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Regurgitación de la válvula mitral

Por Guy P. Armstrong, MD, North Shore Hospital, Auckland

La regurgitación mitral (incompetencia mitral, insuficiencia mitral) es la fuga retrógrada de sangre por la válvula mitral cada vez que el ventrículo izquierdo se contrae.

  • La debilidad hereditaria del tejido de la válvula mitral y el infarto de miocardio son las causas más frecuentes de regurgitación mitral, excepto en los lugares donde los antibióticos no están inmediatamente disponibles para tratar las infecciones por estreptococo y para prevenir la fiebre reumática.

  • Cuando la insuficiencia es grave, las personas pueden sentir dificultad respiratoria (disnea).

  • La regurgitación leve puede no requerir tratamiento, pero las personas con regurgitación grave pueden necesitar someterse a una intervención quirúrgica para reemplazar la válvula cardíaca dañada.

A medida que el ventrículo izquierdo bombea sangre hacia la aorta, parte de ella retorna hacia la aurícula izquierda, aumentando el volumen sanguíneo y, consiguientemente, la presión en dicha cavidad. La presión creciente en la aurícula izquierda aumenta la presión en las venas que llegan desde los pulmones al corazón (venas pulmonares) y agrandan la aurícula izquierda para facilitar el retorno de la sangre adicional que proviene del ventrículo. Con frecuencia una aurícula muy agrandada late rápidamente y con un patrón irregular (fibrilación auricular, ver Fibrilación auricular y aleteo auricular), lo que reduce la eficiencia de bombeo del corazón debido a que, con la fibrilación auricular, la aurícula se contrae irregularmente en lugar de bombear. En consecuencia, la sangre no fluye con rapidez a través de la aurícula y pueden formarse coágulos de sangre dentro de esa cámara. Si un coágulo se libera (convirtiéndose en un émbolo), es bombeado fuera del corazón y puede obstruir una arteria, lo que podría producir un accidente cerebrovascular u otros daños.

La regurgitación intensa genera insuficiencia cardíaca, debido a que el aumento de la presión en la aurícula provoca la acumulación de líquido (congestión) en los pulmones, o porque disminuye el flujo de sangre hacia delante desde el ventrículo y con ello la cantidad de sangre hacia los órganos es insuficiente. El ventrículo izquierdo aumenta de tamaño y se debilita gradualmente, con lo que empeora aún más la insuficiencia cardíaca.

Causas

La fiebre reumática (ver Fiebre reumática), una enfermedad de la infancia que en ocasiones aparece después de una faringoamigdalitis estreptocócica no tratada, o de una escarlatina, solía ser la causa más frecuente de insuficiencia de la válvula mitral. No obstante, en la actualidad la fiebre reumática es poco frecuente en los países desarrollados, especialmente en Norteamérica, Australia, Europa occidental y otras regiones donde los antibióticos son ampliamente utilizados para tratar infecciones como la faringoamigdalitis estreptocócica. En estas regiones, la fiebre reumática es una causa frecuente de insuficiencia mitral solo entre las personas mayores que no pudieron beneficiarse de los antibióticos durante su juventud y en aquellas que proceden de lugares donde el uso de los antibióticos no está tan extendido. En estos países, la fiebre reumática es aún frecuente y continúa produciendo estenosis o insuficiencia mitral, a veces 10 años después de la infección inicial. Las crisis repetidas de fiebre reumática aceleran el deterioro de la válvula.

En Norteamérica, Europa occidental y Australasia, una de las causas más frecuentes de insuficiencia mitral es el infarto de miocardio. Un infarto de miocardio puede dañar las estructuras de soporte de la válvula mitral. Otra causa común es la debilidad hereditaria del tejido de la válvula (degeneración mixomatosa). Como resultado, la válvula del corazón se va ablandando, no cierra correctamente y puede sobresalir (prolapso) en la aurícula izquierda cuando el ventrículo se contrae (prolapso mitral, ver Prolapso de la válvula mitral). La endocarditis infecciosa puede causar regurgitación mitral.

La regurgitación mitral también puede ocurrir cuando falla una válvula mitral reemplazada.

Síntomas

La insuficiencia mitral leve puede ser asintomática. Si la regurgitación es más grave o si hay fibrilación auricular, la persona puede sentir palpitaciones (y percepción de que ha cambiado el ritmo de los latidos de su corazón) o una dificultad respiratoria sin causa aparente. Las personas con insuficiencia cardíaca pueden tener tos, ahogo durante el esfuerzo o en reposo, e hinchazón (edema) en las piernas.

Diagnóstico

La insuficiencia mitral generalmente se diagnostica basándose en las características del soplo que se escucha al auscultar con el fonendoscopio. Este soplo es un ruido inconfundible producido por el retroceso de la sangre hacia el interior de la aurícula izquierda cuando el ventrículo izquierdo se contrae. En algunas ocasiones, los médicos diagnostican la afección cuando escuchan este soplo durante una exploración física sistemática.

La electrocardiografía (ECG) y la radiografía de tórax muestran que el ventrículo izquierdo está aumentado de tamaño. Si la insuficiencia mitral es grave, la radiografía de tórax también revela retención de líquido en los pulmones.

La prueba que ofrece más información para el diagnóstico es la ecocardiografía (ver Ecocardiografía y otros procedimientos con ultrasonidos), que emplea ondas de ultrasonido para producir una imagen de las estructuras del corazón y del flujo sanguíneo. Este procedimiento muestra el tamaño de la aurícula y del ventrículo, así como la cantidad de sangre que está escapando, y permite determinar la gravedad de la regurgitación.

El cateterismo cardíaco se realiza a menudo cuando se planea la cirugía para reparar o reemplazar una válvula mitral, de manera que los médicos puedan identificar la arteriopatía coronaria y también tratarla durante la cirugía cardíaca.

Tratamiento

Si la insuficiencia es leve, no es necesario ningún tratamiento específico. Sin embargo, el paciente puede necesitar ser evaluado periódicamente.

Cuando una regurgitación más grave causa una insuficiencia cardíaca, deben administrarse ciertos fármacos para esta, como la espironolactona y el carvedilol. Las personas con fibrilación auricular reciben anticoagulantes, como la warfarina.

A veces es necesaria la intervención quirúrgica en caso de regurgitación grave.

La cirugía debe realizarse antes de que el ventrículo izquierdo quede irreversiblemente debilitado. Por lo tanto, suelen realizarse ecocardiografías periódicamente para determinar con qué rapidez está aumentando de tamaño el ventrículo izquierdo. La cirugía puede consistir en reparar la válvula (valvuloplastia) o en sustituirla por una válvula artificial (prótesis). La reparación de la válvula elimina la regurgitación o la reduce lo suficiente como para que los síntomas sean tolerables y para evitar que se lesione el corazón. La reparación de la válvula es preferible a su sustitución, siempre que sea posible, porque una válvula reparada suele funcionar mejor que una válvula mecánica o bioprotésica, y la persona debe seguir de por vida un tratamiento anticoagulante. La sustitución de la válvula elimina la regurgitación.

Las válvulas prostésicas pueden contraer infecciones graves provocadas por bacterias (endocarditis infecciosa). Las personas que llevan una válvula artificial deben tomar antibióticos antes de someterse a procedimientos quirúrgicos, dentales o médicos (ver ¿Qué procedimientos requieren la administración preventiva de antibióticos*?), para reducir el riesgo de una infección en una válvula, aunque este riesgo sea pequeño. Si hay fibrilación auricular puede ser necesario un tratamiento (ver Fibrilación auricular y aleteo auricular), incluyendo el uso de anticoagulantes para prevenir la formación de coágulos.

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