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Gota

Por Lawrence M. Ryan, MD, Medical College of Wisconsin

La gota es un trastorno producido por depósitos de cristales de ácido úrico, que se acumulan en las articulaciones debido a altas concentraciones de ácido úrico en sangre (hiperuricemia). Las acumulaciones de cristales causan inflamación dolorosa en y alrededor de las articulaciones.

  • La acumulación de cristales de ácido úrico puede causar de forma intermitente dolor e inflamación intensos en articulaciones o tejidos.

  • Los médicos extraen líquido de la articulación y comprueban si hay en él cristales de ácido úrico.

  • Se administran fármacos para aliviar la inflamación y el dolor, para prevenir nuevos ataques y, a veces, para disminuir las concentraciones de ácido úrico en la sangre y así reducir los depósitos de cristales de urato en las articulaciones.

La gota es más frecuente en varones que en mujeres. Por lo general, aparece en hombres de mediana edad y en mujeres posmenopáusicas. Es infrecuente en personas jóvenes, pero suele ser más grave entre los afectados que han desarrollado la enfermedad antes de los 30 años.

La gota, causada por niveles altos de ácido úrico (hiperuricemia), a menudo se observa en determinadas familias.

Los niveles sanguíneos de ácido úrico tienden a ser altos en las personas con síndrome metabólico. Este síndrome se caracteriza por una cintura grande (a causa del exceso de grasa abdominal), hipertensión, resistencia a los efectos de la insulina (lo que se denomina resistencia a la insulina) o niveles elevados de azúcar en sangre, así como concentraciones anómalas de colesterol y de otros lípidos en sangre.

La enfermedad cardiovascular es común entre las personas con gota.

Causas de gota

Normalmente, el ácido úrico, que es un subproducto de la degradación de los ácidos nucleicos (ácido ribonucleico [ARN] y ácido desoxirribonucleico [ADN]) de las células, está presente en sangre en pequeñas cantidades, ya que el organismo está constantemente destruyendo células y formando otras nuevas. Además, el organismo transforma con facilidad ciertas sustancias presentes en los alimentos, denominadas purinas, en ácido úrico. Las purinas son bloques de construcción del ARN y del ADN.

Los niveles de ácido úrico anormalmente elevados en sangre son resultado de:

  • Disminución de la eliminación de ácido úrico por los riñones (la causa más común)

  • El consumo de demasiados alimentos ricos en purina y/o de alcohol

  • La producción de un exceso de ácido úrico

Con frecuencia, la concentración de ácido úrico en sangre se vuelve excepcionalmente elevada cuando los riñones no pueden eliminarlo suficientemente a través de la orina. Esta causa generalmente está determinada por los genes del sujeto. Un exceso de ácido úrico en sangre puede dar lugar a la formación y depósito de cristales de ácido úrico en las articulaciones. Los trastornos que pueden afectar a la capacidad de los riñones para eliminar el ácido úrico incluyen:

  • Algunos tipos de enfermedad renal

  • Ciertos fármacos

  • Saturnismo (intoxicación por plomo)

Consumir en exceso alimentos ricos en purinas (hígado, riñones, anchoas, espárragos, consomés, arenques, salsas y sopas de carne, champiñones, mejillones, sardinas y mollejas) puede aumentar el nivel de ácido úrico en la sangre. Sin embargo, una dieta estricta baja en purinas reduce el nivel de ácido úrico sólo en una pequeña cantidad. En el pasado, cuando la carne y el pescado eran escasos, la gota se consideraba una enfermedad de ricos.

La combinación de dietas ricas en purina con alcohol empeora los problemas, porque el alcohol incrementa la producción de ácido úrico y además dificulta su eliminación en los riñones.

Por razones desconocidas, no todas las personas que tienen hiperuricemia desarrollan gota.

¿Sabías que...?

  • En el pasado, cuando la carne y el pescado (alimentos ricos en purinas) eran escasos, la gota se consideraba una enfermedad de ricos.

