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Fístula arteriovenosa

Por James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

Una fístula arteriovenosa es una comunicación anómala entre una arteria y una vena.

  • Aunque el fonendoscopio permite oír el sonido distintivo del flujo sanguíneo a través de una fístula, es necesario realizar pruebas de diagnóstico por la imagen.

  • Las fístulas se cortan o se eliminan con láser, o bien, en algunos casos, se inyectan sustancias que bloquean el flujo sanguíneo.

Por lo general, la sangre fluye desde las arterias a los capilares y luego a las venas. Cuando existe una fístula arteriovenosa, la sangre fluye directamente desde una arteria a una vena, sin pasar por los capilares. Se puede nacer con una fístula arteriovenosa (fístula congénita), o puede aparecer después del nacimiento (fístula adquirida).

Las fístulas arteriovenosas congénitas son poco frecuentes; las adquiridas pueden deberse a cualquier lesión en una arteria y una vena que se encuentren juntas. Un caso característico es el de las heridas perforantes causadas por arma blanca o por arma de fuego. La fístula puede aparecer de forma inmediata o formarse a las pocas horas. La zona se hincha con rapidez si la sangre escapa a los tejidos circundantes.

En algunos tratamientos médicos, como la diálisis renal, es necesario perforar una vena cada vez que se realizan, lo que da lugar a la inflamación de la vena y a una posible formación de trombos. Con el tiempo, se desarrolla tejido cicatricial que destruye la vena. Para evitar este problema, se crea de forma deliberada una fístula arteriovenosa, por lo general, entre una vena y una arteria del brazo adyacentes. Este procedimiento ensancha la vena, lo que facilita la inserción de la aguja y permite que la sangre fluya con más rapidez. Cuanto más rápido fluye la sangre, menos probable es que se coagule. A diferencia de algunas fístulas arteriovenosas grandes, estas fístulas pequeñas, creadas de forma intencionada, no producen trastornos cardíacos y pueden cerrarse cuando ya no son necesarias.

Síntomas y diagnóstico

Cuando las fístulas arteriovenosas congénitas están cerca de la superficie de la piel, aparecen hinchadas y de un color azul rojizo. En los sitios visibles, como la cara, adquieren un color púrpura y pueden ser antiestéticas.

Si una fístula arteriovenosa adquirida grande se deja sin tratar, un gran volumen de sangre fluye bajo una gran presión desde la arteria a la red venosa. Como las paredes de la vena no son lo suficientemente fuertes para resistir esta presión, se estiran, con lo que las venas se dilatan y se abultan (asemejándose en ocasiones a las varices). Además, la sangre fluye más libremente dentro de las venas dilatadas de lo que lo haría en caso de continuar su curso normal por las arterias. Por consiguiente, se produce una caída de la presión arterial. Para compensar este descenso, el corazón bombea de forma más enérgica y rápida, lo que provoca un aumento considerable del gasto cardíaco. Al final, el esfuerzo excesivo al que está sometido el corazón produce insuficiencia cardíaca. Cuanto más grande es la fístula, más rápida es la aparición de la insuficiencia cardíaca.

Al colocar un fonendoscopio sobre una gran fístula arteriovenosa adquirida, se puede oír un sonido característico de vaivén, como el de una máquina en movimiento. Este sonido se describe como un soplo en maquinaria. La ecografía Doppler permite confirmar el diagnóstico y determinar la magnitud del problema. Si las fístulas se encuentran entre vasos sanguíneos más profundos (como la aorta y la vena cava), es más útil la resonancia magnética nuclear (RMN).

Tratamiento

Las fístulas arteriovenosas congénitas pequeñas se pueden cortar o destruir mediante la terapia de coagulación con láser. Este procedimiento debe ser realizado por un cirujano vascular experimentado, porque las fístulas son a veces más extensas de lo que parecen en la superficie. Si están situadas cerca del ojo, del cerebro o de otras estructuras importantes son especialmente difíciles de tratar.

Una vez realizado el diagnóstico, las fístulas arteriovenosas adquiridas se corrigen lo antes posible. Antes de la intervención quirúrgica, se inyecta una sustancia radiopaca, visible en las radiografías, para delinear el contorno de la fístula con más claridad, en un procedimiento conocido como angiografía (ver Otras pruebas para la valoración de trastornos cardiovasculares: : Angiografía de los vasos sanguíneos periféricos). Si resulta complicado llegar a la fístula (por ejemplo, si se encuentra en el cerebro), se utilizan técnicas complejas de inyección que favorecen la formación de trombos con el fin de obstaculizar el flujo de sangre por la fístula. Por ejemplo, se colocan tapones o espirales dentro de la fístula en los diversos puntos donde la vena y la arteria se unen. Este procedimiento se lleva a cabo guiado por radiografía y no requiere una cirugía abierta.

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