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Osteomielitis

Por Steven Schmitt, MD, Associate Professor of Medicine;Head, Section of Bone and Joint Infections, Department of Infectious Disease, Cleveland Clinic Lerner College of Medicine at Case Western Reserve University;Cleveland Clinic

La osteomielitis es una infección del hueso causada generalmente por bacterias, micobacterias u hongos.

  • Las bacterias, las micobacterias y los hongos pueden infectar a los huesos propagándose a través del torrente sanguíneo, o lo que es más frecuente, extendiéndose desde tejidos cercanos infectados o desde una herida abierta infectada.

  • Las personas tienen dolor en una parte del hueso, fiebre y pérdida de peso.

  • Se realizan análisis de sangre y pruebas de diagnóstico por la imagen, y los médicos obtienen una muestra de hueso para analizarla.

  • Se administran antibióticos durante semanas y puede ser necesaria una intervención quirúrgica para extirpar el hueso infectado.

La osteomielitis se produce más frecuentemente en los niños pequeños y en las personas mayores, aunque todos los grupos de edad presentan riesgo. Es también más probable que se produzca en personas que padecen problemas médicos graves.

Cuando se infecta un hueso, la parte interna blanda (médula ósea) suele inflamarse. Como el tejido inflamado presiona contra la rígida pared exterior del hueso, los vasos sanguíneos de la médula sufren compresión, con lo cual se reduce o interrumpe el aporte de sangre al hueso.

Sin un aporte sanguíneo adecuado, algunas partes del hueso pueden morir. Es difícil que estas zonas de hueso muerto se curen de la infección ya que las células naturales del organismo encargadas de luchar contra las infecciones y los antibióticos tienen dificultad para llegar hasta ellas.

La infección puede extenderse también fuera del hueso y formarse acumulaciones de pus (abscesos) en los tejidos blandos cercanos, como el músculo. Algunas veces los abscesos drenan espontáneamente a través de la piel.

Causas de la osteomielitis

Los huesos, que normalmente están bien protegidos de las infecciones, pueden infectarse por tres vías:

  • El torrente sanguíneo (que transmite a los huesos una infección procedente de otras partes del organismo)

  • Invasión directa (a través de fracturas abiertas, procedimientos quirúrgicos u objetos que perforan el hueso)

  • Las infecciones en estructuras cercanas, por ejemplo en las articulaciones naturales o protésicas, o en los tejidos blandos

Una lesión, un cuerpo extraño (como una prótesis articular infectada) y una disminución del suministro de sangre a órganos o tejidos (isquemia) pueden causar osteomielitis.

La osteomielitis se puede formar debajo de las úlceras por presión profunda.

En la mayoría de los casos la osteomielitis está provocada por invasión directa o infecciones de los tejidos blandos cercanos (como las úlceras en los pies debidas a una mala circulación o diabetes).

Diseminación a través de la sangre

Cuando los microorganismos que causan osteomielitis se propagan a través del torrente sanguíneo, la infección se suele producir en

  • Los extremos de los huesos de la pierna y el brazo en niños

  • La columna vertebral (vértebras) en adultos, especialmente en personas de edad avanzada

Las infecciones de las vértebras son conocidas como osteomielitis vertebral. Las personas mayores, las débiles (como las personas que viven en residencias), las que padecen anemia de las células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis), las que se someten a diálisis renal o las que se inyectan drogas o fármacos con jeringuillas no estériles son particularmente susceptibles a la osteomielitis vertebral.

Staphylococcus aureus es con más frecuencia la bacteria responsable de causar osteomielitis a través del torrente sanguíneo. Mycobacterium tuberculosis (la principal causa de la tuberculosis) y los hongos se pueden propagar de la misma manera y causar osteomielitis, sobre todo en personas que tienen un sistema inmunológico debilitado (como las que sufren infección por el VIH, las que sufren ciertos tipos de cáncer o las que están en tratamiento con medicamentos que deprimen el sistema inmunológico) o que viven en zonas donde son frecuentes determinadas infecciones por hongos.

