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Trastornos de la personalidad

Por John G. Gunderson, MD, Professor of Psychiatry;Director, Psychosocial and Personality Research, Harvard Medical School;Borderline Personality Disorder Center, McLean Hospital ; Lois Choi-Kain, MD, Assistant Professor of Psychiatry;Medical and Program Director;Director, Harvard Medical School;Gunderson Residence of McLean Hospital;McLean Borderline Personality Disorder Training Institute

Los trastornos de la personalidad se caracterizan por patrones de pensamiento, percepción, reacción y relación repetitivos que difieren de las normas esperadas y que aparecen de forma precoz en la vida. Estos patrones hacen que el paciente experimente una angustia significativa y/o menoscaban su capacidad para desenvolverse socialmente.

  • Existen varios tipos de trastornos de la personalidad, y cada uno tiene problemas específicos que afectan a la autoimagen y a los patrones de respuesta ante los demás y ante situaciones de estrés.

  • Los síntomas difieren dependiendo del tipo de trastorno de la personalidad pero, en general, los pacientes presentan dificultades para relacionarse con los demás y manejar el estrés y/o tienen una autoimagen que difiere de cómo los perciben los demás.

  • El médico diagnostica un trastorno de la personalidad cuando el paciente se ve a sí mismo o a otras personas de una manera que tiene poca o ninguna base racional o cuando continúa actuando de una manera que habitualmente genera consecuencias negativas.

  • Los fármacos, en general, no modifican los trastornos de la personalidad, pero pueden ayudar a disminuir los síntomas.

  • Las terapias psicosociales, incluyendo ciertos tipos de psicoterapia, pueden ayudar al paciente a tomar conciencia de su papel a la hora de generar sus problemas y ayudarle a modificar su comportamiento socialmente indeseable.

Todo el mundo tiene sus patrones característicos de percepción y de relación con otras personas y ante las diferentes situaciones de estrés. Por ejemplo, algunas personas responden a una situación problemática solicitando ayuda de otras personas. Otras prefieren enfrentarse a los problemas por sí mismas. Algunas minimizan los problemas. Otras los exageran. Sin embargo, si sus patrones característicos de comportamiento son ineficaces o tienen consecuencias negativas, las personas mentalmente sanas tienden a probar enfoques alternativos. En contraste, los sujetos con un trastorno de la personalidad no modifican sus patrones de respuesta, incluso cuando estos patrones son repetidamente ineficaces y sus consecuencias son negativas. Estos patrones se denominan patrones de mala adaptación, porque la gente no se ajusta (adapta) como las circunstancias lo requieren. Los patrones de mala adaptación varían en su gravedad y en su duración. En la mayoría de los pacientes con un trastorno de la personalidad, el trastorno causa problemas moderados. Sin embargo, algunos padecen graves problemas sociales y psicológicos durante toda su vida.

Alrededor del 13% de la población sufre un trastorno de la personalidad. Generalmente afectan a hombres y mujeres por igual, aunque algunos tipos específicos afectan a un sexo más que al otro. Los trastornos de la personalidad resultan de la interacción de los genes y el ambiente. Es decir, algunas personas nacen con una tendencia genética a padecer un trastorno de la personalidad, y esta tendencia disminuye o aumenta en función de los factores ambientales. Generalmente, los genes y el ambiente contribuyen aproximadamente por igual al desarrollo de los trastornos de la personalidad.

La mayoría de los pacientes que presentan un trastorno de la personalidad sienten un malestar subjetivo y tienen problemas en las relaciones laborales y en las distintas situaciones sociales. Muchos desarrollan también trastornos del ánimo, ansiedad, síntomas por somatización (ver Trastorno somatomorfo), abuso de sustancias o trastornos de la alimentación. Si el paciente presenta un trastorno de la personalidad junto con alguna de estas alteraciones, es más probable que no responda al tratamiento de estas y, por lo tanto, que tenga peor pronóstico.

