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Trombosis venosa profunda

(TVP)

Por James D. Douketis, MD, McMaster University;St. Joseph's Hospital

La trombosis venosa profunda consiste en la formación de trombos (coágulos de sangre) en las venas profundas.

  • Estos trombos se forman cuando las venas están lesionadas, cuando algún trastorno provoca que la sangre coagule o cuando algún impedimento retrasa el retorno de la sangre al corazón.

  • Los trombos pueden causar que una pierna o un brazo se hinchen.

  • Se pueden desprender y desplazar hasta los pulmones, lo que se denomina embolia pulmonar.

  • La ecografía Doppler y los análisis de sangre permiten detectar la trombosis venosa profunda.

  • Se administran anticoagulantes para prevenir la embolia pulmonar.

Los trombos (coágulos de sangre) pueden formarse en venas profundas, lo que se denomina trombosis venosa profunda (TVP), o en venas superficiales, lo que se conoce como trombosis venosa superficial (TVS). Si las venas superficiales están inflamadas, pero no hay trombosis (coagulación), se denomina flebitis superficial (ver Trombosis venosa superficial). La trombosis venosa profunda se produce con mayor frecuencia en las piernas o en la pelvis, pero también puede presentarse de forma ocasional en los brazos.

Causas

Tres factores principales contribuyen a la aparición de una trombosis venosa profunda:

  • Lesión del revestimiento de la vena

  • Una mayor tendencia de la sangre a coagularse

  • Reducción de la velocidad del flujo sanguíneo

Las venas se pueden lesionar durante una intervención quirúrgica, por la inyección de sustancias irritantes, por inflamación o por ciertos trastornos, como la tromboangitis obliterante (enfermedad de Buerger). También pueden lesionarse por un trombo, que hace más probable que se forme un segundo trombo.

Algunos trastornos, como el cáncer y ciertas afecciones hereditarias de la coagulación (ver Introducción a los trastornos de la coagulación), provocan que la sangre coagule cuando no debería hacerlo. Determinados medicamentos, como los anticonceptivos orales, los estrógenos u otros fármacos que actúan igual que los estrógenos (como el tamoxifeno y el raloxifeno) pueden provocar que la sangre se coagule con más facilidad. El tabaquismo también es un factor de riesgo. A veces, la sangre se coagula con mayor facilidad tras un parto o tras una intervención quirúrgica. A edad avanzada, la deshidratación es una de las causas más frecuentes de una coagulación rápida y contribuye a la generación de una trombosis venosa profunda.

Tras un periodo prolongado de reposo en cama, durante el que las piernas no se mueven de la forma habitual (por ejemplo, a causa de una lesión o de un accidente cerebrovascular), el flujo sanguíneo se vuelve más lento porque los músculos de la pantorrilla no se contraen y no empujan la sangre hacia el corazón. Por ejemplo, la trombosis venosa profunda puede aparecer tras haber padecido un infarto de miocardio y permanecido en cama en un hospital durante varios días, sin mover las piernas lo suficiente, o en presencia de parálisis de la parte inferior del cuerpo y de las piernas (parapléjicos). También se puede padecer tras una cirugía mayor, en particular de la pelvis, de la cadera o de la rodilla. O incluso en personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos, por ejemplo, durante viajes en coche o en vuelos muy largos en avión, pero es muy poco frecuente en tales circunstancias y suele producirse en personas que tienen otros factores de riesgo.

¿Sabías que...?

  • Aunque poco frecuente, también pueden presentar trombosis las personas sanas que permanecen sentadas durante largos periodos, como ocurre en los viajes en coche o en los vuelos largos.

