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Choque (shock)

Por Scott Manaker, MD, PhD, Associate Professor of Medicine; Vice Chair for Regulatory Affairs, Department of Medicine, University of Pennsylvania Health System

El choque (shock) es una afección potencialmente mortal en la cual la presión arterial es demasiado baja para mantener a la persona con vida.

  • El choque (shock) tiene diversas causas: un volumen bajo de sangre, lo que provoca un choque hipovolémico; un fallo en la función de bombeo del corazón, que causa un choque cardiogénico; o una vasodilatación excesiva, lo que origina un choque distributivo.

  • Cuando la causa del choque es un bajo volumen sanguíneo o un fallo en la función de bombeo del corazón, la persona afectada puede sentirse aletargada, soñolienta o aturdida y su piel fría, húmeda y, a menudo, pálida y azulada.

  • Cuando el choque es consecuencia de una excesiva vasodilatación, la piel está caliente y ruborizada, y el pulso puede ser fuerte y vigoroso (saltón o capricante) en lugar de débil.

  • Las personas que se encuentran en choque deben mantenerse arropadas y colocarse de tal manera que sus piernas queden elevadas; a continuación, se les debe suministrar líquidos intravenosos, oxígeno y, en ocasiones, fármacos que ayuden a recuperar la tensión arterial.

Los servicios de urgencias de los hospitales estadounidenses dan parte de un millón de casos de choque anuales. Las personas entran en este estado cuando la tensión arterial llega a niveles tan bajos que las células del organismo no reciben la sangre suficiente y, por lo tanto, tampoco reciben suficiente oxígeno. Como consecuencia, las células de muchos órganos, incluidas las del cerebro, los riñones, el hígado y el corazón, dejan de funcionar con normalidad. Si el aporte sanguíneo (perfusión) a estas células no se restablece rápidamente, sufren daños irreversibles y mueren. A partir de un cierto número de células dañadas o muertas, el órgano del que forman parte deja de funcionar adecuadamente y se puede llegar a producir la muerte del paciente. Las personas en choque necesitan recibir un tratamiento de urgencia inmediatamente. La enfermedad denominada choque no tiene nada que ver con el «choque emocional» que una persona puede experimentar por un estrés emocional repentino.

Causas

El choque (shock) tiene diversas causas: un volumen bajo de sangre, lo que provoca un choque hipovolémico; un fallo en la función de bombeo del corazón, que causa un choque cardiogénico; o una vasodilatación excesiva, lo que origina un choque distributivo.

¿Sabías que...?

  • El choque (shock) se debe a la presencia de presión arterial muy baja, que a menudo no se puede medir con un manguito de tensión arterial.

  • El choque no tiene nada que ver con el estrés emocional repentino.

Choque hipovolémico

El bajo volumen sanguíneo provoca que con cada latido entre en el corazón menos cantidad de sangre de la normal y, por lo tanto, este bombea menos cantidad de sangre de lo normal hacia el resto del organismo y sus células.

El volumen sanguíneo puede ser bajo debido a una hemorragia grave, a una pérdida excesiva de líquidos corporales o, con menor frecuencia, a una ingestión insuficiente de líquidos. La sangre puede perderse rápidamente debido a una hemorragia externa, como la ocasionada por un accidente, o por una hemorragia interna, ya sea por una úlcera de estómago o de intestino, por la rotura de un vaso sanguíneo o por la rotura de trompa en un embarazo ectópico (embarazo fuera del útero). Se puede producir una pérdida excesiva de otros líquidos corporales distintos de la sangre como consecuencia de quemaduras extensas, inflamación del páncreas (pancreatitis), perforación de la pared intestinal, diarrea grave, enfermedades renales o administración excesiva de diuréticos de asa, que incrementan la producción de orina. El consumo de líquido puede ser insuficiente debido a un impedimento físico (como una enfermedad articular grave) o una incapacidad mental (como la enfermedad de Alzheimer), que pueden impedir que las personas ingieran líquidos suficientes aun cuando sientan sed.

