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Artritis reumatoide (AR)

Por Roy D. Altman, MD, Professor of Medicine, Division of Rheumatology and Immunology, University of California, Los Angeles

La artritis reumatoide es una artritis inflamatoria en la que las articulaciones, entre las que se suelen incluir las de manos y pies, se inflaman, dando lugar a hinchazón, dolor y frecuentemente destrucción articular.

  • El sistema inmunitario daña las articulaciones y el tejido conjuntivo.

  • Las articulaciones (de modo característico las pequeñas articulaciones de las extremidades) se vuelven dolorosas y presentan una rigidez que persiste más de 60 minutos tras despertar o tras un periodo de inactividad.

  • Se puede producir fiebre, debilidad y daño a otros órganos.

  • El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas, aunque también en análisis de sangre para el factor reumatoide y en radiografías.

  • El tratamiento incluye ejercicio y férulas, fármacos (antiinflamatorios no esteroideos, fármacos antireumáticos modificadores de la enfermedad e inmunosupresores) y en ocasiones cirugía.

En todo el mundo, la artritis reumatoide afecta aproximadamente al 1% de la población, con independencia del origen de las personas, afectando a las mujeres con una frecuencia de 2 a 3 veces superior a la de los varones. Habitualmente, la artritis reumatoide se manifiesta en individuos con edades comprendidas entre los 35 y los 50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad. En niños puede darse un trastorno similar a la artritis reumatoide. La enfermedad se conoce en estos casos como artritis idiopática juvenil, y los síntomas y el pronóstico son a menudo algo diferentes.

No se conoce la causa exacta de la artritis reumatoide y se considera una enfermedad autoinmunitaria. Los componentes del sistema inmunitario atacan a los tejidos blandos que revisten las articulaciones (tejido sinovial) y pueden también atacar al tejido conjuntivo en muchas otras partes del organismo, como en los vasos sanguíneos y los pulmones. Finalmente, el cartílago, el hueso y los ligamentos de la articulación se erosionan (gastan), lo que provoca deformidad, inestabilidad y fibrosis dentro de la articulación. Las articulaciones se deterioran a un ritmo variable. Muchos factores, incluida la predisposición genética, influyen en el patrón de la enfermedad. Se cree que factores ambientales no identificados (como las infecciones víricas y el hábito de fumar cigarrillos) podrían tener alguna participación en la enfermedad.

Síntomas

Las personas con artritis reumatoide pueden tener:

  • Síntomas relativamente leves

  • Reagudizaciones esporádicas y largos periodos de remisión (en los cuales la enfermedad está inactiva)

  • Una enfermedad grave, de manera constante progresiva, que puede ser lenta o rápida

La artritis reumatoide también puede iniciarse de forma súbita con la inflamación de muchas articulaciones a la vez. Sin embargo, es más frecuente que el trastorno se inicie de modo progresivo, afectando gradualmente a diferentes articulaciones. La inflamación suele ser simétrica, afectándose de igual manera las articulaciones de ambos lados del cuerpo. La artritis reumatoide puede afectar cualquier articulación, pero en la mayoría de los casos se inflaman en primer lugar las pequeñas articulaciones de:

  • Manos

  • Muñecas

  • Dedos

  • Pies

  • Dedos de los pies

Otras articulaciones comúnmente afectadas incluyen:

  • Rodillas

  • Hombros

  • Codos

  • Tobillos

  • Caderas

Las articulaciones inflamadas suelen volverse dolorosas y con frecuencia rígidas, sobre todo justo después de despertar (rigidez que dura por lo general más de 60 minutos) o tras un periodo prolongado de inactividad. Algunas personas se sienten cansadas y débiles, especialmente en las primeras horas de la tarde. La artritis reumatoide causa inapetencia con pérdida de peso y febrícula.

Las articulaciones afectadas suelen dar una respuesta dolorosa a la palpación y están calientes, enrojecidas y aumentadas de tamaño como consecuencia de la hinchazón de los tejidos blandos que recubren la articulación (sinovitis) y algunas veces de la acumulación de líquido en el interior de la articulación (líquido sinovial). Pueden deformarse rápidamente, y quedar fijas en una posición de tal forma que no se pueden doblar o estirar por completo, lo que limita la amplitud de movimientos. Los dedos tienden a desviarse ligeramente desde su posición original hacia el meñique de cada mano, haciendo que los tendones se deslicen fuera de su lugar, o pueden desarrollar otras deformidades (ver figura Doblamiento anómalo de los dedos).