Con menor frecuencia, el causante de que el organismo produzca demasiado ácido úrico es otro trastorno. (La gota causada por otro trastorno se llama gota secundaria.) Estos trastornos incluyen:

  • Una anomalía hereditaria de la enzima

  • Los trastornos que causan que las células se multipliquen y/o sean destruidas rápidamente, tales como la leucemia, el linfoma, y la anemia hemolítica

  • Los medicamentos que hacen que las células se multipliquen y/o sean destruidas rápidamente, como ciertos fármacos contra el cáncer y la radioterapia

Los niveles elevados de ácido úrico en sangre suelen conllevar altos niveles de ácido úrico en las articulaciones. Este proceso da lugar a la formación de cristales de ácido úrico en el tejido articular y en el líquido intraarticular (líquido sinovial).

La gota afecta con mayor frecuencia las articulaciones del pie, especialmente la base del dedo gordo (la hinchazón, el dolor y el enrojecimiento del dedo gordo del pie se denomina podagra). Sin embargo, también afecta con frecuencia otras zonas: el tobillo, el empeine, la rodilla, la muñeca y el codo. La gota tiende a afectar las zonas más frías del organismo debido a que los cristales de ácido úrico se forman con más facilidad en ellas que en zonas más templadas. En raras ocasiones, la gota afecta a las articulaciones de la zona más templada y central del cuerpo, como las de la columna vertebral, las caderas o los hombros.

Las crisis de gota (artritis gotosa aguda) aparecen sin previo aviso. Pueden ser desencadenadas por:

  • Una lesión

  • Enfermedad (como la neumonía u otra infección)

  • Cirugía

  • Uso de duréticos tiacídicos

  • Inicio del tratamiento con ciertos medicamentos (como el alopurinol y la nitroglicerina, particularmente la nitroglicerina de administración intravenosa, que contiene alcohol) que pueden modificar de forma brusca los niveles de ácido úrico en la sangre

  • Consumo de grandes cantidades de alcohol o de alimentos ricos en purinas

Síntomas de la gota

De modo característico, el dolor intenso aparece de repente en una o más articulaciones, con frecuencia por la noche. El dolor nocturno se produce probablemente porque el líquido que se ha acumulado en la articulación durante el día sale de la articulación más rápidamente que el ácido úrico cuando el sujeto está acostado, haciendo que el ácido úrico se concentre y por tanto forme cristales con más facilidad. El dolor empeora progresivamente y con frecuencia se vuelve insoportable, especialmente al mover o tocar la articulación.

La articulación se inflama, se hincha y se calienta, y la piel sobre ella se vuelve rojiza o purpúrea, tirante y brillante.

Otros síntomas de un ataque a veces incluyen:

  • Fiebre (que puede llegar a 38.9 °C [102 °F])

  • Aceleración de la frecuencia cardíaca (taquicardia)

  • Una sensación de malestar general

  • Escalofríos (rara vez)

Las primeras crisis suelen afectar solo una articulación y duran pocos días.

Los síntomas desaparecen gradualmente, se restablece la función articular y no vuelve a aparecer ningún síntoma hasta la siguiente crisis. Sin embargo, si la enfermedad progresa, las crisis no tratados duran más tiempo, se producen con mayor frecuencia y afectan varias articulaciones. Sin tratamiento, las crisis posteriores pueden durar hasta 3 semanas.

Después de repetidas crisis, la gota puede llegar a ser grave y crónica, y puede provocar deformación articular.

Con el tiempo, la movilidad articular va restringiéndose progresivamente como consecuencia del daño causado por los depósitos de cristales de ácido úrico en las articulaciones y en los tendones.

Tofos

Los nódulos duros de cristales de ácido úrico (tofos) se depositan primero en la membrana articular (sinovial), en el cartílago o en el hueso cercano a las articulaciones, y más tarde bajo la piel que hay alrededor de estas. Los tofos también se pueden desarrollar en el riñón y otros órganos, y debajo de la piel de las orejas. Suelen formarse en los dedos de las manos, las manos, los pies, la banda resistente que se extiende desde los músculos de la pantorrilla hasta el talón (tendón de Aquiles) o alrededor de los codos.