Choque cardiogénico

Un bombeo cardíaco insuficiente también puede derivar en una menor cantidad de sangre impulsada en cada latido. El bombeo insuficiente suele ser consecuencia de las complicaciones de un infarto de miocardio (ver Complicaciones de un infarto de miocardio) o de la presencia de un coágulo de sangre en los pulmones (embolia pulmonar). Otras causas son: una disfunción de una válvula cardíaca (en especial de una válvula artificial), la rotura del tabique que separa las dos partes del corazón (septo), un ritmo cardíaco anómalo (arritmia) y la incapacidad del corazón para llenarse (taponamiento cardíaco).

Choque distributivo

La dilatación excesiva de los vasos sanguíneos (vasodilatación) aumenta su capacidad, de manera que la sangre encuentra una menor resistencia cuando circula por ellos. La presión de la sangre en los vasos dilatados es más baja, por lo que las células alimentadas por esos vasos reciben menos sangre.

Los vasos sanguíneos pueden sufrir una dilatación excesiva por una reacción alérgica grave (anafilaxia, ver Reacciones anafilácticas), una infección bacteriana grave (el choque causado por dicha infección se llama choque séptico, ver Tratamiento), una sobredosis de fármacos o sustancias tóxicas que dilatan los vasos sanguíneos, o lesiones medulares y, en muy pocos casos, cerebrales. Los mecanismos por los que estas enfermedades producen vasodilatación son variados. Por ejemplo, una lesión de la médula espinal interrumpe las conexiones nerviosas que mantienen el tono arterial; los venenos o las toxinas liberados por bacterias pueden provocar la dilatación de los vasos sanguíneos.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas del choque son similares cuando la causa es un bajo volumen sanguíneo (choque hipovolémico) o cuando el choque es consecuencia de un bombeo cardíaco insuficiente (choque cardiogénico). Inicialmente pueden aparecer letargo, somnolencia y confusión. La piel se vuelve fría y húmeda y, a menudo, azulada y pálida. Al presionarla, el color tarda mucho más en volver que en condiciones normales. Los vasos sanguíneos pueden hacerse evidentes formando una red de líneas azuladas por debajo de la piel. El pulso es débil y rápido, excepto cuando la causa del choque es un latido cardíaco lento. Por lo general, la persona no puede incorporarse sin experimentar sensación de aturdimiento o desvanecimiento. La respiración se acelera, pero tanto esta como el pulso pueden ralentizarse cuando la muerte es inminente. La presión arterial cae a un nivel tan bajo que, con frecuencia, no puede detectarse con un tensiómetro. El desenlace final puede ser mortal.

Cuando el choque se debe a una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos, los síntomas son algo distintos. La piel está caliente y enrojecida y el pulso es intenso y vigoroso (saltón o capricante) en vez de débil (sobre todo al principio). Sin embargo, posteriormente, el choque debido a una dilatación excesiva de los vasos sanguíneos también da lugar a piel fría y húmeda y sopor.

En las etapas iniciales del choque, en especial del choque séptico, muchos síntomas pueden estar ausentes o ser indetectables, a no ser que se busquen específicamente. La confusión puede ser el único síntoma en las personas de edad avanzada. La presión arterial es muy baja. La cantidad de orina disminuye considerablemente (debido a una reducción de la irrigación renal) y se acumulan productos de desecho en la sangre.

Pronóstico y tratamiento

Si no se trata, el choque suele ser mortal. Cuando se trata, el pronóstico depende de la causa, de las demás enfermedades que pueda sufrir el paciente, de la posible insuficiencia de algún otro órgano y de su gravedad, del tiempo que transcurre antes de iniciar el tratamiento y del tipo de tratamiento suministrado. Con independencia del tratamiento que se aplique, la probabilidad de muerte por un choque debido a un infarto de miocardio masivo o por un choque séptico es elevada, especialmente en las personas de edad avanzada.