La hinchazón de las muñecas puede pinzar un nervio y producir entumecimiento u hormigueo debido al síndrome del túnel carpiano.

Los quistes que se forman detrás de las rodillas afectadas pueden reventarse, causando dolor e hinchazón en la parte inferior de las piernas. Hasta un 30% de las personas con artritis reumatoide presentan bultos duros (denominados nódulos reumatoideos) justo debajo de la piel, habitualmente cerca de los lugares de presión, (como la zona posterior del antebrazo próxima al codo).

Con escasa frecuencia, la artritis reumatoide causa inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). Esta afección hace que disminuya el aporte de sangre hacia los tejidos y puede causar daños en los nervios o llagas en las piernas (úlceras). La inflamación de las membranas que recubren los pulmones (pleuras) o del saco que rodea al corazón (pericardio) o la inflamación y fibrosis de los pulmones o el corazón derivan en dolor torácico o dificultad respiratoria. Algunas personas desarrollan inflamación de los ganglios linfáticos (linfadenopatía), síndrome de Felty (un número bajo de glóbulos blancos y un agrandamiento del bazo), síndrome de Sjögren, adelgazamiento de la parte blanca del ojo (esclerótica), u ojos rojos e irritados a causa de la inflamación (epiescleritis).

La artritis reumatoide también puede afectar el cuello, por lo que los huesos se vuelven inestables y aumenta el riesgo de que estos tensionen (compriman) la médula espinal (ver Compresión de la médula espinal).

¿Sabías que...?

  • Es raro que ciertos alimentos causen brotes de artritis reumatoide.

Diagnóstico

  • Análisis de sangre

  • Radiografía

  • Análisis del líquido sinovial

Además del importante patrón sintomático característico, el médico utiliza unos criterios establecidos para confirmar el diagnóstico de artritis reumatoide: Se sospecha que la persona sufre artritis reumatoide si en más de una articulación presenta una clara inflamación del recubrimiento articular que no está causada por otro trastorno. Los médicos diagnostican artritis reumatoide si los pacientes presentan ciertas combinaciones de los siguientes criterios:

  • Afectación de las articulaciones más típicamente afectadas en la artritis reumatoide

  • Altos niveles en sangre de factor reumatoide, anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados, (anticuerpos anti-PCC), o ambos

  • Niveles altos de proteína C-reactiva, alta velocidad de sedimentación globular (VSG), o ambas cosas

  • Síntomas con una duración de por lo menos 6 semanas

Se realizan análisis de sangre para determinar la concentración en sangre de factor reumatoide y los anticuerpos anti-PCC, y generalmente la proteína C-reactiva, la VSG o ambos. También se realizan frecuentemente radiografías de las manos, las muñecas y las articulaciones afectadas. Estas muestran cambios característicos en las articulaciones causados por la artritis reumatoide. La resonancia magnética nuclear (RMN), otra prueba de diagnóstico por la imagen, detecta anomalías en las articulaciones en una fase anterior, pero no suele ser necesaria inicialmente.

Los médicos también pueden insertar una aguja dentro de una articulación para extraer una muestra de líquido sinovial. El fluido se examina para determinar si sus características pueden encajar con las detectadas en la artritis reumatoide y para descartar otros trastornos que causan síntomas similares a la artritis reumatoide. El líquido sinovial debe ser analizado para determinar que una persona tiene artritis reumatoide, pero no es necesario analizarlo cada vez que una reagudización de la AR haga que las articulaciones se inflamen.

Análisis de sangre

Muchas personas con artritis reumatoide tienen anticuerpos específicos en la sangre, como el factor reumatoide y los anticuerpos anti-PCC.

El factor reumatoide está presente en el 70% de los sujetos con artritis reumatoide. (El factor reumatoide también se produce en varias otras enfermedades, como el cáncer, el lupus eritematoso sistémico, la hepatitis, y ciertas infecciones. Algunas personas sin ningún tipo de trastorno, en particular los adultos mayores, tienen el factor reumatoide en la sangre). Por lo general, cuanto más altos son los niveles del factor reumatoide en la sangre, más grave es la artritis reumatoide y peor el pronóstico. Los niveles de factor reumatoide disminuyen cuando las articulaciones están menos inflamadas.

Los anticuerpos anti-PCC están presentes en más del 75% de las personas que tienen artritis reumatoide y casi nunca aparecen en las personas que no la tienen.

Los niveles de proteína C-reactiva suelen ser altos en las personas con artritis reumatoide. Los niveles de proteína C-reactiva (una proteína que circula en la sangre) aumentan radicalmente cuando hay inflamación. Los niveles elevados de proteína C-reactiva pueden significar que la enfermedad está activa.