Suelen ser indoloros, pero pueden inflamarse y causar dolor.

Si no se tratan, los tofos pueden reventarse y secretar masas calcáreas de cristales de ácido úrico a través de la piel, lo que puede llegar a causar deformidades.

Complicaciones de la gota

Alrededor del 20% de las personas con gota desarrollan cálculos renales (urolitiasis) formados por ácido úrico. Los cálculos pueden obstruir el tracto urinario, produciendo un dolor insoportable y, si no se trata la obstrucción, infección y lesión renal.

En las personas que padecen gota y que también sufren otro trastorno que causa daño renal (como diabetes o hipertensión arterial), el empeoramiento progresivo de la función renal reduce la eliminación de ácido úrico, empeorando también de forma progresiva la gota y la lesión articular.

Diagnóstico de la gota

  • Examen microscópico del líquido sinovial

  • A veces, los rayos X y/o la ecografía

Con frecuencia los médicos sospechan que se trata de gota basándose en sus síntomas característicos y en una exploración de las articulaciones afectadas. Las características siguientes suelen sugerir el diagnóstico:

  • Podagra (hinchazón repentina, dolor y enrojecimiento del dedo gordo del pie)

  • Inflamación recurrente del empeine

  • Un historial de crisis previas que comenzaron súbitamente y se resolvieron de forma espontánea

Muchos sujetos con gota tienen los niveles de ácido úrico en la sangre elevados. Sin embargo, el nivel de ácido úrico suele ser normal, especialmente durante una crisis aguda. Muchas personas tienen niveles altos de ácido úrico en sangre, pero no tienen ataques de gota.

Se suele confirmar el diagnóstico de gota cuando se identifican cristales de ácido úrico, en forma de aguja, en una muestra de tofo o de líquido sinovial extraída con una aguja (artrocentesis) y observada con un microscopio especial de luz polarizada.

Las radiografías muestran la lesión articular y la presencia de tofos, que desplazan el hueso y producen quistes. Los médicos también pueden hacer una ecografía para buscar depósitos de ácido úrico.

Con frecuencia la gota se asemeja a otros tipos de artritis y en ocasiones se diagnostica erróneamente al ser confundida con ellos.

Pronóstico

Si la enfermedad se diagnostica de modo precoz, la mayoría de afectados pueden llevar una vida normal si siguen el tratamiento. Para muchas personas con enfermedad avanzada, una reducción significativa del nivel de ácido úrico en sangre puede hacer desaparecer los tofos y mejorar la función de las articulaciones.

La gota es generalmente más grave si los síntomas iniciales aparecen antes de los 30 años. El síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares probablemente contribuyen a la muerte prematura en los afectados por gota.

Algunas personas no mejoran lo suficiente con el tratamiento. Las razones pueden incluir la falta de seguimiento del tratamiento farmacológico según lo prescrito, las dosis bajas de los fármacos y el alcoholismo.

Tratamiento de la gota

  • Medicamentos para aliviar el dolor y el hinchazón que resulta de la inflamación

  • El reposo, la inmovilización de la articulación dolorosa con una férula y el hielo

  • Los cambios en la dieta y la pérdida de peso reducen los niveles de ácido úrico y ayudan a prevenir nuevos ataques

  • Fármacos que previenen los ataques al evitar la inflamación causada por los cristales

  • Fármacos para reducir los niveles de ácido úrico y disolver los cristales

El tratamiento de la gota tiene tres objetivos:

  • Aliviar la crisis aguda de inflamación

  • Prevenir crisis posteriores

  • Evitar la formación de nuevos depósitos de ácido úrico en los tejidos mediante la reducción de los niveles sanguíneos de este

Alivio de las crisis aguda de gota

Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) suelen aliviar de forma eficaz el dolor y la hinchazón en la articulación. A veces, son necesarios fármacos contra el dolor (analgésicos) adicionales, como el analgésico opiáceo oxicodona, para controlar el dolor.