Los trastornos de la personalidad se refieren esencialmente a los problemas relacionados con:

  • La identidad y el sentido de sí mismo: Los pacientes con un trastorno de personalidad no tienen una imagen clara o estable de sí mismos. Es decir, la manera en la qué se ven cambia dependiendo de la situación y de las personas con las que están. Por ejemplo, es posible que el concepto que estos pacientes tengan de sí mismo alterne entre cruel y amable. También pueden ser inconstantes en sus valores y objetivos. Por ejemplo, pueden ser al mismo tiempo profundamente religiosos en la iglesia, pero irreverentes e irrespetuosos en otros lugares. La autoestima puede ser demasiado alta o baja.

  • Relaciones interpersonales: Los pacientes con un trastorno de la personalidad suelen ser incapaces de establecer relaciones estrechas y estables con los demás. Pueden ser insensibles ante los demás o emocionalmente distantes, o pueden carecer de empatía. Su familia y allegados a menudo encuentran esta relación confusa y/o frustrante.

Los pacientes con un trastorno de la personalidad no suelen ser conscientes de su responsabilidad en la creación de sus problemas. Por ello, no tienden a buscar ayuda por sí mismos. En cambio, debido a los problemas y dificultades que genera su comportamiento sobre los demás, pueden ser sus amigos, familiares o incluso los trabajadores sociales los que les impulsan a buscar ayuda profesional. Cuando buscan ayuda espontáneamente, por lo general es debido a los problemas creados por su trastorno de la personalidad (como el divorcio, el desempleo, o la soledad) o debido a síntomas preocupantes (como ansiedad, depresión o abuso de sustancias). Tienden a creer que estos problemas y síntomas son causados por otras personas o por circunstancias fuera de su control.

¿Sabías que...?

  • Los individuos con un trastorno de la personalidad con frecuencia no saben que tienen problemas en su forma de pensar o de comportarse.

Clasificación

Los trastornos de la personalidad clásicamente se dividían en 10 tipos que se agruparon en tres categorías. Los tipos de cada categoría comparten ciertos rasgos básicos de personalidad. En la nueva clasificación que se está desarrollando, no hay categorías y consta solo de seis tipos: trastorno esquizotípico de la personalidad, trastorno límite de la personalidad, trastorno de personalidad antisocial, trastorno de personalidad narcisista, trastorno de personalidad por evitación y trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo. Los tipos que se han omitido son esquizoide, paranoide, histriónico y dependiente.

Trastorno esquizotípico de la personalidad

Los pacientes con una personalidad esquizotípica se aíslan social y emocionalmente. Además, presentan formas extrañas de pensamiento, percepción y comunicación, similares a las de las personas con esquizofrenia (ver Esquizofrenia). Aunque la personalidad esquizotípica puede estar presente en pacientes que desarrollan con posterioridad una esquizofrenia, la mayoría de lo sujetos con este trastorno de la personalidad no lo hacen. Se cree que los genes que causan la esquizofrenia están involucrados, pero en el trastorno esquizotípico de la personalidad no se expresan por completo.

Las formas de pensar extrañas pueden incluir el pensamiento mágico y las ideas paranoides. En el pensamiento mágico, el paciente cree que sus pensamientos o acciones pueden controlar algo o a alguien. Por ejemplo, puede creer que es capaz de hacer daño a otras personas mediante pensamientos de ira o de furia. Los pacientes con ideas paranoides tienden a ser suspicaces y desconfiados y a pensar de forma errónea que otras personas tienen motivos hostiles o tienen la intención de hacerles daño.