La velocidad de sedimentación globular (VSG) aparece aumentada en un 90% de las personas que tienen artritis reumatoide activa. La VSG es una prueba que mide la velocidad con la que los glóbulos rojos (eritrocitos) se depositan en el fondo de un tubo de ensayo lleno de sangre. Sin embargo, en otros muchos trastornos también se producen aumentos similares de la VSG, de la concentración de proteína C-reactiva o de ambos. Los médicos controlan periódicamente la VSG o la concentración de proteína C-reactiva para comprobar si la enfermedad está activa.

La mayoría de las personas con artritis reumatoide presentan una anemia leve (una cantidad insuficiente de glóbulos rojos en la sangre). En raras ocasiones, el número de glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre es anormalmente bajo. Cuando una persona con artritis reumatoide tiene un número bajo de glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre y presenta un agrandamiento del bazo, el trastorno es conocido como síndrome de Felty.

Pronóstico

La evolución de la artritis reumatoide es impredecible. El trastorno progresa con mayor rapidez durante los 6 primeros años, sobre todo durante el primer año, y el 80% de las personas desarrollan alteraciones articulares permanentes pasados 10 años. La artritis reumatoide reduce la esperanza de vida entre 3 y 7 años. Las enfermedades del corazón (uno de los riesgos asociados a la artritis reumatoide), las infecciones y las hemorragias digestivas son las complicaciones más comunes que causan la muerte. El tratamiento con medicamentos, el cáncer y la enfermedad de base también pueden ser responsables. En raras ocasiones, la artritis reumatoide se cura espontáneamente.

El tratamiento alivia los síntomas en 3 de cada 4 personas; sin embargo, por lo menos el 10% de las personas que padecen artritis reumatoide acaban sufriendo una discapacidad grave a pesar de todo el tratamiento. Entre los factores que tienden a empeorar el pronóstico se incluyen los siguientes:

  • Ser de ascendencia caucásica, ser mujer, o ambos factores

  • Tener nódulos reumatoideos

  • Ser una persona mayor al comienzo del trastorno

  • Tener inflamación en 20 o más articulaciones

  • Fumar cigarrillos de modo habitual

  • Obesidad

  • Tener una alta velocidad de sedimentación globular (VSG)

  • Tener niveles altos de factor reumatoide o anti-PPC

Tratamiento

  • Fármacos o sustancias

  • Modificaciones del estilo de vida, tales como el reposo, la dieta, el ejercicio y dejar de fumar

  • Fisioterapia y terapia ocupacional

  • En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica

El tratamiento incluye medidas básicas conservadoras junto con fármacos y tratamientos quirúrgicos. El objetivo de las medidas básicas es aliviar los síntomas de la persona e incluyen reposo y nutrición adecuada y fisioterapia. Se deben adoptar medidas para reducir el riesgo de enfermedades cardíacas como dejar de fumar, y recibir tratamiento, en caso necesario, para la hipertensión arterial y la elevación de los niveles de lípidos o colesterol en sangre.

Fármacos o sustancias

Debido a que los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME, ver Antirreumatoides modificadores de la enfermedad (FAME)) pueden realmente retardar la progresión del trastorno además de aliviar los síntomas, se administran con frecuencia rápidamente en cuanto se ha establecido el diagnóstico de artritis reumatoide.

Descanso y nutrición

Las articulaciones muy inflamadas deben permanecer en reposo, ya que su uso agrava la inflamación. Los periodos regulares de reposo suelen contribuir a aliviar el dolor, y en ocasiones un breve reposo en cama ayuda a aliviar una reagudización grave de la enfermedad en su etapa más activa y dolorosa. Se pueden utilizar férulas para inmovilizar y proporcionar descanso a una o varias articulaciones, pero será necesario algún tipo de movilización sistemática de las mismas para prevenir que los músculos cercanos se debiliten y que las articulaciones queden fijas en una posición.

Se aconseja seguir una dieta regular y saludable. Una dieta rica en pescado (ácidos grasos omega-3) y aceites vegetales y baja en carne roja puede aliviar parcialmente los síntomas en algunas personas. Algunas personas presentan reagudización de la enfermedad después de comer ciertos alimentos; en estos casos, es necesario evitar estos alimentos, aunque tales reagudizaciones se dan con muy poca frecuencia. No hay indicios de que ciertos elementos en particular provoquen una reagudización. Se han propuestos muchas dietas pero no se ha comprobado su utilidad. Deben evitarse las dietas grasas.