Complicaciones

Aunque la trombosis venosa profunda es incómoda, la principal preocupación la constituyen las complicaciones, por ejemplo:

  • Embolia pulmonar

  • Insuficiencia venosa crónica, que causa malestar e inflamación de las piernas a largo plazo

  • Falta de flujo sanguíneo (isquemia) a la pierna, lo que provoca inflamación masiva y dolor (una complicación poco frecuente)

Embolias pulmonares

A veces, un trombo se desprende de una vena profunda y se convierte en émbolo. Este puede desplazarse por el torrente sanguíneo, a través del corazón y hasta los pulmones, donde se aloja en un vaso sanguíneo y, de esta forma, obstruye el flujo de sangre a una porción del pulmón. Este bloqueo se denomina embolia pulmonar (ver Introducción a la embolia pulmonar) y puede ser mortal. Los pequeños trombos que se forman en la trombosis venosa superficial no se suelen convertir en émbolos. Por lo tanto, solo los trombos de venas profundas son potencialmente peligrosos. Además, los trombos en las piernas o en la pelvis tienen más tendencia a convertirse en émbolos que los de los brazos, tal vez por la acción compresiva de los músculos de la pantorrilla, que puede provocar el desprendimiento del trombo de la vena profunda, sobre todo, al recomenzar la actividad después de una convalecencia.

Las consecuencias de la embolia pulmonar dependen del tamaño y de la cantidad de émbolos. Un émbolo pequeño puede obstruir una arteria pulmonar de pequeño calibre, lo cual causa la muerte de un pequeño fragmento del tejido pulmonar (denominado infarto pulmonar). Sin embargo, un émbolo pulmonar grande puede obstaculizar toda o casi toda la sangre que fluye desde el lado derecho del corazón a los pulmones y, de esta forma, producir la muerte con rapidez. Estos émbolos grandes no son frecuentes, pero no se puede predecir cuándo una trombosis venosa profunda, si no se trata, va a evolucionar a una embolia masiva. Pueden ocurrir múltiples embolias, que, de forma característica, se desplazan a diferentes zonas de los pulmones. Por esta razón, se presta especial atención a todos los casos de trombosis venosa profunda.

A veces, se tiene una abertura anómala, llamada agujero oval permeable (persistente), entre las cavidades superiores derecha e izquierda del corazón (las aurículas). En este caso, un émbolo puede pasar a la circulación arterial y bloquear una arteria en otra parte del cuerpo, como en el cerebro, donde provocará un accidente cerebrovascular.

Insuficiencia venosa crónica

Algunos trombos se curan y se convierten en tejido cicatricial, lo que puede lesionar las válvulas de las venas. Estas válvulas dañadas impiden que las venas funcionen con normalidad, un trastorno llamado insuficiencia venosa crónica o síndrome posflebítico (ver Insuficiencia venosa crónica y síndrome posflebítico). En este trastorno, se acumula líquido (una afección denominada edema) en el tobillo y, en ocasiones, en la parte inferior de las piernas. La piel puede volverse escamosa, pruriginosa y de color marrón rojizo.

Isquemia

En contadas ocasiones, un gran trombo situado en una pierna causa tanto edema que bloquea el flujo de sangre de esa extremidad. La pierna se vuelve pálida o azul y el dolor es muy intenso. Puede aparecer gangrena si el flujo de sangre no se restablece.

Síntomas

Alrededor de la mitad de los casos de trombosis venosa profunda son asintomáticos; el dolor torácico o la dificultad respiratoria causados por una embolia pulmonar pueden ser los primeros indicios de que algo no va bien. En otros casos, si hay afectación de una vena profunda de la pierna, la pantorrilla se hincha y duele, es sensible a la palpación y está caliente. También pueden hincharse el tobillo, el pie o el muslo, según cuáles sean las venas afectadas. De modo similar, si está afectada una vena del brazo, este se hincha.

Diagnóstico

Puede ser difícil detectar una trombosis venosa profunda, sobre todo, si no hay dolor ni edema o son muy leves. Cuando se sospecha este trastorno, el diagnóstico se puede confirmar con la ayuda de una ecografía Doppler (ver Ecocardiografía y otros procedimientos con ultrasonidos). A veces, se realiza un análisis de sangre para medir una sustancia denominada dímero-d, liberada por los trombos. Si la concentración de dímero-d en sangre no es elevada, es probable que no haya trombosis venosa profunda.

Si existen síntomas de embolia pulmonar, se realiza una tomografía computarizada (TC) u otra prueba de diagnóstico por la imagen en el tórax utilizando un marcador radiactivo (ver Radiografías de tórax) con el fin de detectar una posible embolia pulmonar, además de una ecografía Doppler para comprobar la posible presencia de trombos en las piernas. Estos procedimientos no se llevan a cabo en presencia de síncope, ya que este indica una embolia pulmonar masiva y requiere un tratamiento inmediato.