Invasión directa

Las bacterias o las semillas de hongos (denominadas esporas) pueden infectar el hueso directamente a través de fracturas abiertas, durante la cirugía del hueso, o a través de objetos contaminados que perforan el hueso.

La osteomielitis se puede producir en la zona de un hueso donde se ha implantado quirúrgicamente una pieza de metal, como se hace para reparar una cadera u otra fractura (ver figura Reparación de una cadera fracturada). Las bacterias o las esporas de hongos también pueden infectar el hueso al que se ha fijado una prótesis articular (ver Artritis infecciosa de la articulación protésica). Los microorganismos pueden ser transportados al área ósea que rodea la prótesis articular durante la operación para la sustitución de la articulación o bien la infección se puede producir más tarde.

Extensión desde las estructuras cercanas

La osteomielitis también puede ser el resultado de una infección en los tejidos blandos cercanos. La infección se extiende al hueso al cabo de varios días o semanas. Este tipo de extensión de la infección ocurre sobre todo en personas mayores.

Puede comenzar en una zona dañada por un traumatismo o un procedimiento quirúrgico, por radioterapia o por cáncer, o en una úlcera cutánea (especialmente una úlcera en el pie) causada por mala circulación o diabetes. Una infección de los senos paranasales, de las encías o de los dientes puede extenderse al cráneo.

Síntomas de la osteomielitis

Las infecciones de los huesos de las piernas y los brazos causan fiebre y, a veces, algunos días después, dolor en el hueso infectado. El área situada sobre el hueso puede estar dolorida, enrojecida, caliente e hinchada, y el movimiento puede resultar doloroso. La persona pierde peso y está cansada.

Cuando la osteomielitis procede de infecciones en los tejidos blandos cercanos o se debe a invasión directa por un microorganismo, el área que está sobre el hueso se hincha y se vuelve dolorosa. Pueden formarse abscesos en los tejidos circundantes. Estas infecciones pueden no causar fiebre.

De modo característico, la infección alrededor de una prótesis articular o un miembro artificial contaminados causa dolor persistente en la zona afectada.

La osteomielitis vertebral se suele desarrollar gradualmente y causa dolores de espalda persistentes y respuesta dolorosa a la palpación de la zona afectada. El dolor empeora con el movimiento y no se alivia con el reposo, con la aplicación de calor ni con la administración de analgésicos. No suele haber fiebre, pese a ser el signo más evidente de infección.

Si el tratamiento de la osteomielitis no tiene éxito, se puede desarrollar osteomielitis crónica. La osteomielitis crónica es una infección persistente que cuesta mucho de eliminar. En algunas ocasiones, la osteomielitis crónica pasa inadvertida durante mucho tiempo, sin causar síntomas durante meses o años. Con mayor frecuencia, la osteomielitis crónica causa dolor óseo, infecciones recurrentes en los tejidos blandos sobre el hueso y supuración purulenta constante o intermitente a través de la piel. Estas supuraciones se producen cuando se forma un paso (trayecto fistuloso) desde el hueso infectado hasta la superficie de la piel y el pus supura a través de él.

Diagnóstico de la osteomielitis

  • Análisis de sangre

  • Radiografía, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética nuclear (RMN), gammagrafía ósea o un análisis de glóbulos blancos

Los síntomas y los hallazgos de la exploración física pueden ser indicativos de osteomielitis. Por ejemplo, el médico puede sospechar osteomielitis en una persona que tiene dolor persistente en una parte de un hueso, con o sin fiebre, y que se siente cansada la mayor parte del tiempo.

Si se sospecha osteomielitis se realiza un análisis de sangre para la inflamación mediante la medición de uno de los parámetros siguientes:

  • La velocidad de sedimentación globular (VSG, una prueba que mide la velocidad con la que se depositan los glóbulos rojos en el fondo de un tubo de ensayo que contiene sangre)

  • La concentración de proteína C-reactiva (una proteína que circula por la sangre y cuya concentración aumenta radicalmente cuando hay inflamación)

Suele haber inflamación si la VSG y el nivel de proteína C-reactiva son más altos de lo normal. Además, los análisis de sangre suelen indicar niveles elevados de glóbulos blancos (leucocitos). Sin embargo, estos análisis de sangre no son suficientes para diagnosticar la osteomielitis, aunque unos resultados normales, que muestren una inflamación leve o inexistente, reducen la probabilidad de que se trate de osteomielitis.

