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Osteonecrosis

(necrosis avascular; necrosis aséptica; necrosis isquémica del hueso)

Por Marvin E. Steinberg, MD, Professor (Emeritus) of Orthopaedic Surgery, University of Pennsylvania School of Medicine

La osteonecrosis (también conocida como necrosis avascular, necrosis aséptica o necrosis isquémica del hueso) es la muerte de un segmento de hueso causada por un aporte sanguíneo insuficiente.

  • Este trastorno puede ser causado por un traumatismo o bien producirse espontáneamente.

  • Los síntomas característicos son dolor, limitación de la amplitud de movimiento de la articulación afectada y, si hay afectación de la pierna, cojera.

  • El diagnóstico se basa en los síntomas, en los factores personales de riesgo de necrosis y en los resultados de las radiografías y la resonancia magnética.

  • Dejar de fumar, suspender el consumo excesivo de alcohol y reducir al mínimo el uso de corticoesteroides o su dosis disminuyen el riesgo de desarrollar la enfermedad.

  • Se pueden realizar varios procedimientos quirúrgicos si el tratamiento con medidas no quirúrgicas (como reposo, fisioterapia y analgésicos) no consigue aliviar los síntomas.

Cada año en los Estados Unidos, alrededor de 20.000 personas desarrollan una osteonecrosis. La cadera es la articulación más comúnmente afectada, seguido de la rodilla y el hombro. La muñeca y el tobillo se afectan con menos frecuencia. La osteonecrosis no suele afectar al hombro o a otros sitios menos comúnmente afectados a menos que también se vea afectada la cadera.

Causas

La osteonecrosis no es una enfermedad específica, sino una enfermedad en la que la muerte del hueso se limita a una o más áreas específicas (localizadas). Hay dos categorías generales de osteonecrosis:

  • Traumática (después de un traumatismo)

  • No traumática

La osteonecrosis traumática es la más habitual. Su causa más frecuente es una fractura con desplazamiento, generalmente de cadera, que se produce en personas ancianas. La fractura con desplazamiento daña los vasos sanguíneos que aportan sangre al extremo superior del fémur (la cabeza femoral, que forma parte de la articulación de la cadera), produciendo la muerte de esta parte del hueso. Esta muerte de hueso ocurre con menos frecuencia en otras zonas del cuerpo.

La osteonecrosis no traumática aparece sin haberse producido un traumatismo o una lesión directa sobre el hueso. La causa de este tipo de osteonecrosis puede ser una enfermedad o trastorno que provoque la obstrucción de los pequeños vasos sanguíneos que suministran sangre a ciertas áreas del hueso. Las zonas más frecuentemente afectadas son la cabeza del fémur, que forma parte de la articulación de la cadera; la rodilla y la zona superior del brazo en el hombro. Este trastorno es más frecuente en hombres y en personas con edades comprendidas entre los 30 y los 50 años y suele afectar a ambas caderas o ambos hombros. Las causas más frecuentes son los corticoesteroides (cuando se administran en dosis elevadas y durante largos periodos de tiempo) y el consumo crónico y excesivo de alcohol (más de 3 unidades de alcohol al día durante varios años). Se han identificado otras causas, pero estas se presentan con mucha menor frecuencia. Entre ellas se incluyen ciertos trastornos de la coagulación sanguínea, anemia de células falciformes, enfermedades hepáticas, tumores, enfermedad de Gaucher, radioterapia y enfermedad por descompresión (que se produce en los buzos que ascienden a la superficie a una velocidad excesiva, ver Enfermedad por descompresión). También pueden relacionarse con la osteonecrosis una serie de enfermedades que se tratan con altas dosis de corticoesteroides. En estos casos, no está claro si la causa de la ostenecrosis es la propia enfermedad o los corticoesteroides.

En aproximadamente el 20% de las personas con osteonecrosis, la causa es desconocida.

Si un hueso tiene osteonecrosis no traumática, el mismo hueso en el lado contrario del cuerpo también la tiene en algunos casos, incluso aunque no aparezcan síntomas. Por ejemplo, si una cadera se ve afectada, con el tiempo la otra cadera se ve afectada en el 60% de los casos.