Para prevenir una reaparición de los síntomas (lo que se denomina una recaída), el tratamiento con AINE debe continuarse durante varios días después de que el dolor y la inflamación hayan desaparecido.

El primer paso en el tratamiento de la gota ha sido tradicionalmente la colchicina (también conocida como colquicina), aunque ya no es el fármaco utilizado con mayor frecuencia. Habitualmente, el dolor articular comienza a desaparecer entre 12 y 24 horas después de haber iniciado el tratamiento con colquicina, y en ocasiones desaparece por completo entre 3 y 7 días más tarde. La colquicina (frecuentemente denominada colchicina) se toma en forma de comprimidos, a menudo 2 pastillas administradas con una hora de diferencia. La primera dosis se debe tomar lo antes posible tras el inicio del ataque. Puede tomarse un tercer comprimido en función de la prescripción médica.

Los corticoesteroides, como la prednisona, a veces son útiles para reducir la inflamación articular (incluida la hinchazón) en caso de intolerancia a los otros fármacos.

Si solo están afectadas una o dos articulaciones, se inyecta una suspensión de corticoesteroide, por ejemplo tebutato de prednisolona, usando la misma aguja utilizada para extraer líquido de la articulación.

Al igual que con el tratamiento con AINE, para prevenir una recaída, el tratamiento con corticoesteroides por vía oral debe continuarse después de que la crisis se haya curado completamente.

Además de los AINE o los corticoesteroides, puede aliviarse el dolor con otros analgésicos, reposo, inmovilización con una férula, y aplicación de hielo. En caso de intolerancia a los corticoesteroides, la colquicina o los AINE pueden administrarse fármacos inmunosupresores y supresores de los procesos inflamatorios (como la anakinra), pero son caros. Si hay patología de base, como la enfermedad renal crónica o la úlcera péptica, o si el sujeto está tomando ciertos medicamentos (como los anticoagulantes), puede que no sea posible utilizar, o sea necesario modificar, los tratamientos habituales para la gota.

Prevención de crisis posteriores de gota

Los siguientes aspectos pueden ser de ayuda:

  • Evitar las bebidas alcohólicas (como la cerveza y el licor) y la cerveza sin alcohol

  • Adelgazar

  • Interrumpir la toma de fármacos que provoquen un nivel elevado de ácido úrico en la sangre

  • Disminuir los alimentos ricos en purina

  • Sustituir los lácteos bajos en grasa por otros alimentos

Pero estas medidas por sí solas no suelen ser suficientes.

La mayoría de los afectados por gota primaria tienen sobrepeso. Al ir bajando de peso, sus niveles de ácido úrico en la sangre vuelven con frecuencia a ser normales o prácticamente normales y por consiguiente cesan las crisis de gota.

Puede ser necesario un tratamiento farmacológico diario preventivo en caso de crisis repetidas y graves. Se administra colquicina a diario para prevenir las crisis o para reducir su frecuencia en gran medida. La administración diaria de fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) también puede prevenir las crisis. Estos fármacos ayudan a prevenir que los cristales produzcan la inflamación que desencadena los ataques. Sin embargo, la colquicina y los AINE pueden causar algunos efectos secundarios.

Los afectados de gota que toman un diurético (como hidroclorotiazida) para tratar la hipertensión arterial pueden sufrir menos crisis si, en lugar de un diurético, toman losartán o un medicamento similar para controlar la presión arterial. Debe controlarse la presión arterial lo mejor posible, independientemente de cómo se trate. El hecho de prevenir las crisis no evita ni cura el daño articular que los cristales de ácido úrico hayan causado con anterioridad, ya que estos aún se encuentran en las articulaciones, y los fármacos entrañan algunos riesgos para quienes padecen trastornos renales o hepáticos.