En las radiografías se observan cambios característicos de osteomielitis, aunque a veces no son evidentes hasta entre 2 y 4 semanas después de la aparición de los primeros síntomas.

Si los resultados de las radiografías no son claros o si los síntomas son graves, se realiza una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN). La TC y la RMN permiten identificar las zonas infectadas y detectar posibles abscesos.

También se puede realizar una gammagrafía ósea (Imagen del hueso obtenida tras inyectar una sustancia denominada tecnecio radiactivo). El área infectada casi siempre aparece anormal en las gammagrafías óseas, excepto en los niños pequeños, ya que las anomalías en los huesos en crecimiento detectadas a través de esta prueba no son fiables. Sin embargo, las gammagrafías óseas no siempre pueden distinguir las infecciones de otros trastornos óseos. Las gammagrafías con glóbulos blancos marcados (imágenes obtenidas después de inyectar en una vena glóbulos blancos marcados con indio radiactivo) ayudan a distinguir entre infección y otros trastornos en zonas que aparecen anormales en las gammagrafías óseas.

Para diagnosticar una infección ósea e identificar el microorganismo que la produce, los médicos toman muestras de sangre, pus, líquido sinovial o hueso para analizarlas. Por lo general, para la detección de osteomielitis vertebral, se extraen muestras de tejido óseo con una aguja o durante una intervención quirúrgica.

Pronóstico

El pronóstico de las personas con osteomielitis suele ser bueno si el tratamiento se realiza de forma temprana y apropiada. Sin embargo, a veces se desarrolla una osteomielitis crónica y puede reaparecer un absceso óseo semanas, meses o incluso años más tarde.

Tratamiento de la osteomielitis

  • Antibióticos o antifúngicos

  • En ciertas ocasiones, intervención quirúrgica

  • En caso de abscesos, por lo general drenaje quirúrgico

Para los niños y los adultos que han desarrollado recientemente infecciones óseas transmitidas a través del torrente sanguíneo, los antibióticos son el tratamiento más eficaz. En caso de no poder identificar las bacterias que causan la infección, se administran antibióticos eficaces contra Staphylococcus aureus y muchos otros tipos de bacterias (antibióticos de amplio espectro). Dependiendo de la gravedad de la infección, se pueden administrar antibióticos por vía intravenosa durante unas 4 a 8 semanas. Seguidamente se pueden continuar administrando antibióticos por vía oral durante un período de tiempo más largo según la respuesta de la persona. Algunas personas padecen osteomielitis crónica y requieren tratamiento antibiótico durante meses.

Si se identifica o se sospecha una infección micótica, se prescriben fármacos antimicóticos durante varios meses. Si la infección se detecta en una fase inicial, no suele ser necesaria la cirugía.

Para adultos con osteomielitis bacteriana de las vértebras, el tratamiento habitual consiste en la administración de antibióticos durante 4 a 8 semanas. A veces es necesario reposo en cama, y en algunos casos es necesario llevar un corsé. Para drenar abscesos o estabilizar las vértebras afectadas (para prevenir que se aplasten y dañen los nervios cercanos, la médula espinal o vasos sanguíneos), se precisa una intervención quirúrgica.

El tratamiento es más complejo cuando la osteomielitis se debe a una infección en los tejidos blandos cercanos. Generalmente, el tejido y el hueso muertos se extirpan quirúrgicamente en su totalidad, y el espacio vacío resultante se rellena con piel u otro tejido sanos. A continuación, se trata la infección con antibióticos. Los antibióticos de amplio espectro pueden ser necesarios durante más de 3 semanas después de la cirugía.

En caso de absceso, suele ser necesario drenarlo quirúrgicamente. La cirugía también es necesaria en los casos en que la persona afectada tiene fiebre persistente y pérdida de peso.