Prevención

Aunque el riesgo de trombosis venosa profunda no puede eliminarse por completo, se puede reducir de diversas formas:

  • Evitar la inmovilidad

  • Tomar anticoagulantes

  • Utilizar dispositivos de compresión neumática intermitente

Las medidas preventivas se eligen según los factores de riesgo presentes y las características individuales.

Si el riesgo de trombosis venosa profunda es bajo, como, por ejemplo, cuando se debe estar temporalmente inactivo por largos periodos de tiempo, como durante un vuelo en avión, o cuando hay que someterse a una cirugía menor, pero no existen otros factores de riesgo, las medidas son sencillas. En estos casos, durante un vuelo largo, las piernas deben alzarse y flexionarse y los tobillos extenderse unas 10 veces cada 30 minutos, así como caminar y estirarse cada 2 horas mientras se esté despierto.

Si existe un riesgo mayor, es necesario administrar un tratamiento preventivo adicional. Se incluye a las personas que se someten a una cirugía menor y presentan factores de riesgo específicos de trombosis venosa profunda (por ejemplo, cáncer o hipercoagulación sanguínea), a aquellas que no tienen factores de riesgo que se someten a una cirugía mayor (sobre todo, una cirugía ortopédica) y a aquellas que están hospitalizadas por una enfermedad grave (por ejemplo, un infarto de miocardio o un traumatismo grave).

A estas personas en situación de mayor riesgo, se les puede administrar un anticoagulante (ver Anticoagulación para tratar la embolia pulmonar), como la heparina, la enoxaparina, el fondaparinux o la warfarina. Estos medicamentos previenen la aparición de una trombosis venosa profunda mediante la reducción de la capacidad de la sangre para coagularse, pero tienen un ligero riesgo de hemorragia excesiva.

Por otra parte, las medias de compresión neumática intermitente son una manera eficaz de prevenir la formación de trombos cuando existe un riesgo alto, en particular si debe realizarse una cirugía en la que hay un riesgo alto de hemorragia, en cuyo caso no debe administrarse ningún anticoagulante. Estas medias, que suelen estar hechas de plástico, se inflan y se desinflan de forma automática por medio de una bomba eléctrica. Comprimen repetidamente las pantorrillas a fin de que las venas se vacíen. Se colocan antes de la intervención y se mantienen durante la operación y después de ella, hasta que el paciente pueda volver a caminar.

Llevar de forma constante medias elásticas de gran compresión hace que las venas se estrechen ligeramente y que la sangre fluya más deprisa, lo que disminuye la probabilidad de que se formen trombos. Sin embargo, las medias elásticas no protegen de manera suficiente frente a la aparición de una trombosis venosa profunda. Además, pueden proporcionar una falsa sensación de seguridad y desalentar el uso de otros métodos de prevención más eficaces. Si no se emplean de forma correcta, pueden arrugarse y agravar el problema al obstruir el flujo de sangre por las piernas.

Tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la trombosis venosa profunda es la prevención de una embolia pulmonar. Al principio puede ser necesaria la hospitalización, pero gracias a los avances en el tratamiento, en la mayoría de los casos este puede llevarse a cabo en el domicilio particular. No es necesario reposar en cama, pero alivia los síntomas.

El tratamiento suele consistir en una terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular o con fondaparinux administrado en inyección subcutánea (debajo de la piel), acompañado de warfarina por vía oral. El medicamento inyectable tiene un efecto inmediato, pero la warfarina tarda varios días en ser completamente eficaz. Una vez que la warfarina ha surtido efecto, se deja de aplicar el medicamento inyectable. En ocasiones, solo se administra el fármaco inyectable y se excluye la warfarina. La duración del tratamiento (con la warfarina o con el fármaco inyectable) varía según el grado de riesgo. Si la trombosis venosa profunda es secundaria a una causa específica (como una cirugía o un medicamento que se ha dejado de tomar), se debería continuar con la terapia anticoagulante de 3 a 6 meses. Si no se ha encontrado una causa específica, debe tomarse warfarina durante al menos 6 meses. Cuando se han tenido dos o más episodios de trombosis venosa profunda, la warfarina debe administrarse de forma indefinida.

