipsicóticos tienen efectos secundarios significativos entre los que se encuentran: somnolencia, rigidez muscular, temblores, aumento de peso e inquietud.

Los antipsicóticos también pueden originar discinesia tardía, un trastorno motor involuntario que se caracteriza fundamentalmente por movimientos de fruncimiento de labios, protusión de la lengua o contorsión de brazos o piernas. La discinesia tardía puede persistir incluso después de la interrupción del fármaco. No existe un tratamiento eficaz para este tipo de discinesia persistente.

Un efecto adverso poco frecuente pero potencialmente mortal de los fármacos antipsicóticos es el síndrome maligno por neurolépticos. Este síndrome se caracteriza por rigidez muscular, fiebre, hipertensión arterial y alteraciones de la función mental (como confusión y letargo).

Algunos nuevos antipsicóticos, denominados antipsicóticos de segunda generación, presentan menos efectos adversos. El riesgo de discinesia tardía es significativamente menor que con los antipsicóticos convencionales. Sin embargo, parece ser que algunos de estos fármacos producen un aumento significativo del peso. Algunos también aumentan el riesgo de síndrome metabólico (ver Síndrome metabólico). En este síndrome se produce una acumulación de grasa en el abdomen, concentraciones sanguíneas altas de triglicéridos (un tipo de grasa), niveles bajos de colesterol de alta densidad (HDL, el colesterol «bueno») y tensión arterial alta. Asimismo la insulina es menos eficaz (fenómeno denominado resistencia a la insulina), lo que incrementa el riesgo de diabetes de tipo 2. Estos medicamentos pueden aliviar los síntomas positivos (como las alucinaciones), los síntomas negativos (como la falta de expresión emocional) y el deterioro cognitivo (como la disminución de las funciones mentales y de la capacidad de atención). Sin embargo, los médicos no están seguros de si alivian los síntomas en mayor medida que los fármacos antipsicóticos más antiguos.

La clozapina, el primer antipsicótico de segunda generación que apareció en el mercado, resulta efectivo hasta en la mitad de las personas que no responden al tratamiento con otros antipsicóticos. Sin embargo, la clozapina puede tener graves efectos adversos, como convulsiones o supresión, potencialmente mortal, de la actividad de la médula ósea (que incluye la producción de glóbulos sanguíneos). Por lo tanto, se suele emplear únicamente en las personas que no han respondido al tratamiento con otros antipsicóticos. Durante el tratamiento con clozapina es necesario efectuar recuento semanal del número de glóbulos blancos (leucocitos), al menos durante el transcurso de los 6 primeros meses, con el fin de poder interrumpir su empleo inmediatamente en cuanto aparezca el primer indicio de disminución del número de estas células.

Los fármacos antipsicóticos

Medicamento

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Fármacos antipsicóticos más antiguos

Clorpromazina

Fluflenazina

Haloperidol

Loxapina

Mesoridazina

Molindona

Perfenazina

Pimozida

Tioridazina

Tiotixeno

Trifluoperazina

Sequedad de boca

Visión borrosa

Convulsiones

Aumento de la frecuencia cardíaca y descenso de la presión arterial

Estreñimiento

Temblor y agarrotamiento muscular súbitos, pero a menudo reversibles, que pueden progresar hacia rigidez

Movimientos involuntarios de cara y brazos (discinesia tardía)

Rigidez muscular, fiebre, hipertensión arterial y alteraciones de la función mental (síndrome maligno por neurolépticos)

Las reacciones adversas son mucho más probables en las personas de edad avanzada y en aquellas con alteraciones del equilibrio o enfermedades graves.

Se dispone de formas inyectables de haloperidol y flufenazina de acción prolongada.

Se recomienda exploración ocular y electrocardiografía (ECG) mientras se está tomando tioridazina.

Fármacos antipsicóticos más recientes

Aripiprazol

Asenapina

Clozapina

Iloperidona

Lurasidona

Olanzapina

Paliperidona

Quetiapina

Risperidona

Ziprasidona

Somnolencia y aumento de peso (las más frecuentes), que suelen ser notables

Posiblemente, mayor riesgo de acumulación de grasa abdominal, alteración de los niveles séricos de colesterol, hipertensión arterial y resistencia a la acción de la insulina (síndrome metabólico)

Los antipsicóticos más recientes tienen menor probabilidad de causar temblor, rigidez muscular, movimientos involuntarios (incluyendo discinesia tardía) y síndrome maligno por neurolépticos, aunque estos efectos pueden producirse.

Se comercializa una forma inyectable de acción prolongada para el aripiprazol, la olanzapina y la risperidona.

La clozapina se utiliza con mucha menos frecuencia porque puede producir inhibición de la médula ósea, reducción del número de los glóbulos blancos (leucocitos) y convulsiones. Sin embargo, suele ser eficaz en las personas que no responden a otros fármacos.

La probabilidad de que se produzca aumento de peso es mayor con la clozapina y la olanzapina que con la aripiprazola.

La ziprasidona no ocasiona aumento de peso, pero puede producir anomalías en el electrocardiograma.

El aripiprazol y la ziprasidona son menos propensos a provocar un síndrome metabólico.

Programas de rehabilitación y actividades de apoyo comunitario

Los programas de rehabilitación y de apoyo, como el entrenamiento en habilidades laborales, están dirigidos a la enseñanza de las aptitudes necesarias para vivir en comunidad en lugar de en una institución. Estas habilidades permiten a las personas con esquizofrenia trabajar, hacer compras, cuidar de sí mismas, gestionar el hogar y relacionarse con los demás.

Los servicios comunitarios de apoyo ofrecen servicios que permiten a las personas con esquizofrenia vivir de la forma más independiente posible. Estos servicios incluyen un apartamento o un piso compartido con la presencia permanente de un miembro del personal que se asegura de que la persona con esquizofrenia toma los medicamentos que le han sido prescritos o que le ayuda con las finanzas. O bien un miembro del personal puede visitar la casa de la persona periódicamente.

Puede requerirse la hospitalización ante recaídas graves de la enfermedad, o incluso el ingreso involuntario si la persona representa un peligro para sí misma o para los demás. Sin embargo, el objetivo general es lograr que la persona viva en comunidad.

Una pequeña parte de la población con esquizofrenia es incapaz de vivir de manera independiente, ya sea porque tienen síntomas graves y/o persistentes o porque no poseen las habilidades necesarias para vivir en comunidad. Estas personas necesitan una atención continuada en un entorno seguro y de apoyo.

Psicoterapia

En general, la psicoterapia no disminuye los síntomas de la esquizofrenia. No obstante, la psicoterapia puede ser útil para establecer una relación de colaboración entre la persona afectada, sus familiares y el médico. De este modo, la persona aprende a comprender y manejar mejor su trastorno, a tomar los fármacos antipsicóticos según lo prescrito y a controlar las situaciones estresantes que puedan agravar su enfermedad. Una buena relación entre médico y paciente es con frecuencia un determinante sustancial del éxito del tratamiento. La psicoterapia reduce la gravedad de los síntomas en algunas personas y en otras ayuda a evitar las recaídas.

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