Tratamientos físicos

Un plan de tratamiento para la artritis reumatoide debe incluir, junto con los fármacos para reducir la inflamación articular, algunas terapias no farmacológicas, como ejercicio, fisioterapia (que incluye masaje, tracción y tratamientos de aplicación de calor intenso) y terapia ocupacional (que incluye dispositivos para facilitar la vida diaria de las personas afectadas).

Las articulaciones inflamadas deben estirarse suavemente para evitar que queden fijas en una posición. La terapia de aplicación de calor puede ser beneficiosa porque el calor mejora la función de los músculos al reducir la rigidez y el espasmo muscular. A medida que la inflamación se va reduciendo, es conveniente realizar regularmente ejercicios activos, evitando, no obstante, que la persona se fatigue demasiado. Para muchas personas, es más fácil hacer ejercicio en agua templada.

El tratamiento de las articulaciones contracturadas consiste en la práctica de ejercicios intensos y en ocasiones la utilización de férulas para extender gradualmente la articulación. Para disminuir el dolor debido al empeoramiento temporal de la artrosis en una articulación se aplica frío.

Las personas con invalidez por artritis reumatoide utilizan varios instrumentos que les ayudan a llevar a cabo las tareas cotidianas. Por ejemplo, el calzado ortopédico especialmente modificado o las zapatillas deportivas hacen que la marcha sea menos dolorosa, y los dispositivos para facilitar la vida diaria, como las empuñaduras, reducen la necesidad de apretar la mano fuertemente.

Cirugía

Si los fármacos no han sido eficaces, se recurre, en algunos casos, al tratamiento quirúrgico. La reparación quirúrgica siempre se debe considerar en términos globales de la enfermedad. Por ejemplo, las manos y los brazos deformados limitan la capacidad para usar muletas durante la rehabilitación, y las rodillas y los pies gravemente afectados limitan los beneficios de la cirugía de cadera. Deben determinarse objetivos razonables para cada persona, y se debe considerar su capacidad funcional. Se realiza la reparación quirúrgica mientras la enfermedad está activa.

La sustitución quirúrgica de la articulación de la rodilla o de la cadera es la forma más efectiva de restablecer la movilidad y la función cuando la enfermedad articular está avanzada. Las articulaciones también pueden extirparse o fusionarse, especialmente en el pie, para hacer menos dolorosa la deambulación. Es posible fusionar el pulgar para permitir que la persona lo utilice para hacer pinza con la mano, y también pueden fusionarse las vértebras inestables de la parte superior del cuello para evitar que compriman la médula espinal.

La reparación articular mediante la sustitución de la articulación por una prótesis está indicada si el daño limita gravemente la función. La sustitución total de cadera y rodilla suele ser un éxito (ver figura Sustitución de rodilla).

Prótesis de cadera (reemplazo total de cadera)

Algunas veces debe reemplazarse toda la articulación de la cadera. La articulación de la cadera comprende la parte superior (cabeza) del fémur y la superficie de la cavidad en la que se articula la cabeza del fémur. Este procedimiento se denomina sustitución total de cadera o artroplastia total de cadera. La cabeza del fémur se sustituye por un componente esférico (prótesis), hecho de metal. La prótesis incluye un vástago resistente que se ajusta en el interior del fémur. La cavidad articular se sustituye por un armazón metálico recubierto de un material plástico resistente.

Fármacos para la artritis reumatoide

El objetivo principal del tratamiento farmacológico es reducir la inflamación y por lo tanto prevenir erosiones, deformidad progresiva y pérdida de la función articular. Los principales tipos de fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide son:

  • Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

  • Antirreumatoides modificadores de la enfermedad (FAME)

  • Corticoesteroides

  • Los fármacos que modifican la respuesta inmune (inmunosupresores)

Entre los fármacos inmunosupresores se encuentran tofacitinib, rituximab, tocilizumab, leflunomida, anakinra (un antagonista del receptor de interleucina-1), y los fármacos inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, e infliximab), y otros. Muchos de estos fármacos se utilizan por lo general en combinación unos con otros. Sin embargo, ciertas clases de medicamentos (tales como los fármacos inhibidores del TNF y los antagonistas del receptor de la interleucina-1) no se utilizan juntos, ya que aumentan la frecuencia de infecciones.

Normalmente, los fármacos más potentes tienen efectos secundarios potencialmente graves, debiéndose vigilar su aparición durante el tratamiento.