Trastorno límite de la personalidad

El trastorno límite de la personalidad se produce aproximadamente en un 2-5% de la población. Se presenta por igual en hombres y mujeres, aunque las mujeres son mucho más propensas a ser tratadas. Las personas con este trastorno tienen cambios notables en sus relaciones interpersonales, la autoimagen, el estado de ánimo y el comportamiento. Por lo general, este trastorno se hace evidente en la adolescencia o en la edad adulta y se vuelve menos frecuente con la edad. Se resuelve en aproximadamente el 50% de los pacientes en el curso de 2 años y en alrededor del 85% en 10 años. Una vez resuelto, por lo general no recidiva. Sin embargo, aunque los síntomas tienden a mejorar de manera espectacular, las relaciones interpersonales y los roles funcionales no mejoran tanto. Por ejemplo, después de 10 años, solo un 20% conservan una relación estable o un empleo a tiempo completo.

Los pacientes con personalidad límite refieren con frecuencia antecedentes de desatención o maltrato en su infancia. En consecuencia, se sienten vacíos y furiosos, y tratan de compensar la pérdida de atención durante la infancia mediante la búsqueda de la atención en sus relaciones. Por lo tanto, pueden reaccionar de manera espectacular e intensa cuando otra persona hace o dice algo que sugiera falta de atención. Cuando se sienten criticados o rechazados por una persona bondadosa, su visión de esa persona puede cambiar bruscamente de una idealización a un crítica airada, menospreciando a esa persona. Pueden expresar ira inapropiada e intensa. A veces vuelven la ira contra sí mismos y deliberadamente se lesionan, por ejemplo, se hacen un corte o una quemadura.

Cuando estos pacientes piensan que nadie se preocupa por ellos (es decir, cuando se sienten abandonados y solos), pueden tener breves episodios de paranoia o disociación (ver Trastornos disociativos). La disociación incluye no sentirse real (lo que se denomina desrealización) o sensación de separarse de su cuerpo o pensamientos, como si estuvieran fuera de su propio cuerpo (lo que se denomina despersonalización). Pueden conducirse de una manera muy impulsiva y caer en una promiscuidad imprudente, en la drogadicción o intentar suicidarse. Alrededor del 10% de los pacientes con un trastorno límite de la personalidad mueren por suicidio.

El trastorno límite de la personalidad es, con mucho, el trastorno de personalidad más común tratado por los especialistas en salud mental. Los pacientes con este trastorno también consultan con frecuencia a otros médicos; alrededor del 6% de las consultas de atención primaria las realizan pacientes con este trastorno. Al principio, los médicos (y otras personas que cuidan de ellos) están dispuestos a proporcionar atención y apoyo. Sin embargo, después de varias crisis, quejas infundadas, y fracasos para seguir las recomendaciones prescritas para su tratamiento, los profesionales pueden sentirse frustrados y responder negativamente o con hostilidad.

Trastorno de personalidad antisocial

Este tipo de trastorno es 6 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Los pacientes con este trastorno suelen tener un cruel desprecio por los derechos y sentimientos de los demás. La falta de honestidad y los engaños generalmente interfieren en sus relaciones.

Los pacientes con este trastorno pueden explotar a otras personas con fines materiales o para obtener una gratificación personal. Muchos se frustran fácilmente y toleran mal la frustración. Como resultado de ello, actúan de manera impulsiva e irresponsable, cometiendo a veces actos delictivos. En estos casos, actúan sin considerar las consecuencias negativas de sus conductas y los problemas o el daño que causan, y no sienten remordimientos o culpabilidad. Con frecuencia racionalizan su comportamiento o culpan a otros de este. El castigo u otras consecuencias negativas rara vez los motivan para que modifiquen su comportamiento o mejoren su juicio y prevean las consecuencias de sus actos. Por el contrario, las consecuencias negativas tienden a confirmar su punto de vista, rudo y sin sentimientos, acerca del mundo.

Los pacientes con este trastorno son propensos al alcoholismo, la drogadicción y la promiscuidad, y pueden ser incapaces de cumplir con sus responsabilidades como esposo o pareja, como padre, o con sus obligaciones laborales. Además, tienen una esperanza de vida menor que la de la población general. Este trastorno tiende a disminuir con la edad.

