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Ictericia en adultos

Por Steven K. Herrine, MD, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

En la ictericia, la piel y el blanco del ojo (esclerótica) se vuelven amarillos. La ictericia se produce cuando hay un exceso de bilirrubina (un pigmento amarillo) en la sangre, una enfermedad conocida como hiperbilirrubinemia.

La bilirrubina se forma cuando la hemoglobina (la parte de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) se descompone como parte del proceso normal de reciclaje de los glóbulos rojos viejos o deteriorados. La bilirrubina se transporta en el torrente sanguíneo hasta el hígado, donde se une a la bilis. La bilirrubina se excreta entonces a través de las vías biliares hacia el tubo digestivo, de manera que puede ser eliminada del organismo. La mayor parte de la bilirrubina se elimina en las heces, pero una pequeña cantidad lo hace en la orina. Si la bilirrubina no se excreta a través de las vías biliares del hígado con la suficiente rapidez, se acumula en la sangre y se deposita en la piel. El resultado es la ictericia.

Muchas personas con ictericia también tienen orina oscura y heces de color claro. Estos cambios se producen cuando un bloqueo u otro problema impide que la bilirrubina sea eliminada en las heces, lo que ocasiona que una mayor cantidad de bilirrubina sea eliminada por la orina.

Si las concentraciones de bilirrubina son elevadas, las sustancias que se forman cuando la bilis se descompone se pueden acumular, causando picor en todo el cuerpo. Pero la ictericia en sí causa, aparte de los mencionados, muy pocos síntomas en adultos. Sin embargo, en los recién nacidos los niveles elevados de bilirrubina (hiperbilirrubinemia) pueden causar un tipo de lesión cerebral denominada kernícterus. Además, muchos trastornos que causan ictericia también producen otros síntomas o problemas graves. Estos pueden incluir náuseas, vómitos y dolor abdominal, y la presencia de pequeños vasos sanguíneos en forma de araña que son visibles en la piel (arañas vasculares). Los varones pueden tener un aumento de volumen de las mamas, una disminución del tamaño de los testículos y una distribución del vello púbico similar al de las mujeres.

Los problemas graves pueden incluir:

  • Ascitis: Acumulación de líquido dentro del abdomen

  • Encefalopatía hepática: Deterioro mental debido a una disfunción del hígado, lo que permite que las sustancias tóxicas se acumulen en la sangre, lleguen al cerebro y provoquen cambios en la función mental (como confusión y somnolencia)

  • Hipertensión portal: Elevación de la presión en las venas que llevan la sangre al hígado, lo que puede producir sangrado en el esófago y a veces en el estómago

Si se ingieren grandes cantidades de alimentos ricos en beta-caroteno (como zanahorias, calabaza y algunos melones) la piel puede tener un aspecto ligeramente amarillo, pero las escleróticas (la porción del globo ocular que normalmente es blanca) no se pigmentan y no se vuelven amarillas. Esta situación no es ictericia y no está relacionada con ninguna enfermedad del hígado.

¿Sabías que...?

  • Comer demasiadas zanahorias puede hacer que la piel tenga color amarillo, pero esto no indica que se tiene ictericia.

Causas de la ictericia

La ictericia tiene muchas causas. La mayoría implican enfermedades o fármacos o sustancias que:

  • Dañan el hígado

  • Interfieren con el flujo de la bilis

  • Ocasionan la destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis), lo que produce más bilirrubina de la que el hígado puede manejar

Las causas más frecuentes de la ictericia son las siguientes:

La hepatitis lesiona el hígado, por lo que es menos capaz de excretar la bilirrubina hacia las vías biliares. La hepatitis puede ser aguda (de corta duración) o crónica (que persiste por lo menos durante seis meses). Generalmente está causada por un virus. La hepatitis vírica aguda es una causa común de ictericia, particularmente cuando afecta a personas jóvenes y sanas. A veces, la hepatitis está producida por un trastorno autoinmunitario o por el uso de ciertos fármacos. Cuando la hepatitis está producida por un trastorno autoinmunitario o un fármaco, no se contagia de persona a persona.