Fármacos utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide

Medicamento

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Diclofenaco

Ibuprofeno

Naproxeno

Muchos otros (ver Analgésicos no opiáceos : Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)

Trastornos gástricos

Úlceras de estómago

Aumento de la presión arterial

Problemas renales

Posible aumento del riesgo de sufrir infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

Todos los AINE tratan los síntomas y disminuyen la inflamación, pero no alteran el curso de la enfermedad.

Inhibidores de la ciclooxigenasa-2 (COX-2) (coxibs), como el celecoxib

Problemas renales

Aumento de la presión arterial

Menor riesgo de úlceras gástricas y hemorragias que con otros AINE

Posible aumento del riesgo de sufrir infarto de miocardio y accidente cerebrovascular

Antirreumatoides modificadores de la enfermedad (FAME)

Hidroxicloroquina

Dermatitis generalmente leve (erupciones)

Dolores musculares o debilidad

Problemas oculares

Todos los FAME pueden disminuir la progresión del daño articular, así como reducir gradualmente el dolor y la hinchazón.

La leflunomida es casi tan eficaz como el metotrexato.

Leflunomida

Erupción

Hepatopatía

Daño a los nervios (neuropatía)

Diarrea

Caída del cabello

Metotrexato

Hepatopatía

Inflamación pulmonar

Náuseas

Neutropenia*

Úlceras en la boca

Disminución de la calidad del semen

Caída del cabello

Sulfasalazina

Problemas gástricos

Neutropenia*

Degradación de los glóbulos rojos (hemólisis)

Alteraciones hepáticas

Erupción

Corticoesteroides (por vía oral)

Prednisona

Numerosos efectos secundarios en todo el organismo con el uso prolongado:

  • Aumento de peso

  • Diabetes

  • Hipertensión arterial

  • Disminución de la masa ósea (osteoporosis)

La prednisona puede reducir la inflamación rápidamente.

Es cuestionable su utilidad a largo plazo debido a las reacciones adversas.

Fármacos inmunosupresores

Azatioprina

Hepatopatía

Posiblemente aumento del riesgo de cáncer (como el linfoma)

Neutropenia*

La azatioprina es prácticamente tan eficaz como otros FAME, pero su toxicidad es mayor.

Ciclosporina

Alteración de la función renal

Hipertensión arterial

Gota

Diabetes

La ciclosporina es tan efectiva como algunos FAME, pero tiene mayor riesgo de producir efectos secundarios.

Adalimumab

Certolizumab pegol

Etanercept

Golimumab

Infliximab

Riesgo potencial de infección (particularmente tuberculosis y micosis)

Cánceres de piel (distintos del melanoma)

Reactivación de la hepatitis B

En ocasiones, lupus eritematoso sistémico

Trastornos neurológicos desmielinizantes (tales como el síndrome de Guillain-Barré o la esclerosis múltiple)

Estos fármacos producen una respuesta rápida y radical en la mayoría de las personas.

Pueden retrasar la lesión articular.

Anakinra

Dolor, enrojecimiento y prurito en el lugar de la inyección

Mayor riesgo de infección y posiblemente cáncer

Neutropenia*

El anakinra es probablemente menos eficaz que el adalimumab, el etanercept y el infliximab.

Rituximab

Mientras se administra el medicamento:

  • Prurito en el lugar de la inyección

  • Erupción

  • Dolor de espalda

  • Hipertensión o hipotensión arterial

  • Fiebre

Después del tratamiento:

  • Ligero aumento del riesgo de contraer ciertas infecciones y potencialmente cáncer

  • Neutropenia*

El rituximab se usa solo si la persona no mejora después del tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral y metotrexato.

Abatacept

Problemas pulmonares

Mayor propensión a la infección

Cefaleas

Infección respiratoria alta

Dolor de garganta

Náuseas

El abatacept se usa solo si la persona no mejora después de tomar otros fármacos.

Tocilizumab

Infección (como tuberculosis) que puede ser grave o derivar en septicemia

Neoplasias

Neutropenia*

Posiblemente, supresión de la producción de plaquetas en la médula ósea, a veces con una mayor susceptibilidad a la hemorragia

Esclerosis múltiple y polineuropatía inflamatoria crónica desmielinilizante

Raramente, perforación del intestino

El tocilizumab se usa solo si la persona no mejora después de tomar otros fármacos.

Tofacitinib

Infección (como tuberculosis)

Neutropenia*

Cáncer de piel

Niveles altos de colesterol (hipercolesterolemia)

El tofacitinib se utiliza cuando el metotrexato no ha sido lo suficientemente eficaz.