Reducción de los niveles sanguíneos de ácido úrico

Un nivel elevado de ácido úrico en la sangre causa problemas en caso de gota y puede aumentar el riesgo de enfermedad renal en quienes no sufren gota.

Entre los afectados por gota para quienes sería fundamental reducir su concentración de ácido úrico en sangre se incluyen los que presenten:

  • Crisis frecuentes y graves a pesar de tomar colchicina, AINE o ambos fármacos

  • Tofos

  • Cálculos renales de ácido úrico

  • Trastornos en los que tomar AINE o corticoesteroides suponga un riesgo para la salud (como úlcera péptica y enfermedad renal crónica)

Las personas que toman fármacos para disminuir el nivel sanguíneo de ácido úrico deben conocer su nivel normal, al igual que las personas con hipertensión deben conocer su presión arterial. El objetivo de la terapia farmacológica es alcanzar un nivel inferior a 6 mg/dL. Si se mantiene el nivel en sangre por debajo de 6, el ácido úrico dejará de depositarse alrededor de las articulaciones y en los tejidos blandos, y los depósitos existentes acabarán por disolverse.

Los fármacos pueden reducir los niveles sanguíneos de ácido úrico disminuyendo la producción de dicho ácido en el organismo o aumentando su excreción en la orina.

El alopurinol es el fármaco utilizado con más frecuencia para rebajar la concentración sanguínea de ácido úrico. Este fármaco bloquea la producción de ácido úrico en el cuerpo. Sin embargo, el alopurinol puede provocar molestias estomacales y, en raras ocasiones, erupción cutánea, reducción del número de glóbulos blancos (leucocitos), lesión hepática o inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis). El alopurinol también puede desencadenar una crisis aguda de gota cuando se toma por primera vez (crisis por movilización). Dado que la colquicina (frecuentemente denominada colchicina) a dosis bajas o un AINE reducen este riesgo, uno de los dos suele administrarse junto con el alopurinol al inicio del tratamiento con dicho fármaco, y se siguen administrando de forma conjunta durante unos meses.

El febuxostat es otro medicamento que disminuye los niveles sanguíneos de ácido úrico. Es especialmente útil en caso de no poder tomar alopurinol, o si el alopurinol no ha resultado eficaz. Al igual que con el alopurinol, pueden darse crisis cuando el nivel de ácido úrico en la sangre disminuye por primera vez.

La uricasa se usa con menor frecuencia. Se administra cada dos semanas por vía intravenosa y puede disminuir notablemente el nivel de ácido úrico, pero a menudo puede causar brotes agudos de artritis gotosa (al inicio del tratamiento) o reacciones alérgicas.

Los fármacos uricosúricos (fármacos que facilitan la excreción de ácido úrico por la orina) se utilizan también para reducir la concentración de ácido úrico en sangre en las personas con función renal normal, mediante el incremento de la excreción renal de ácido úrico. Estos medicamentos son:

  • Probenecid

  • Sulfinpirazona

La aspirina (ácido acetilsalicílico) puede bloquear los efectos del probenecid y la sulfinpirazona, por lo que no deben administrarse dosis altas de ácido acetilsalicílico junto con alguno de los dos fármacos. En cambio, sí se debe continuar tomando una dosis baja de aspirina para proteger el corazón (81 mg diarios), ya que la enfermedad cardíaca es un riesgo considerable en los afectados por gota.

Crisis por movilización

Cualquier tratamiento que reduzca los niveles de ácido úrico en la sangre puede desencadenar una crisis aguda (a veces llamado ataque por movilización). La probabilidad de sufrir una crisis por movilización es especialmente elevada justo al inicio del tratamiento farmacológico. Una crisis de este tipo puede ser la prueba de que el fármaco está reduciendo de forma eficaz los niveles de ácido úrico.

Durante una crisis de estas características no debe suspenderse el tratamiento con los fármacos que reducen el nivel de ácido úrico.