Beber grandes cantidades de alcohol durante un largo periodo de tiempo produce lesiones hepáticas. La cantidad de alcohol y el tiempo necesario para causar lesiones varía pero, por lo general, es necesario beber en exceso durante un mínimo de 8 a 10 años. Otros fármacos, toxinas y algunos productos a base de hierbas también pueden dañar el hígado (ver Algunas causas y características de la ictericia).

Si las vías biliares están bloqueadas, se puede acumular la bilirrubina en la sangre. La mayoría de los bloqueos son causados por un cálculo biliar, aunque algunos están producidos por tumores malignos (como el cáncer de páncreas o de las vías biliares) o enfermedades hepáticas raras (como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria).

Las causas menos comunes de ictericia incluyen a las enfermedades hereditarias que interfieren con la manera en la que el organismo procesa la bilirrubina. Entre ellas se incluye el síndrome de Gilbert y otros trastornos menos comunes como el síndrome de Dubin-Johnson. En el síndrome de Gilbert, los niveles de bilirrubina están ligeramente aumentados pero, por lo general, no lo suficiente como para provocar ictericia. Este trastorno se detecta con más frecuencia en adultos jóvenes durante un análisis de rutina. No produce otros síntomas ni otros problemas que puedan servir como indicio diagnóstico.

Valoración de la ictericia

La ictericia es obvia, pero identificar su causa requiere de exámenes clínicos, análisis de sangre y a veces de otras pruebas.

Signos de alarma

En las personas afectadas por ictericia, los siguientes síntomas son motivo de preocupación:

  • Dolor abdominal intenso espontáneo y a la palpación

  • Cambios en la función mental, como somnolencia, agitación o confusión

  • Sangre en las heces o heces de color oscuro o alquitranado

  • Sangre en el vómito

  • Fiebre

  • Tendencia a presentar hematomas o a sangrar con facilidad. A veces se produce una erupción de color púrpura rojizo a base de pequeños puntos o manchas más grandes (que indican el sangrado en la piel)

Cuándo acudir al médico

Si se presenta algún signo de alarma se debe acudir al médico tan pronto como sea posible. Cuando no hay signos de alarma se debe acudir al médico en el plazo de unos días.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la ictericia).

El médico pregunta cuándo comenzó la ictericia y cuánto tiempo ha estado presente. También pregunta en qué momento la orina empezó a presentar un color oscuro (lo que por lo general se produce antes de que aparezca la ictericia) y sobre la aparición de otros síntomas, como prurito, fatiga, cambios en las heces y dolor abdominal. Son de especial interés los síntomas que sugieren una causa grave. Por ejemplo, la pérdida repentina de apetito, las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y la fiebre sugieren hepatitis, en especial en personas jóvenes y en aquellos con factores de riesgo de hepatitis. La fiebre y el dolor intenso y constante en la parte superior derecha del abdomen sugieren colangitis aguda (infección de las vías biliares), por lo general cuando existe una obstrucción de las vías biliares. La colangitis aguda se considera una urgencia médica.

El médico pregunta al paciente si ha tenido previamente enfermedades del hígado, si se le ha realizado una cirugía sobre las vías biliares, y si toma fármacos o sustancias que puedan causar ictericia (incluyendo alcohol, medicamentos sin receta, hierbas medicinales y otros productos a base de hierbas, como el té). Saber si los familiares han presentado ictericia u otras enfermedades del hígado puede ayudar a identificar trastornos hepáticos hereditarios.

Dado que la hepatitis es una causa común, el médico pregunta, sobre todo, acerca de circunstancias que aumentan el riesgo de hepatitis, como:

  • Trabajar en un centro de día

  • Vivir o trabajar en una institución con pacientes crónicos como un centro psiquiátrico o de cuidados a largo plazo, o una institución penitenciaria

  • Vivir o viajar a un área donde la hepatitis es frecuente (endémica)

  • Practicar sexo anal

  • Comer marisco crudo

  • Adicción a drogas intravenosas

  • Hemodiálisis

  • Compartir cuchillas de afeitar o cepillos de dientes

  • Haberse realizado un tatuaje o colocado un piercing

  • Trabajar en un centro sanitario sin estar vacunado contra la hepatitis

  • Haber sido transfundido antes de 1992

  • Tener relaciones sexuales con alguien que tiene hepatitis

Durante el examen físico, el médico busca signos de enfermedades graves (como fiebre, tensión arterial muy baja, y aumento de la frecuencia cardíaca). También se buscan signos de un deterioro importante de la función hepática (como formación de hematomas con facilidad, una erupción cutánea de pequeños puntos o manchas o cambios en la función mental). El médico presiona con suavidad el abdomen para buscar masas, zonas de dolor a la presión, hinchazón y otras anomalías, como un aumento del volumen del hígado o del bazo.

