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Endocarditis infecciosa

Por Victor F. Huckell, MD, Clinical Professor of Medicine;Staff Cardiologist, University of British Columbia;Vancouver General Hospital

La endocarditis infecciosa es una infección del revestimiento interno del corazón (endocardio), que también suele afectar a las válvulas cardíacas.

  • La endocarditis infecciosa se produce cuando las bacterias acceden al torrente sanguíneo, llegan a las válvulas cardíacas previamente lesionadas y se adhieren a ellas.

  • La endocarditis bacteriana aguda comienza súbitamente con fiebre alta, taquicardia, disnea y daño extenso y rápido de la válvula cardíaca.

  • La endocarditis bacteriana subaguda produce, gradualmente, síntomas como fatiga, fiebre leve, taquicardia moderada, pérdida de peso, sudoración y un número bajo de glóbulos rojos.

  • La ecocardiografía se utiliza para detectar la lesión de las válvulas cardíacas, y los hemocultivos se emplean para identificar el microorganismo que causa la endocarditis infecciosa.

  • Para prevenir la endocarditis, las personas portadoras de válvulas cardíacas artificiales o con ciertos problemas cardíacos congénitos necesitan tomar antibióticos antes de someterse a determinadas intervenciones odontológicas o quirúrgicas.

  • Se administran dosis altas de antibióticos por vía intravenosa, pero a veces es necesaria una intervención quirúrgica para reparar las válvulas cardíacas dañadas.

La endocarditis infecciosa se presenta en todas las edades con una frecuencia dos veces mayor en los hombres que en las mujeres, pero en las personas ancianas es ocho veces más frecuente en los hombres que en las mujeres. Esta afección se ha vuelto más habitual en las personas mayores: más de una cuarta parte de todos los casos son personas de más de 60 años.

La endocarditis infecciosa se refiere específicamente a una infección en el revestimiento interno del corazón, pero generalmente también afecta a las válvulas cardíacas y a cualquier otra zona con conexiones anómalas entre las cavidades cardíacas o sus vasos sanguíneos (defectos cardíacos congénitos). Existen dos formas de endocarditis infecciosa.

  • La endocarditis infecciosa aguda aparece repentinamente y puede llegar a ser mortal en pocos días.

  • La endocarditis infecciosa subaguda (también llamada endocarditis bacteriana subaguda) se desarrolla de manera gradual y sutil durante un periodo que va desde algunas semanas hasta varios meses, pero también puede ser potencialmente letal.

La endocarditis valvular protésica es la endocarditis infecciosa aguda en una válvula cardíaca que ha sido sustituida (válvula protésica).

Causas

Las bacterias (o con menor frecuencia los hongos) que entran en el torrente sanguíneo pueden, en algunas ocasiones, alojarse en las válvulas del corazón e infectar el endocardio. Las válvulas anómalas, dañadas o de sustitución (prótesis) son más propensas a infectarse que las válvulas normales. Las bacterias que causan la endocarditis bacteriana subaguda casi siempre infectan las válvulas anómalas, dañadas o de sustitución. Sin embargo, las válvulas normales pueden infectarse por algunas bacterias agresivas, especialmente cuando están presentes en grandes cantidades.

Aunque normalmente en la sangre no hay bacterias, una herida en la piel, en la mucosa que recubre la cavidad oral o en las encías (incluso una herida ocasionada por una actividad normal como masticar o cepillarse los dientes) permite que se introduzca una pequeña cantidad de bacterias en el flujo sanguíneo. La gingivitis (inflamación de las encías) con infección, las infecciones leves de la piel y las infecciones en cualquier lugar del organismo pueden introducir bacterias en el torrente sanguíneo.

En ciertas intervenciones médicas, odontológicas y quirúrgicas también pueden penetrar bacterias en la circulación sanguínea. En raras ocasiones, las bacterias entran en el corazón durante una intervención quirúrgica a corazón abierto o durante una intervención para reemplazar una válvula cardíaca. En los individuos con válvulas cardíacas normales, por lo general, no se produce ningún daño y los glóbulos blancos (leucocitos) y las respuestas inmunitarias destruyen rápidamente estas bacterias. Sin embargo, las bacterias pueden quedar atrapadas en las válvulas lesionadas, alojarse en el endocardio y empezar a multiplicarse.