*La supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea puede reducir el número de glóbulos blancos (neutrófilos) encargados de luchar contra las infecciones, con lo que aumenta la propensión a sufrir una infección.

Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab son inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Se suelen utilizar AINE para tratar los síntomas de la artritis reumatoide. No previenen el daño causado por el progreso de la artritis reumatoide por lo que no deben ser considerados su tratamiento principal.

Los AINE reducen la hinchazón de las articulaciones afectadas y alivian el dolor. La artritis reumatoide, a diferencia de la artrosis, causa una inflamación considerable. Por ello, los fármacos que reducen la inflamación, AINE incluidos, tienen una importante ventaja sobre fármacos como el paracetamol (acetaminofeno), que reducen el dolor pero no la inflamación. Sin embargo, las personas con úlceras activas del tubo digestivo (pépticas), incluyendo las úlceras de estómago o de duodeno (ver Úlcera gastroduodenal), no deben tomar AINE (a excepción de los inhibidores de la ciclooxigenasa), dado que dichos fármacos pueden causar trastornos gástricos. Los fármacos denominados inhibidores de la bomba de protones (como esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol) reducen el riesgo de úlceras de estómago o duodenales.

Entre otros posibles efectos secundarios de los AINE se incluyen dolor de cabeza, confusión, incremento de la tensión arterial, empeoramiento de la hipertensión arterial, empeoramiento de la función renal, hinchazón y disminución de la función plaquetaria. Las personas que sufren de urticaria, de inflamación e hinchazón en la nariz o de asma después de tomar aspirina (ácido acetilsalicílico) pueden tener estos mismos síntomas después de tomar otros AINE. Los AINE aumentan el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. El riesgo parece mayor si se utilizan a dosis altas y durante largos periodos de tiempo. Con determinados AINE el riesgo es mayor que con otros.

La aspirina (ácido acetilsalicílico) ya no se usa para tratar la artritis reumatoide, porque las dosis eficaces a menudo son tóxicas.

Los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX-2), llamados coxibs (como el celecoxib), son AINE que actúan de manera similar a los otros pero con menor probabilidad de dañar el estómago. Sin embargo, si la persona también toma aspirina (ácido acetilsalicílico), es casi tan probable que se dañe el estómago como con otros AINE. Se debe tener precaución al utilizar los coxibs y probablemente todos los AINE durante largos periodos de tiempo o en personas con factores de riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Antirreumatoides modificadores de la enfermedad (FAME)

Los FAME, como el metotrexato, la hidroxicloroquina, la leflunomida y la sulfasalazina, retrasan la progresión de la artritis reumatoide y se recetan a casi todas las personas con artritis reumatoide. Los médicos suelen recetar estos medicamentos tan pronto como se haga el diagnóstico de la artritis reumatoide. En muchos casos el efecto no aparece hasta pasados semanas o meses. Incluso si el dolor disminuye con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), el médico recetará probablemente un FAME, porque la enfermedad progresa aunque los síntomas estén ausentes o sean leves.

Alrededor de dos tercios de los afectados presentan una mejoría general, y las remisiones completas están empezando a ser más comunes. La progresión de la artritis suele retardarse, pero el dolor puede persistir. Las personas deben ser plenamente conscientes de los riesgos de los FAME y vigilar estrechamente la aparición de cualquier indicio de toxicidad.

Las combinaciones de varios fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) son más eficaces que la administración exclusiva de uno de ellos. Por ejemplo, la hidroxicloroquina, la sulfasalazina y el metotrexato juntos son más efectivos que el metotrexato solo o los otros dos juntos. Además, combinar determinados fármacos inmunosupresores con un FAME suele ser más eficaz que utilizar un único fármaco o ciertas combinaciones de FAME. Por ejemplo, el metotrexato se puede combinar con un inhibidor del TNF.

El metotrexato se toma por vía oral una vez a la semana. Tomado en dosis bajas como las utilizadas para el tratamiento de la artritis reumatoide actúa como antiinflamatorio. Es muy eficaz y comienza a hacer efecto en unas 3 o 4 semanas, lo cual es relativamente rápido para un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME). Si una persona tiene insuficiencia hepática o diabetes y toma metotrexato, debe visitar frecuentemente al médico y realizar análisis de sangre para detectar tempranamente los posibles efectos secundarios. Puede producirse cirrosis hepática, aunque lo más frecuente es que dicha enfermedad se detecte y revierta antes de que se produzca un daño importante. Se debe evitar beber alcohol para minimizar el riesgo de daño hepático. Se puede producir una inhibición de la médula ósea (inhibición de la producción de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas). Se deben realizar hemogramas al menos cada 2 meses en todas las personas que tomen este fármaco. La inflamación pulmonar es rara pero potencialmente mortal. También se produce inflamación de la boca y náuseas. Al suspender la administración del metotrexato se pueden producir recaídas graves de la artritis. Los comprimidos de ácido fólico reducen algunos efectos secundarios, como las úlceras en la boca. Los nódulos reumatoides pueden agrandarse con la terapia de metotrexato.