La primera persona que llega cuando se produce esta situación de choque puede tomar varias medidas que son de utilidad e incluso pedir ayuda adicional. Se debe acostar a la persona que está en choque y mantenerla abrigada, con las piernas elevadas aproximadamente de 30 a 60 cm con la finalidad de facilitar el retorno de sangre al corazón. Se debe detener cualquier hemorragia y la respiración debe ser controlada. Es importante inclinar la cabeza del paciente hacia un lado para impedir la aspiración de vómito. No se debe administrar nada por vía oral.

Cuando llega el personal médico de urgencia, se le puede administrar oxígeno al afectado a través de una mascarilla facial o bien utilizar un dispositivo mecánico de respiración asistida. Los líquidos deben administrarse por vía intravenosa de forma rápida y en grandes volúmenes para aumentar la tensión arterial. En caso de un choque causado por una hemorragia se puede hacer una transfusión de sangre. Antes de la transfusión se suele realizar una prueba cruzada, pero en una situación de emergencia, cuando no hay tiempo para hacer dicha prueba, sangre de tipo O negativo puede administrarse a cualquier persona. Si se necesita medicación, se administra por vía intravenosa. Los opiáceos y los sedantes no suelen usarse porque tienden a rebajar la presión arterial.

El choque causado por la dilatación excesiva de los vasos sanguíneos también puede requerir medicamentos que constriñan los vasos, como la epinefrina (preparación farmacéutica de adrenalina) para las personas con anafilaxia o las dosis bajas de dopamina para las personas con otro tipo de choque. Hay que tratar también la causa del choque. Por ejemplo, una infección bacteriana se trata con antibióticos.

Si la hemorragia o la pérdida de líquidos continúa o si el choque está producido por un infarto de miocardio u otro problema que no esté relacionado con el volumen sanguíneo, es posible que los líquidos administrados por vía intravenosa y la transfusión de sangre no basten para revertirlo. Se pueden administrar fármacos que constriñan los vasos sanguíneos para favorecer la llegada de sangre al cerebro o al corazón. Sin embargo, estos fármacos deben utilizarse durante el menor tiempo posible porque pueden provocar una disminución del flujo de sangre hacia otros tejidos del organismo.

Cuando la causa del choque es un bombeo insuficiente del corazón, los esfuerzos deben estar dirigidos a mejorar el funcionamiento cardíaco. Se corrigen las anomalías en la frecuencia y el ritmo de los latidos cardíacos y, si es necesario, se incrementa el volumen de sangre. Se puede administrar atropina con el fin de aumentar la frecuencia cardíaca y también pueden emplearse otros fármacos para mejorar la capacidad de contracción del músculo cardíaco.

Si la causa es un infarto de miocardio y el choque persiste después del tratamiento de urgencia, se puede introducir en la aorta un balón que cumple la función de bomba con el fin de revertir el choque temporalmente. Después de este procedimiento, puede ser necesario realizar una angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP, ver Introducción a la arteriopatía coronaria (coronariopatía) : Intervención coronaria percutánea (ICP)) de urgencia o una intervención quirúrgica de derivación coronaria (bypass, ver Introducción a la arteriopatía coronaria (coronariopatía) : Injertos de revascularización coronaria (bypass coronario)). La ACTP de urgencia puede mejorar la acción de bombeo del corazón y revertir el choque, ya que se abre una arteria coronaria (una de las arterias que irrigan el músculo cardíaco) obstruida. Si no se realiza la ACTP de urgencia o la cirugía de revascularización (bypass), se debe administrar lo más pronto posible un fármaco que ayude a disolver los coágulos (fármaco trombolítico), a menos que la medicación pueda empeorar el cuadro en personas con otra enfermedad, como una úlcera sangrante, o que hayan sufrido recientemente un accidente cerebrovascular.

Si la causa es la disfunción de una válvula cardíaca o la rotura del tabique (septo), también puede ser necesaria una intervención quirúrgica. Si el corazón no es capaz de llenarse a causa de la presencia de sangre o líquido en el pericardio (el saco que rodea al corazón), puede extraerse el líquido mediante una aguja introducida en el pericardio.

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