Trastorno de personalidad narcisista

Este tipo se caracteriza por una visión exagerada de su propia valía (lo que se denomina grandiosidad). Los pacientes con este trastorno esperan ser tratados con deferencia y pueden aprovecharse de otras personas porque piensan que su superioridad lo justifica. Sus relaciones se caracterizan por una necesidad de admiración, y a menudo piensan que los demás están celosos o les envidian. Estos pacientes son sensibles a las reacciones de los demás, pero solo cuando estas reacciones están relacionadas con ellos. Son extremadamente sensibles al fracaso, la derrota y a las reacciones negativas de otros, incluyendo la crítica. Estas reacciones pueden desencadenar repentinos ataques de rabia o depresión (incluyendo ideas autolíticas o acciones suicidas).

Trastorno de personalidad por evitación

Este tipo de trastorno se caracteriza por intenso temor al ridículo, ansiedad y temor. Los pacientes con un trastorno de la personalidad por evitación huyen de la gente o de las situaciones cuando piensan que podrían sufrir un rechazo, un fracaso o un conflicto. Temen y evitan iniciar relaciones o cualquier nueva empresa ante el miedo de sufrir una decepción, vergüenza o fracaso. Debido a que tienen un fuerte deseo consciente de afecto y aceptación, están abiertamente angustiados por su aislamiento e incapacidad para relacionarse de forma cómoda con otras personas.

El trastorno de la personalidad por evitación está estrechamente relacionado con la fobia social generalizada (que se caracteriza por la ansiedad persistente en muchas situaciones sociales: ver Fobia social).

El trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo

Las personas con personalidad obsesivo-compulsiva están preocupadas de forma escrupulosa por el orden, el perfeccionismo y la necesidad de tener las cosas bajo control. Son inflexibles y por lo general se resisten al cambio. Toman sus responsabilidades con seriedad, pero dado que no pueden aceptar los errores, pueden enredarse con los detalles y olvidar su objetivo principal. Como resultado, a menudo tienen problemas para tomar decisiones y completar tareas. A pesar de que les gusta tener las cosas bajo control, el asumir responsabilidades es una fuente de ansiedad, y tienen problemas para conseguir la satisfacción por sus logros. Cuando estos rasgos no son demasiado acusados, estos pacientes consiguen muchos logros, sobre todo en los campos que requieren organización, atención al detalle, puntualidad y constancia.

Las personas con este trastorno tienden a sentirse incómodos con los sentimientos, con los conflictos interpersonales, y en situaciones en las que no tienen el control.

A diferencia de un trastorno obsesivo-compulsivo (ver Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)), el trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva no implica repetidas, obsesiones y rituales no deseados (actos repetitivos, con un propósito, intencionales), tales como el lavado de manos excesivo o el hecho de comprobar repetidamente para asegurarse de que una puerta está cerrada.

Diagnóstico

Los individuos con un trastorno de la personalidad por lo general no ven un problema en su forma de pensar o de comportarse. Cuando solicitan ayuda, el motivo probablemente sea para aliviar sus síntomas, como la ansiedad, la depresión o el abuso de sustancias, u obtener ayuda con los problemas creados por su trastorno de la personalidad tales como el divorcio, el desempleo, o la soledad y no por la enfermedad en sí. Cuando estos pacientes exponen estos síntomas o problemas, el médico por lo general les hace preguntas para determinar si podría existir un trastorno de la personalidad. Por ejemplo, pregunta cómo el paciente se ve a sí mismo y a los demás, y cómo responde cuando las personas reaccionan negativamente a su comportamiento. El médico sospecha que el paciente sufre un trastorno de personalidad si este:

  • Insiste en verse a sí mismo o a otras personas en formas que no tienen ninguna o poca base real

  • Describe un patrón inapropiado de pensamientos o conductas que se resiste a modificar a pesar de las consecuencias negativas de este tipo de comportamiento

Para ayudar a confirmar el diagnóstico, el médico generalmente trata de hablar con los amigos y la familia del paciente. Sin esta ayuda, tanto el médico como el paciente podrían no darse cuenta de la responsabilidad del paciente en la creación de los problemas.