La hidroxicloroquina se administra diariamente por vía oral. Entre sus efectos secundarios, que suelen ser leves, se incluyen erupciones cutáneas, dolores musculares y problemas oculares. Sin embargo, algunos problemas oculares son permanentes, por lo que las personas que toman hidroxicloroquina deben acudir al oftalmólogo antes de iniciar el tratamiento y cada 6 o 12 meses mientras dure este. Si el fármaco no ha sido eficaz pasados 9 meses, se interrumpe su administración. En caso contrario, se puede continuar el tratamiento con hidroxicloroquina durante el tiempo que sea necesario.

La leflunomida se toma todos los días por vía oral y produce beneficios similares a los del metotrexato, pero es menos probable que cause supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea, anomalías en la función hepática o inflamación de los pulmones (neumonitis). Se puede administrar al mismo tiempo que el metotrexato. Los principales efectos secundarios son erupciones cutáneas, insuficiencia hepática, caída del cabello y diarrea.

Los comprimidos de sulfasalazina deben tomarse inicialmente por las noches por vía oral, y pueden aliviar los síntomas y retardar el desarrollo del daño articular. La sulfasalazina también se utiliza en personas que padecen una artritis reumatoide menos grave o como complemento del tratamiento con otros fármacos para potenciar su efectividad. La dosis se va incrementando gradualmente, y la mejoría suele notarse en un plazo de 3 meses. Dado que la sulfasalazina puede hacer disminuir de forma muy rápida el número de glóbulos blancos (leucocitos) de una persona hasta valores muy bajos (neutropenia), se realizan análisis de sangre después de las 2 primeras semanas, y después aproximadamente cada 12 semanas, mientras dure el tratamiento. Al igual que los otros FAME, puede causar trastornos estomacales, problemas hepáticos, alteraciones de las células sanguíneas y erupciones cutáneas.

Los compuestos de oro ya no se utilizan.

Corticoesteroides

Los corticoesteroides, como la prednisona, son con mucho los fármacos más eficaces para reducir la inflamación y los síntomas de artritis reumatoide en cualquier parte del organismo. Aunque son eficaces en los tratamientos de corta duración, es posible que no eviten la destrucción articular y que su eficacia disminuya con el tiempo, mientras que la artritis reumatoide suele permanecer activa durante años.

Existe alguna controversia sobre si los corticoesteroides pueden retrasar la progresión de la artritis reumatoide. Además, su uso prolongado supone casi invariablemente la aparición de efectos secundarios que afectan a casi todos los órganos del cuerpo. En consecuencia, los médicos generalmente reservan los corticosteroides para su uso a corto plazo en las siguientes situaciones:

  • Al comenzar el tratamiento, para los síntomas graves (hasta que un FAME comienza a tener efecto)

  • En las reagudizaciones graves cuando se ven afectadas muchas articulaciones

También son útiles para tratar la inflamación extraarticular; por ejemplo, en las membranas que envuelven los pulmones (pleuras) o en el saco que rodea al corazón (pericardio).

Debido al riesgo de efectos secundarios, se suele utilizar la mínima dosis eficaz. Cuando los corticoesteroides se inyectan en una articulación, la persona no presenta los mismos efectos secundarios que cuando los toma por vía oral o cuando se le administran por vía intravenosa. Los corticoesteroides se inyectan directamente dentro de las articulaciones afectadas cuando se trata de conseguir un alivio rápido, aunque de corta duración.

Las personas que tienen enfermedad ulcerosa péptica, hipertensión arterial, infecciones no tratadas, diabetes o glaucoma, generalmente no deben tomar corticoesteroides.

Fármacos inmunosupresores

Aunque los corticoesteroides inhiben el sistema inmunitario, existen otros fármacos que lo hacen incluso de manera más potente; son los llamados inmunosupresores. Cada uno de estos fármacos puede retrasar la progresión de la enfermedad y disminuir el daño en los huesos contiguos a las articulaciones. Sin embargo, por el hecho de interferir con el sistema inmunitario, los fármacos inmunosupresores aumentan el riesgo de infección y de desarrollo de ciertos cánceres. Tales fármacos incluyen azatioprina, ciclosporina, varios inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), anakinra, rituximab y abatacept.

