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Miocardiopatía dilatada

Por J. Malcolm O. Arnold, MD, Professor of Medicine;Cardiologist, University of Western Ontario;University Hospital, London Health Sciences Center

La miocardiopatía dilatada (congestiva) comprende un grupo de alteraciones del músculo cardíaco en las que los ventrículos aumentan de tamaño pero no son capaces de bombear la cantidad de sangre suficiente para atender a las necesidades del organismo, lo que origina insuficiencia cardíaca.

  • La arteriopatía coronaria, las infecciones víricas y algunos trastornos hormonales son causas frecuentes de miocardiopatía dilatada.

  • Con frecuencia los primeros síntomas son dificultad respiratoria (disnea) y fatiga.

  • Para diagnosticar una miocardiopatía dilatada se utilizan la electrocardiografía, la ecocardiografía, la resonancia magnética nuclear y el análisis de sangre.

  • Generalmente se intenta tratar la causa de esta miocardiopatía mediante la administración de medicamentos.

La miocardiopatía dilatada puede aparecer a cualquier edad, pero es más frecuente entre los 20 y los 60 años. Aproximadamente un 10% de las personas con miocardiopatía dilatada tienen más de 65 años de edad. Este trastorno es aproximadamente tres veces más frecuente en los hombres que en las mujeres, y tres veces más frecuente en los de ascendencia africana que en los de origen caucásico. Cada año, entre 5 y 8 de cada 100 000 personas presentan esta afección.

Causas

Una de las causas identificables más frecuentes de miocardiopatía dilatada es una arteriopatía coronaria extensa, que produce un aporte insuficiente de sangre al músculo cardíaco, ocasionando lesiones permanentes y muerte del músculo cardíaco. Como resultado, el corazón no puede bombear con fuerza. El músculo cardíaco muerto es reemplazado por tejido fibroso (cicatricial). El resto del músculo cardíaco que no está lesionado se distiende y engrosa (se hipertrofia) para compensar la pérdida de la acción de bombeo. Cuanto más se estira el músculo cardíaco, más enérgicamente se contrae o bombea, pero solo hasta cierto límite. Después de ese punto, el estiramiento y el engrosamiento no compensan adecuadamente y se produce la cardiomiopatía dilatada con insuficiencia cardíaca.

Una miocardiopatía dilatada también puede estar causada por una inflamación aguda del músculo cardíaco (miocarditis) debida a una infección vírica. Este trastorno se denomina miocardiopatía vírica. En Norteamérica, la infección por virus Coxsackie B es la causa más común de miocardiopatía vírica. En otras partes del mundo, otras infecciones víricas son causas más habituales. El virus infecta y debilita el músculo cardíaco. Al igual que en la arteriopatía coronaria, el corazón debilitado se estira en un intento de compensación, generando una miocardiopatía dilatada y, a menudo, insuficiencia cardíaca. A veces la miocardiopatía dilatada es consecuencia de una infección bacteriana.

Otras causas de miocardiopatía dilatada incluyen ciertos trastornos hormonales crónicos, como la diabetes mal controlada y de larga evolución, alteraciones tiroideas, hipertensión, obesidad mórbida o frecuencia cardíaca rápida. La miocardiopatía dilatada también puede estar producida por el consumo de ciertas sustancias, especialmente el alcohol (cuando se toma en grandes cantidades y existe malnutrición), la cocaína, los antidepresivos y algunos antipsicóticos. Entre las causas poco frecuentes de miocardiopatía dilatada se incluyen el embarazo, el exceso de hierro y enfermedades del tejido conjuntivo como la artritis reumatoide. Los factores genéticos desempeñan un papel en el 20 al 35% de los casos. Cuando no es posible identificar una causa específica, el trastorno se denomina miocardiopatía dilatada idiopática.

Síntomas

Por lo general, los primeros síntomas de la miocardiopatía dilatada son dificultad para respirar (disnea) durante el esfuerzo físico y cansancio fácil, que se deben a un debilitamiento en la función de bombeo del corazón (insuficiencia cardíaca, ver Insuficiencia cardíaca). Cuando la causa de la miocardiopatía es una infección, los primeros síntomas pueden ser fiebre repentina y síntomas similares a los de la gripe. Cualquiera que sea la causa de la miocardiopatía dilatada, si la lesión cardíaca es lo suficientemente grave, con el tiempo la frecuencia cardíaca se acelera, la presión arterial puede ser normal o baja, se produce retención de líquido en las piernas y el abdomen, y los pulmones se llenan de líquido.

Debido a que el corazón está agrandado, las válvulas del corazón pueden ser incapaces de cerrar con normalidad y a menudo permiten que la sangre se filtre de nuevo en la cámara del corazón en lugar de fluir hacia el siguiente vaso sanguíneo o cámara. Las válvulas afectadas con mayor frecuencia son la válvula mitral, situada entre la aurícula izquierda (cavidad superior del corazón) y el ventrículo izquierdo (cavidad inferior del corazón), y la válvula tricúspide, situada entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho. Estas fugas de sangre producen soplos, que pueden escucharse con un fonendoscopio. Las lesiones y el estiramiento del músculo cardíaco producen ritmos cardíacos anormales (arritmias), que ocasionan la sensación de latidos irregulares (palpitaciones) o la muerte. El escape de las válvulas y las arritmias cardíacas pueden interferir aún más en la acción de bombeo del corazón.