El médico basa el diagnóstico de un trastorno específico de la personalidad en la lista de los rasgos de personalidad (criterios) establecida para cada trastorno según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM).

Tratamiento

El tratamiento se basa en la terapia psicosocial, que incluye psicoterapia individual, terapia de grupo y terapia familiar. Los medicamentos no cambian los rasgos de la personalidad pero pueden ayudar a aliviar los síntomas de angustia.

Los trastornos de la personalidad pueden ser especialmente difíciles de tratar, por lo que es importante elegir un terapeuta con experiencia, entusiasmo, y que sea capaz de entender la imagen que el paciente tiene de sí mismo, sus áreas de sensibilidad emocional y sus estrategias habituales de afrontamiento de los problemas. Sin embargo, aunque la bondad y sensatez de los consejos son importantes, por sí mismos no modifican los trastornos de la personalidad.

Principios generales

Aunque el tratamiento específico difiere en función del tipo de trastorno de la personalidad de que se trate, en general intenta:

  • Reducir la angustia

  • Ayudar al paciente a entender que sus problemas son internos (no causados por otras personas o situaciones)

  • Limitar una conducta de mala adaptación y socialmente indeseable

  • Modificar los rasgos de la personalidad que están generando problemas

El primer objetivo del tratamiento es disminuir el estrés, la ansiedad y la depresión. Reducir el estrés facilita el tratamiento del trastorno de la personalidad. En primer lugar, el terapeuta ayuda al paciente a identificar qué es lo que está causando el estrés. Entonces, considera las diferentes formas de aliviarlo. La terapia psicosocial generalmente puede ayudar al paciente a salir de situaciones o relaciones altamente estresantes. Los medicamentos para la ansiedad o la depresión pueden ayudar a aliviar los síntomas. Cuando se utilizan fármacos, se emplean bajas dosis y durante un tiempo limitado.

Dado que los pacientes con un trastorno de la personalidad por lo general no ven un problema en su propio comportamiento, el médico trata de ayudarles a entender que sus problemas son internos y que su comportamiento es inapropiado y tiene consecuencias perjudiciales. Mediante el establecimiento de una relación de cooperación médico-paciente, basada en el respeto mutuo, el médico pueden ayudar a que el paciente sea más consciente de sí mismo y reconozca su comportamiento inapropiado y socialmente indeseable. A través de esta relación, el paciente también puede darse cuenta de que los cambios en su comportamiento y su visión de sí mismos y de los demás llevarán tiempo y esfuerzo. El paciente puede tardar mucho tiempo en comprender esto.

Los comportamientos mal adaptados e indeseables (como la imprudencia, el aislamiento social, la falta de asertividad y los ataques de ira) deben tratarse rápidamente para minimizar el daño permanente en las relaciones laborales y personales. A veces el médico tienen que poner límites a la conducta del paciente en la consulta. Por ejemplo, puede establece que el paciente no puede levantar la voz cuando se enfada. Si el paciente adopta comportamientos extremos-por ejemplo, si es imprudente, se aisla socialmente, tiene ataques de ira, o está acobardado- puede necesitar tratamiento en un hospital de día o en una institución cerrada.

Los cambios en el comportamiento son más importantes en los pacientes con trastorno límite, antisocial, o trastorno de la personalidad por evitación. La terapia de grupo y la modificación del comportamiento habitualmente pueden mejorar el comportamiento en cuestión de meses. Los grupos de autoayuda o de terapia familiar también contribuyen a modificar conductas inadaptadas. La implicación de la familia es útil y a menudo esencial, ya que pueden actuar reforzando o atenuando los comportamientos o los pensamientos inapropiados.