Los inmunosupresores son fármacos eficaces en el tratamiento de la artritis reumatoide grave. Reducen la inflamación, lo que permite evitar la utilización de corticoesteroides o rebajar su dosis. Pero los fármacos inmunosupresores tienen sus propios efectos secundarios potencialmente tóxicos y graves, entre los que se incluyen enfermedad hepática, aumento de la susceptibilidad a las infecciones, inhibición de la producción de células sanguíneas en la médula ósea y, en el caso de la ciclofosfamida, hemorragias en la vejiga. Además, tanto la azatioprina como la ciclofosfamida aumentan el riesgo de cáncer. Las mujeres que planean quedar embarazadas no deben utilizar fármacos inmunosupresores sin consultar previamente con un médico.

El etanercept, el infliximab, el golimumab, el certolizumab pegol y el adalimumab son inhibidores del TNF y tienen un efecto muy notable en personas que no respondan suficientemente al tratamiento solo con metotrexato.

  • El etanercept se administra una o dos veces a la semana como inyección subcutánea.

  • Infliximab se administra por vía intravenosa. Después de administrar la primera dosis de infliximab, las siguientes dos dosis se administran a las 2 y a las 6 semanas. Después se administra infliximab cada 8 semanas.

  • El golimumab se inyecta por vía subcutánea cada 4 semanas.

  • El certolizumab pegol se administra mediante inyección subcutánea. Después de la primera dosis, las siguientes dos dosis se administran a las 2 y a las 4 semanas. A continuación, el fármaco se administra a intervalos de 2 semanas o 4 semanas, dependiendo de la dosis.

  • El adalimumab se inyecta por vía subcutánea cada 1 o 2 semanas.

El TNF es una parte importante del sistema inmunitario del organismo, por lo que su inhibición disminuye la capacidad del cuerpo para combatir las infecciones, especialmente si se trata de una infección de tuberculosis reactivada. Estos medicamentos se deben evitar en las personas con infecciones activas y deben suspenderse antes de una cirugía mayor. El etanercept, el infliximab y el adalimumab se pueden utilizar (y suelen utilizarse) conjuntamente con el metotrexato. Las personas con insuficiencia cardíaca grave no deben tomar altas dosis de infliximab.

El anakinra es un antagonista recombinante del receptor de la interleucina-1 (IL-1), lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. El anakinra se administra en una única inyección subcutánea diaria. Los efectos secundarios más frecuentes son dolor y picor en el lugar de la inyección. La IL-1 forma parte del sistema inmunitario, así que su inhibición disminuye la capacidad para luchar contra las infecciones. El anakinra también inhibe la producción de glóbulos blancos (leucocitos). No se debe utilizar conjuntamente con inhibidores del TNF.

El rituximab disminuye el número de linfocitos B, un tipo de glóbulos blancos responsables de la inflamación y de la lucha contra las infecciones. Puesto que no hay tantos datos como con otros fármacos que demuestren que la utilización de rituximab sea segura, se suele reservar para las personas que no mejoran lo suficiente después de tomar metotrexato y un inhibidor del TNF. Se inyecta por vía intravenosa, en dos dosis, con dos semanas de diferencia. Los efectos secundarios, como con cualquier otro fármaco inmunosupresor, incluyen un mayor riesgo de infecciones. Además, el rituximab produce algunos efectos mientras se está administrando, como erupciones cutáneas, náuseas, dolor de espalda, prurito y subida o bajada de la tensión arterial.

El abatacept interfiere en la comunicación entre células que coordina la inflamación. La primera inyección intravenosa dura más de 30 minutos. Después de eso, se administra de forma intravenosa o subcutánea a las 2 semanas y a las 4 semanas después de la primera dosis, y cada 4 semanas a partir de entonces.

El tocilizumab es un antagonista recombinante del receptor de la interleucina-6, lo que significa que interrumpe una de las principales vías químicas implicadas en la inflamación. A menudo se utiliza para tratar a las personas que también están tomando metotrexato. Se administra por vía intravenosa cada 4 semanas.

El tofacitinib interfiere con la comunicación entre las células que coordina la inflamación mediante la inhibición de una enzima (quinasa Jano o JAK). Este medicamento se utiliza si una persona ha tomado metotrexato y no ha mejorado lo suficiente. El tofacitinib puede administrarse al mismo tiempo que el metotrexato. El tofacitinib se toma por vía oral dos veces al día.

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