La osteonecrosis espontánea de la rodilla (SPONK o SONK, por sus siglas en inglés) puede producirse en mujeres mayores (a veces en varones) que no tienen factores de riesgo específicos para el trastorno. La osteonecrosis espontánea de la rodilla se diferencia de otras formas de osteonecrosis. Se cree que está causada por una fractura por insuficiencia. Las fracturas por insuficiencia se deben al desgaste normal del hueso afectado por osteoporosis. La osteonecrosis espontánea de la rodilla se produce sin traumatismo o lesión directos.

Síntomas

A medida que progresa la osteonecrosis, se van produciendo muchas fracturas pequeñas, particularmente en los huesos que soportan peso, como la cadera. Como resultado, el hueso suele colapsar semanas o meses después de la interrupción del aporte sanguíneo. La mayoría de las veces el dolor aparece progresivamente cuando el hueso comienza a colapsar. A veces, sin embargo, el dolor puede aparecer de repente y podría estar relacionado con el aumento de presión que se produce en el área ósea afectada y a su alrededor. Independientemente de si aparece repentinamente o no, el dolor aumenta con el movimiento del hueso afectado y suele calmarse con el reposo. La persona evita mover la articulación para rebajar el dolor.

Si el hueso afectado se halla en la pierna, empeora cuando la persona está en pie o camina, y aparece cojera.

En la osteonecrosis de la cadera, el dolor suele aparecer en la ingle e irradia hacia el muslo o las nalgas.

La osteonecrosis espontánea de rodilla causa dolor súbito a lo largo de la cara interna de la rodilla. La respuesta a la palpación de la zona puede ser dolorosa y a menudo la articulación se inflama y se acumula en ella un exceso de líquido.

La osteonecrosis del hombro suele presentar menos síntomas que la que se produce en la cadera o la rodilla.

La artrosis (ver Enfermedades articulares) se desarrolla a lo largo del tiempo, después de que se haya destruido una gran parte del hueso.

Diagnóstico

Es posible que la osteonecrosis no sea diagnosticada en sus etapas iniciales, ya que no suele causar dolor al principio. Los médicos sospechan osteonecrosis en personas que no mejoran satisfactoriamente después de sufrir ciertas fracturas. También sospechan la enfermedad en personas que desarrollan un dolor inexplicable en la cadera, en la rodilla o en el hombro, sobre todo si tienen factores de riesgo de osteonecrosis.

Las radiografías de la zona afectada suelen mostrar la osteonecrosis a menos que el trastorno se encuentre en sus etapas iniciales. Aunque las radiografías parezcan normales, se suele realizar resonancia magnética nuclear (RMN) porque es la mejor prueba para detectar la osteonecrosis precozmente, antes de que las alteraciones aparezcan en las radiografías convencionales. Las radiografías y la resonancia magnética también muestran si el hueso está destruido, cuál es el estadio en el progreso de la enfermedad y si la articulación está afectada por artrosis. Si los médicos descubren osteonecrosis no traumática en una cadera, examinan también la otra mediante radiografía o resonancia magnética.

Se pueden hacer análisis de sangre para detectar un trastorno subyacente (como un trastorno de coagulación de la sangre).

Prevención

Para minimizar el riesgo de osteonecrosis causada por corticoesteroides, los médicos utilizan estos fármacos solo cuando son indispensables, y los prescriben en la dosis mínima necesaria y durante el menor tiempo posible. Para evitar la osteonecrosis causada por la enfermedad por descompresión, se deben cumplir las normas aceptadas para la descompresión durante el buceo y para el trabajo en ambientes con exceso de presión (ver Enfermedad por descompresión : Prevención). Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol y tabaco. Varios fármacos (como los que previenen la formación de coágulos de sangre, los que dilatan los vasos sanguíneos o los que disminuyen los niveles de lípidos) están siendo evaluados para la prevención de la osteonecrosis en personas con alto riesgo.

Tratamiento

Algunas de las áreas afectadas por la osteonecrosis requieren únicamente medidas no quirúrgicas para aliviar los síntomas. Otras áreas necesitan ser tratadas mediante un procedimiento quirúrgico.

Medidas no quirúrgicas

Varias son las medidas no quirúrgicas disponibles para tratar los síntomas causados por la osteonecrosis. Tomar fármacos antiinflamatorios u otros analgésicos, reducir al mínimo la actividad y el estrés (como, por ejemplo, en la osteonecrosis de cadera y rodilla, evitar cargar peso) y realizar fisioterapia son formas de aliviar los síntomas, pero no curan el trastorno ni modifican su evolución. Estas medidas, sin embargo, pueden ser adecuadas para la osteonecrosis del hombro, la rodilla, la osteonecrosis espontánea de rodilla (SPONK) y pequeñas áreas de osteonecrosis de la cadera, que pueden curarse espontáneamente sin tratamiento.