Una vez iniciado el tratamiento con un fármaco de este tipo, puede administrarse colquicina a dosis bajas o un AINE para ayudar a prevenir o tratar las crisis de movilización.

Otros tratamientos

Aunque los fármacos uricosúricos reducen la concentración de ácido úrico en la sangre, pueden aumentar su concentración en la orina. Beber una gran cantidad de líquido (por lo menos 3 L al día) ayuda a disminuir el riesgo de formación de cálculos de ácido úrico en el tracto urinario. Lograr que la orina sea más básica (alcalina) o menos ácida mediante la administración de acetazolamida o citrato potásico (que aumenta la solubilidad de ácido úrico en la orina) ayuda a reducir aún más el riesgo de formación de cálculos de ácido úrico en las vías urinarias. Sin embargo, si la orina se vuelve demasiado alcalina, pueden formarse otros cristales o cálculos más peligrosos (oxalato cálcico y, con menor frecuencia, fosfato cálcico).

La mayor parte de los tofos de las orejas, de las manos o de los pies se reducen lentamente cuando el nivel de ácido úrico se reduce lo suficiente (menos de 6 mg/dL). Sin embargo, en contadas ocasiones puede ser necesario extirpar quirúrgicamente los tofos grandes.

Los cálculos de ácido úrico en el tracto urinario pueden ser destruidos, de modo que puedan ser expulsados al orinar, mediante la utilización de ultrasonidos dirigidos hacia los cálculos desde el exterior del cuerpo (litotricia extracorpórea por ondas de choque, ver Eliminación de un cálculo mediante ondas de choque).

Fármacos para el tratamiento de la gota

Fármacos

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Todos los AINE

Trastornos gástricos

Hemorragia

Lesión renal

Concentraciones elevadas de potasio

Retención de sodio y potasio

Edemas o elevación de la tensión arterial (a veces)

Utilizados para tratar una crisis aguda (repentina) o para evitar una crisis

Fármacos contra la gota

Colchicina

Supresión de la producción de células sanguíneas en la médula ósea (si el fármaco se utiliza de forma adecuada, ocurre en contadas ocasiones)

Dolor muscular y astenia (infrecuente)

Interacción con muchos otros medicamentos; a veces provocan efectos secundarios graves

Utilizado para evitar y tratar las crisis

Uricasa

Brotes de artritis gotosa

Reacciones alérgicas

Puede disminuir notablemente los niveles de ácido úrico

Debe evitarse en caso de deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PD)

Corticoesteroides

Prednisona (administrada por vía oral)

Retención de sodio, con hinchazón o hipertensión arterial

Numerosos efectos secundarios en tratamientos prolongados

Se usa únicamente si no pueden usarse otros tratamientos, pero el beneficio que produce es rápido

Tebutato de prednisolona o hexacetónido de triamcinolona (administrados mediante inyección)

Dolor

Molestias

Lesión articular por uso excesivo

Inflamación (a veces)

Infecciones (raramente)

Inyectar dentro de la articulación si solo están afectadas una o dos articulaciones

Fármacos uricosúricos (medicamentos que aumentan la secreción de ácido úrico en la orina)

Probenecid

Cefaleas

Náuseas

Vómitos

Cálculos renales

Pueden ser utilizados a largo plazo para reducir las concentraciones de ácido úrico en sangre y prevenir las crisis

Sulfinpirazona

Inhibidores de la producción de ácido úrico

Alopurinol

Trastornos gástricos

Rash (que puede ser grave)

Disminución del número de glóbulos blancos (leucocitos)

Lesión hepática (infrecuente)

Puede ser utilizado a largo plazo para reducir los niveles de ácido úrico en sangre y evitar así las crisis, y para eliminar del organismo los cristales o los cálculos renales

Febuxostat

Náuseas

Dolor en las articulaciones

Erupción

Especialmente útil en personas que no pueden tomar alopurinol o en los que la administración de dicho medicamento a altas dosis no ha sido eficaz

Recursos en este artículo