La psicoterapia individual constituye la piedra angular del tratamiento que tiene como objetivo modificar los rasgos problemáticos de la personalidad. Es más eficaz en pacientes con trastornos de la personalidad tipo narcisista, de evitación y obsesivo-compulsivo. La psicoterapia puede ayudar al paciente a entender cómo su trastorno de la personalidad se relaciona con sus problemas actuales. También le puede ayudar a aprender nuevas y mejores formas de afrontar los problemas. Por lo general, el cambio es gradual. Aunque los cambios de comportamiento pueden ocurrir en menos de un año, los cambios en los rasgos de la personalidad (como la dependencia, la desconfianza, la arrogancia y las conductas manipuladoras) tardan más.

Tratamiento de los trastornos específicos

Los tipos específicos de trastornos de la personalidad se tratan de forma diferente.

El trastorno esquizotípico de la personalidad se puede tratar con medicamentos antipsicóticos (utilizados para tratar la esquizofrenia, ver Antipsicóticos) y con terapia individual. La terapia (usando la prueba de realidad) ayuda al paciente a ver el mundo externo como algo distinto de sus pensamientos y sentimientos, y le ayuda a aprender maneras más apropiadas de comportarse en diferentes situaciones. Los beneficios de estas terapias son modestos.

El trastorno límite de la personalidad se puede tratar con terapia individual, grupal, familiar y/o terapia individual, además de con fármacos. Dichas terapias pueden ayudar a reducir las tendencias suicidas, la necesidad de hospitalización y el uso de los servicios de urgencias. También pueden ayudar a mejorar la depresión. Un tipo de terapia es la terapia conductual dialéctica. Se realiza en sesiones individuales y grupales semanales con apoyo de un terapeuta que está disponible telefónicamente las 24 horas del día. En las llamadas telefónicas, el terapeuta ayuda al paciente que solicita atención a resistir los impulsos que le llevan a comportarse de forma auto-destructiva. Pretende ayudar a encontrar maneras más apropiadas de responder al estrés. Otra terapia eficaz es el tratamiento psiquiátrico general. Se realiza en sesiones de terapia individual semanal y, a veces, mediante fármacos. Los fármacos que pueden ayudar a estabilizar el estado de ánimo, sobre todo topiramato y lamotrigina (ambos anticonvulsivos), pueden ayudar, sobre todo en el manejo de la ira y los cambios en el estado de ánimo.

El trastorno de la personalidad antisocial es el más difícil de tratar. Actualmente, no se dispone de un tratamiento eficaz. Los pacientes con este trastorno tienden a participar en la terapia como una forma de evitar las consecuencias negativas de su conducta negligente o ilegal, o para evitar las responsabilidades sociales. Por lo tanto, la terapia se centra en fomentar la responsabilidad.

El trastorno de personalidad narcisista a veces se beneficia de la variante psicodinámica de la psicoterapia individual. Esta se centra en la identificación de patrones inconscientes en los pensamientos, los sentimientos y las pautas de conducta del sujeto (ver Psicoterapia). Sin embargo, para ser eficaz, este tipo de tratamiento requiere terapeutas que hagan hincapié en la empatía y no en el enfrentamiento cuando el paciente exprese sentimientos de derecho o exagere su sentido de autoestima y auto-importancia.

El trastorno de la personalidad por evitación a menudo responde a la terapia individual (por lo general cognitivo-conductual, ver Psicoterapia) y a la terapia de grupo. Sin embargo, los pacientes con este trastorno se oponen firmemente a exponerse a lo que suelen evitar. Para ellos, evitar cosas elimina los conflictos y la experiencia de un fracaso o rechazo.

El trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo responde a las formas psicodinámicas de psicoterapia individual que se centran en ayudar a que el paciente tolere la incertidumbre y acepte su mundo. Los cambios resultantes suelen ser graduales.

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