Procedimientos quirúrgicos

Hay una serie de procedimientos quirúrgicos que retrasan o posiblemente evitan la progresión del trastorno. Estos procedimientos se llevan a cabo para preservar la articulación, y son más eficaces para el tratamiento de la enfermedad en su inicio, especialmente de la cadera, cuando aún no ha progresado hasta el colapso del hueso. Si se ha producido el colapso óseo, se puede realizar un reemplazo articular para disminuir el dolor y mejorar la función.

El procedimiento más simple y común de todos se conoce como la descompresión del núcleo, y consiste en la eliminación de uno o más cilindros óseos de la zona afectada o la realización de varias perforaciones en la zona en un intento de disminuir la presión en el interior del hueso. La descompresión del núcleo alivia con frecuencia el dolor y estimula la cicatrización. En aproximadamente el 65% de las personas, este procedimiento retarda o previene la necesidad de sustitución total de la cadera. En las personas jóvenes, la descompresión del núcleo también se realiza aunque se haya producido ya un pequeño colapso óseo. Este procedimiento es relativamente simple, tiene una baja frecuencia de complicaciones y requiere la utilización de muletas durante unas 6 semanas.

Otro procedimiento es el injerto óseo (trasplante de hueso de un sitio a otro). La osteonecrosis de cadera consiste en extirpar la zona muerta de hueso y reemplazarla con hueso sano de cualquier otra parte del cuerpo. Este injerto refuerza la zona de hueso debilitada y estimula al organismo a formar hueso vivo nuevo en la zona afectada.

La osteotomía es otro procedimiento diseñado para salvar la articulación afectada. Este procedimiento se realiza sobre todo en la región de la cadera y puede ser adecuado para personas jóvenes en las que ya se ha producido un cierto grado de colapso óseo, lo que las hace malas candidatas para la descompresión del núcleo u otros procedimientos. Por lo general, la osteonecrosis se localiza en la zona de carga de peso de la cabeza femoral. Sin embargo, los injertos óseos y la osteotomía son procedimientos complicados y por lo general no se llevan a cabo en Estados Unidos. Requieren que la persona pase hasta 6 meses utilizando muletas. Se realizan solamente en algunos centros especializados que tienen la experiencia quirúrgica y los medios necesarios para conseguir los mejores resultados.

El único procedimiento eficaz para aliviar el dolor y recuperar la movilidad si la osteonecrosis ha provocado un colapso articular significativo y ha causado artrosis es la sustitución total de la articulación u otro tipo de procedimiento de reemplazo articular (artroplastia). Alrededor del 95% de las personas se benefician de la sustitución total de la cadera o la rodilla por una prótesis articular. Con las técnicas y dispositivos actuales, pueden reanudarse la mayor parte de actividades cotidianas en un plazo de 3 meses, y la mayoría de las prótesis articulares tienen una duración esperada de más de 15 o 20 años. Sin embargo, en las personas jóvenes con osteonecrosis, una prótesis articular tiene que ser revisada y reemplazada en algún momento posterior. Por ello, para el tratamiento de la osteonecrosis de la cadera en personas jóvenes, algunos cirujanos prefieren una técnica más limitada, denominada artroplastia de reconstrucción de la superficie articular. Esta intervención consiste en colocar una funda de metal sobre la cabeza del fémur en lugar de sustituir toda la articulación como se hace en la artroplastia total de cadera convencional. Si la cavidad de la cadera también está afectada, se coloca en ella una segunda funda de metal. Sin embargo, estos procedimientos se realizan con menos frecuencia que hace unos años debido al aumento de la tasa de complicaciones locales (problemas que se desarrollan en la articulación o a su alrededor) y a la ineficacia de algunas prótesis (la incapacidad de la articulación reemplazada para funcionar correctamente). Además, a los médicos les preocupan los posibles efectos secundarios a largo plazo causados por las partículas de metal que puedan filtrarse al torrente sanguíneo o a los tejidos adyacentes. En ocasiones, puede ser necesaria una sustitución parcial o total del hombro afectado por un dolor intenso en caso de osteonecrosis avanzada que no responde bien al tratamiento no quirúrgico.

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