La sangre puede acumularse en el corazón hipertrofiado, con lo cual aumenta el riesgo de formación de coágulos de sangre en las paredes de las cavidades del corazón. Los coágulos pueden fragmentarse (se convierten en émbolos), viajar desde el corazón hacia los vasos sanguíneos de cualquier sitio del organismo y obstruirlos, causando daño en el órgano que irrigan. Si el aporte de sangre al cerebro está bloqueado, puede producirse un accidente cerebrovascular (ictus).

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los síntomas, los resultados de la exploración física y pruebas adicionales. En la electrocardiografía (ECG) se detectan anomalías de la actividad eléctrica del corazón. Sin embargo, estas anomalías no constituyen generalmente una prueba suficiente para establecer un diagnóstico. El ecocardiograma, que emplea ondas de ultrasonidos para producir una imagen del corazón, es el procedimiento más útil porque puede mostrar el tamaño del corazón y su acción de bombeo. Para confirmar el diagnóstico (y a veces para identificar la causa) suele utilizarse la resonancia magnética nuclear del corazón, que ofrece imágenes muy detalladas.

Si el diagnóstico continúa siendo dudoso, puede obtenerse información adicional sobre la capacidad de bombeo del corazón mediante un cateterismo cardíaco, un procedimiento invasivo que consiste en la introducción de un catéter en el corazón (ver Cateterismo cardíaco). Durante el cateterismo cardíaco también se miden las presiones dentro de las cavidades cardíacas y se determina la extensión de la arteriopatía coronaria. En este procedimiento, los médicos a veces extirpan alguna muestra de tejido (biopsia) para examinarla al microscopio. Algunas veces una biopsia permite identificar los cambios microscópicos característicos de ciertos trastornos que producen una miocardiopatía dilatada (como una infección vírica de aparición reciente), y de este modo se confirma el diagnóstico. Sin embargo, los resultados de la biopsia no suelen ser lo bastante específicos como para confirmar el diagnóstico.

Pronóstico

El pronóstico varía considerablemente, dependiendo de muchos factores. En general, el pronóstico empeora a medida que el corazón se va dilatando más y su funcionamiento se deteriora. Los ritmos cardíacos anormales también indican un mal pronóstico. En general, los varones sobreviven la mitad de tiempo que las mujeres, y las personas de ascendencia africana la mitad de tiempo que las de ascendencia caucásica. Alrededor del 40 al 50% de las muertes son súbitas, probablemente como resultado de un ritmo cardíaco anormal o de un émbolo que bloquea el flujo sanguíneo en un área importante. Otros factores que influyen en el pronóstico son la causa y la gravedad de la miocardiopatía, la edad de la persona y su capacidad para seguir el consejo del médico, el acceso a un tratamiento especializado, la sal en la dieta y las consultas externas. Sin embargo, en los últimos años el pronóstico en general ha mejorado con los tratamientos actuales, especialmente con la introducción de los desfibriladores automáticos implantables, la terapia de resincronización cardíaca y otras intervenciones.

Tratamiento

Cuando es posible, se trata la causa subyacente.

Las medidas generales de tratamiento incluyen evitar el estrés, limitar la sal en la dieta y tener periodos de descanso, que contribuyen a reducir la exigencia sobre el corazón, en especial cuando la miocardiopatía es aguda o grave.

Los fármacos, tales como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), los betabloqueantes, los antagonistas de la aldosterona (espironolactona o eplerenona) y la digoxina en dosis bajas, mejoran la función de bombeo del corazón, prolongan la vida y ayudan a atenuar los síntomas persistentes. Los diuréticos se utilizan para reducir el exceso de líquido en los pulmones y disminuir los síntomas de hinchazón por retención de líquido, pero no prolongan la vida.

Para tratar los ritmos anormales del corazón se administran fármacos antiarrítmicos. La mayoría de estos fármacos se prescriben inicialmente en pequeñas dosis, que se aumentan progresivamente en pequeños incrementos, porque si la dosis del antiarrítmico es demasiado alta puede empeorar las alteraciones del ritmo cardíaco o deprimir la función de bombeo. Algunas personas tienen una anomalía en la conducción eléctrica del corazón, que mediante un marcapasos, que estimula primero las aurículas y después los ventrículos (terapia de resincronización cardíaca), puede ayudar a normalizar dicha conducción. Este tipo de estimulación, cuando se utiliza en la persona adecuada, puede ayudar a retornar el patrón de contracción del corazón a la normalidad y mejorar su función. Los médicos también consideran la posibilidad de instalar un desfibrilador cardioversor implantable en los pacientes con disfunción persistente del corazón y alto riesgo de muerte súbita (ver Recuperar el ritmo normal).

Independientemente de la causa de la miocardiopatía dilatada, los médicos prescriben anticoagulantes, como la warfarina o la aspirina (ácido acetilsalicílico), para prevenir la formación de coágulos de sangre en las paredes de las cavidades de los ventrículos dilatados y con una contracción muy deficiente.

A menos que pueda tratarse la causa específica de la miocardiopatía dilatada, la insuficiencia cardíaca que la acompaña es progresiva y finalmente mortal. Debido a su mal pronóstico, la miocardiopatía dilatada es la causa principal de trasplante cardíaco (ver Trasplante cardíaco) o de soporte mecánico cardíaco mediante un dispositivo. Un trasplante cardíaco exitoso cura la afección, aunque tiene sus propias complicaciones y limitaciones.

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