En la septicemia, una infección grave de la sangre, un gran número de bacterias penetra en el torrente sanguíneo. Cuando el número de bacterias en la sangre es lo bastante grande, se desarrolla endocarditis incluso en individuos con las válvulas cardíacas normales.

Si la causa de una endocarditis infecciosa es la inyección de drogas o el uso prolongado de un catéter intravenoso (que en ocasiones utilizan los médicos para administrar tratamientos por vía intravenosa a pacientes con enfermedades graves), la válvula tricúspide (que se abre de la aurícula derecha hacia el ventrículo derecho) se infecta con mayor frecuencia. En casi todos los demás casos de endocarditis se infectan la válvula mitral o la válvula aórtica.

Vista interior de una endocarditis infecciosa

Esta vista de una sección transversal del corazón muestra vegetaciones (acumulaciones de bacterias y coágulos de sangre) en las cuatro válvulas.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la endocarditis infecciosa son:

  • Los defectos congénitos del corazón, de las válvulas del corazón o de los vasos sanguíneos principales

  • Lesión en las válvulas del corazón debida a la fiebre reumática

  • La degeneración de las válvulas del corazón que se produce con el envejecimiento

  • La inyección intravenosa de medicamentos cuando se utilizan agujas sucias

  • Una válvula cardíaca de sustitución

En los niños y los adultos jóvenes, los factores de riesgo son las anomalías congénitas del corazón, de las válvulas cardíacas o de los principales vasos sanguíneos, en particular una anomalía que permite que la sangre escape de una parte del corazón a otra.

Un factor de riesgo en las personas de edad avanzada es la degeneración de las válvulas cardíacas o la acumulación de depósitos de calcio en la válvula mitral (que se abre de la aurícula izquierda hacia el ventrículo izquierdo) o en la válvula aórtica (que se abre del ventrículo izquierdo hacia la aorta).

Una lesión cardíaca producida por una fiebre reumática en la infancia (enfermedad reumática cardíaca) también es un factor de riesgo. En la actualidad la fiebre reumática es un factor de riesgo menos frecuente en los países donde los antibióticos están fácilmente disponibles, pero sigue siéndolo en las personas que no se beneficiaron de los antibióticos durante su infancia (como los inmigrantes).

Las personas que se inyectan drogas tienen un alto riesgo de contraer endocarditis porque es muy probable que les haya entrado bacterias directamente en el torrente sanguíneo a través de las agujas, jeringas o las soluciones de las propias drogas contaminadas.

Las personas con una válvula cardíaca de sustitución también presentan un alto riesgo de endocarditis. Para ellas, el riesgo de padecer endocarditis infecciosa es mayor durante el año siguiente a la intervención. Superado el primer año, el riesgo disminuye, pero continúa siendo ligeramente mayor de lo normal. Por razones desconocidas, el riesgo siempre es mayor con una válvula aórtica de sustitución que con una válvula mitral de sustitución, y también es más alto con una válvula mecánica que con una válvula obtenida de un animal.

Síntomas

La endocarditis bacteriana aguda suele comenzar súbitamente con fiebre alta (de 38,9 °C a 40 °C), frecuencia cardíaca acelerada, cansancio y una lesión valvular extensa y rápida.

La endocarditis bacteriana subaguda puede causar síntomas como cansancio, fiebre moderada (de 37,2 °C a 38,3 °C), aceleración moderada de la frecuencia cardíaca, pérdida de peso, sudoración y disminución del número de glóbulos rojos (anemia). Estos síntomas pueden aparecer de forma sutil y estar presentes durante varios meses antes de que la endocarditis produzca la obstrucción de una arteria o lesione las válvulas del corazón, que es lo que permite a los médicos establecer el diagnóstico de forma clara.