La administración de warfarina aumenta el riesgo de hemorragia, tanto interna como externa. Para minimizar este riesgo, es necesario realizar análisis de sangre periódicos para conocer el grado de anticoagulación de la sangre. La dosis de warfarina se ajusta en función de los resultados.

Se está estudiando el uso de medicamentos intravenosos, como la alteplasa, para disolver los trombos. Estos medicamentos (trombolíticos o fibrinolíticos) se administran cuando el trombo se formó hace menos de 48 horas. Pasado ese tiempo, comienza a aparecer tejido cicatricial en el trombo, por lo que es menos probable que se disuelva.

En muy escasas ocasiones, se coloca un filtro dentro de una vena grande situada entre el corazón y la zona afectada por la trombosis venosa profunda, por lo general, en la vena cava inferior, que devuelve la sangre desde la parte inferior del cuerpo al corazón. El filtro atrapa los émbolos y evita así que lleguen a los pulmones.

Filtros: Una manera de prevenir la embolia pulmonar

En los casos de trombosis venosa profunda, un trombo puede desprenderse de una vena afectada en una pierna y desplazarse por el torrente sanguíneo. El trombo que se desprende recibe el nombre de émbolo.

Este se desplaza hacia el corazón, atraviesa la aurícula y el ventrículo derechos y entra en una de las arterias pulmonares, que transportan la sangre a los pulmones. Si se aloja en una arteria del pulmón y bloquea el flujo sanguíneo, se produce una embolia pulmonar. La embolia pulmonar puede causar la muerte, según el tamaño de la arteria obstruida.

Para evitarlo, se administran fármacos que impiden la formación de trombos. No obstante, en algunos casos se recomienda colocar un filtro de forma permanente en la vena cava inferior. Este dispositivo está indicado cuando no se pueden administrar anticoagulantes, por ejemplo, en presencia de hemorragia. El filtro atrapa los émbolos antes de que lleguen al corazón, pero permite que la sangre circule libremente. En ocasiones, los émbolos atrapados se disuelven de forma espontánea.

Complicaciones

En caso de embolia pulmonar, el tratamiento habitual consiste en la administración de oxígeno (por lo general, mediante una mascarilla facial o una cánula nasal), de analgésicos para aliviar el dolor y del anticoagulante heparina, seguido de warfarina. Cuando la embolia pulmonar supone un peligro para la vida, se administran trombolíticos o se practica una intervención quirúrgica para extraer el émbolo.

De todas formas, las venas nunca se recuperan del todo después de una trombosis venosa profunda, y la cirugía para reparar las válvulas de las venas aún se encuentra en fase experimental. Es útil llevar medias elásticas de compresión por debajo de la rodilla.

Si se producen úlceras cutáneas dolorosas, los vendajes compresivos colocados de forma adecuada también ayudan. Cuando estos vendajes se colocan con cuidado una o dos veces por semana, la úlcera casi siempre cicatriza gracias a la mejora del flujo sanguíneo en las venas. Las úlceras se infectan casi siempre y, cada vez que se cambia el vendaje se encuentran en él pus y una secreción de olor fétido. El pus y las secreciones pueden eliminarse de la piel con agua y jabón. Las cremas para la piel, los bálsamos o los medicamentos tópicos de cualquier tipo tienen muy poco efecto.

Una vez que el flujo sanguíneo por las venas mejora, la úlcera se cura por sí misma. Tras la curación, llevar medias elásticas todos los días ayuda a prevenir una recidiva. Deben comprarse medias nuevas en cuanto las anteriores comiencen a aflojarse. Si es posible, deben adquirirse siete medias o pares de medias (si ambas piernas están afectadas), uno para cada día de la semana, para que conserven su eficacia durante mucho más tiempo.

En escasas ocasiones, las úlceras que no se curan requieren un injerto de piel. Después de un injerto, se deben usar medias elásticas para evitar la reaparición de las úlceras.

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