Las arterias pueden obstruirse si la acumulación de bacterias y de coágulos de sangre depositados en las válvulas (lo que se denomina vegetación) se desprende (convirtiéndose en émbolo), viaja por el torrente sanguíneo hacia otras partes del cuerpo y se aloja en una arteria, bloqueándola. A veces la obstrucción tiene graves consecuencias: La obstrucción de una arteria que llega al cerebro puede producir un accidente cerebrovascular, y la obstrucción de una arteria que llega al corazón puede ser causa de un infarto de miocardio. Los émbolos también pueden dar lugar a una infección en la zona donde se alojan y/o bloquear pequeños vasos sanguíneos y dañar órganos. Los órganos que suelen verse afectados son los pulmones, los riñones, el bazo y el cerebro. Los émbolos también suelen viajar a la piel y a la parte posterior del ojo (retina). Pueden formarse acumulaciones de pus (abscesos) en la base de la válvula infectada o donde quiera que se encuentren los émbolos.

Las válvulas pueden perforarse y empezar a perder líquido (causando regurgitación) en pocos días. Algunos afectados entran en choque y sus riñones y otros órganos dejan de funcionar (choque séptico). Las infecciones en las arterias debilitan sus paredes, lo que puede ocasionar un abultamiento o rotura. La rotura de una arteria puede ser mortal, sobre todo si se produce en el cerebro o cerca del corazón.

Otros síntomas de endocarditis bacteriana aguda y subaguda pueden incluir:

  • Escalofríos

  • Dolor articular

  • Palidez (palidez)

  • Nódulos subcutáneos dolorosos

  • Confusión

En la piel y en la parte blanca de los ojos aparecen manchas rojizas minúsculas parecidas a pecas. Bajo las uñas pueden aparecer unas pequeñas líneas rojas (denominadas hemorragias en astilla). Estas manchas y líneas están producidas por émbolos diminutos que se han desprendido de las válvulas del corazón. Los émbolos más grandes pueden producir dolor de estómago, sangre en la orina, dolor u hormigueo en un brazo o una pierna, así como infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Además, pueden desarrollarse soplos cardíacos o modificarse los ya existentes. El bazo puede aumentar de tamaño.

La endocarditis de una válvula de sustitución puede presentarse en forma de infección aguda o subaguda. A diferencia de lo que ocurre cuando se infecta una válvula natural, la infección de una válvula de sustitución es más probable que se disemine hacia el músculo cardíaco en la base de la válvula, y puede provocar que la fijación de la válvula al corazón se desprenda. Por otro lado, es posible que se interrumpa el sistema de conducción eléctrica del corazón, lo cual provocaría una disminución de la frecuencia cardíaca, que puede producir una pérdida súbita de la consciencia e incluso la muerte.

Diagnóstico

  • Ecocardiografía

  • Cultivos de sangre

Puesto que muchos de los síntomas son imprecisos y generales, los médicos pueden tener dificultades para establecer el diagnóstico. Por lo general, cuando se sospecha una endocarditis infecciosa aguda o subaguda hay que hospitalizar al paciente rápidamente para confirmar el diagnóstico y comenzar con el tratamiento.

Los médicos pueden sospechar una endocarditis en las personas con fiebre y sin foco de infección evidente, en especial si presentan:

  • Síntomas característicos

  • Una enfermedad valvular cardíaca

  • Una válvula cardíaca de sustitución

  • Sometidas recientemente a ciertas intervenciones médicas, odontológicas o quirúrgicas

  • Inyección de drogas y sustancias ilegales

La aparición de un soplo cardíaco o un cambio en un soplo ya existente apoya aún más el diagnóstico.

Para ayudar a establecer el diagnóstico, los médicos suelen hacer una ecocardiografía y recoger muestras de sangre para detectar la presencia de bacterias. Por lo general se toman tres o más muestras de sangre en diferentes momentos del mismo día. Los análisis de sangre (hemocultivos) permiten identificar la bacteria específica que causa la enfermedad y elegir el antibiótico idóneo para tratarla. En las personas con anomalías cardíacas, los médicos analizan una muestra de sangre en busca de bacterias antes de establecer el tratamiento antibiótico.

La ecocardiografía, que utiliza ondas de ultrasonido, muestra imágenes en las que se observan las vegetaciones y lesiones de las válvulas cardíacas. Generalmente se realiza una ecocardiografía transtorácica (procedimiento en el cual la sonda de ultrasonidos se coloca sobre el pecho), y si no proporciona suficiente información se realiza una ecocardiografía transesofágica (procedimiento en el cual la sonda de ultrasonidos se pasa por la garganta hasta el esófago, justo detrás del corazón). La ecocardiografía transesofágica es más precisa y detecta pequeños depósitos bacterianos, pero es una técnica invasiva y más costosa.

Algunas veces no se aíslan bacterias en los hemocultivos. Puede que sean necesarias técnicas especiales para el crecimiento de determinadas bacterias, o puede que la persona haya tomado antibióticos que no han erradicado la infección pero que sí han reducido la cantidad de bacterias lo suficiente como para hacerlas indetectables. Otra posible explicación es que la persona no tenga una endocarditis sino otro trastorno, como un tumor cardíaco, que cause síntomas muy similares a los de la endocarditis.

Pronóstico

La endocarditis infecciosa sin tratamiento es siempre mortal. Cuando se administra tratamiento, el riesgo de muerte va a depender de factores como la edad de la persona, la duración de la infección, la presencia de una válvula cardíaca de sustitución, el tipo de microorganismo causante de la infección y la cantidad de daño sufrido por las válvulas cardíacas. Sin embargo, con un tratamiento antibiótico intensivo, la mayoría de las personas sobreviven.

Prevención

Como medida preventiva, es necesario que a las personas que presenten un riesgo elevado de sufrir endocarditis infecciosa se les administren antibióticos antes de someterlas a ciertas intervenciones médicas, odontológicas o quirúrgicas. Entre las personas con riesgo elevado se incluyen las que tienen:

  • Válvulas de sustitución

  • Ciertos defectos cardíacos congénitos

  • Un corazón trasplantado que tiene una válvula anormal

  • Episodio previo de endocarditis infecciosa

Por lo tanto, los cirujanos, los odontólogos y otros profesionales de la salud necesitan saber si la persona presenta tales factores de riesgo. Las personas que simplemente tienen una única válvula cardíaca anormal no requieren antibióticos.

¿Qué procedimientos requieren la administración preventiva de antibióticos*?

Tipo de Procedimiento

Ejemplos

Dental

Extracción dental

Procedimientos periodontales, como cirugía de las encías, aplanamiento radicular o exploración con sonda

Colocación de implantes dentales

Reemplazo de un diente que se cayó por un golpe

Cirugía del conducto radicular más allá del extremo de la raíz

Limpieza si se espera que se produzca un sangrado

Pulmones y vías respiratorias

Extirpación de amígdalas o de adenoides

Broncoscopia

Procedimientos realizados a un afectado con una infección

*En las personas con alto riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa, es necesario administrar antibióticos.

Se pueden necesitar antibióticos antes de algunos procedimientos sobre el aparato digestivo o el tracto urinario, la piel o los músculos, si ya existe una infección en el tejido.

Tratamiento

  • Antibióticos administrados por vía intravenosa

  • En algunas ocasiones, cirugía cardíaca

El tratamiento, por lo general, consiste en administrar altas dosis de antibióticos por vía intravenosa durante al menos 2 semanas y a menudo hasta 8 semanas. El tratamiento con antibióticos casi siempre se inicia en el hospital, pero se puede completar en el domicilio del paciente con la colaboración de una enfermera a domicilio.

Los antibióticos por sí solos no siempre solucionan la infección, sobre todo si la válvula en cuestión es una válvula de sustitución. Una de las razones es que con frecuencia las bacterias que producen infecciones en una persona con una válvula de sustitución son resistentes a los antibióticos. Debido a que los antibióticos se administran antes de la cirugía de sustitución valvular para prevenir infecciones, las bacterias que sobreviven al tratamiento suelen ser resistentes. Otra razón es que generalmente es más difícil erradicar la infección en un material artificial implantado que en el tejido humano.

La cirugía cardíaca puede ser necesaria para reparar o reemplazar las válvulas dañadas, quitar vegetaciones o drenar abscesos si los antibióticos no son eficaces, si la insuficiencia valvular es importante o si hay un defecto congénito que comunica una cavidad cardíaca con otra.

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