Algunas causas y características de la ictericia

Causa

Características comunes*

Pruebas

Enfermedades del hígado y de la vesícula biliar

Hepatopatía alcohólica

Ictericia que se desarrolla lentamente

Antecedentes de consumo excesivo de alcohol

En varones, desarrollo de características femeninas, incluyendo pérdida de tejido muscular, piel suave, aumento de volumen de las mamas, disminución del tamaño de los testículos y distribución del vello púbico con un patrón femenino

A veces, hinchazón del abdomen debido a la acumulación de líquido (ascitis)

Exploración por un médico

Análisis de sangre

En ocasiones, biopsia hepática

Obstrucción de una vía biliar por un cálculo biliar o, con menor frecuencia, por un tumor del páncreas o de las vías biliares

Orina oscura y heces de color claro, blandas, voluminosas y de aspecto aceitoso, e inusualmente malolientes

Generalmente dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen

Si la causa es un tumor, pérdida de peso y a veces dolor abdominal crónico

Pruebas de diagnóstico por la imagen como

  • Ecografía (colocando la sonda de ultrasonidos en el abdomen)

  • Ecografía endoscópica (con una sonda situada en un tubo flexible provisto de una pequeña cámara y que se introduce hasta el intestino delgado)

  • Colangiografía por TC (TC de las vías biliares después de inyectar un contraste radiopaco en una vena)

  • CPRM (RMN de los conductos biliares y pancreáticos utilizando técnicas especializadas)

  • CPRE (radiografías de los conductos biliares y pancreáticos obtenidas después de introducir un medio de contraste radiopaco en estos conductos a través de un tubo flexible provisto de una cámara introducido a través de la boca hasta el intestino delgado)

Biopsia si los resultados de las pruebas de diagnóstico por la imagen sugieren un tumor maligno

Colestasis del embarazo

Picores importantes

Más tarde, ictericia y orina oscura

Generalmente se desarrolla al final del embarazo

Análisis de sangre

Generalmente ecografía

Hepatitis (vírica)

Síntomas que se producen antes de que aparezca la ictericia:

  • Náuseas o vómitos

  • Inapetencia

  • Cansancio

  • Dolor constante localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen

  • Fiebre

  • A veces dolor articular

A menudo personas con factores de riesgo, como adictos a drogas por vía parenteral o participación en sexo anal

Análisis de sangre para detectar los virus de la hepatitis

En algunas ocasiones, una biopsia de hígado si la hepatitis es crónica

Cirrosis biliar primaria (enfermedad autoinmunitaria que causa la destrucción de las pequeñas vías biliares en el hígado)

Síntomas que a menudo comienzan antes de que aparezca la ictericia:

  • Cansancio

  • Prurito

  • Sequedad de boca y ocular

A veces, molestias en la parte superior derecha del abdomen, pigmentación oscura de la piel y pequeños depósitos amarillentos de grasa en la piel (xantomas) o en los párpados (xantelasmas)

Análisis de sangre para detectar los anticuerpos que se producen en la mayoría de las personas afectadas por este trastorno

Ecografía y, con frecuencia, resonancia magnética nuclear (RMN) del abdomen

Biopsia hepática

Colangitis esclerosante primaria (cicatrización y destrucción de las vías biliares pequeñas y grandes)

Síntomas que se producen antes de que aparezca la ictericia:

  • Cansancio progresivo

  • Prurito

Dolor localizado en el cuadrante superior derecho del abdomen

En ocasiones heces de color claro, blandas, voluminosas, con apariencia aceitosa e inusualmente malolientes

A menudo en personas afectadas por enfermedad inflamatoria intestinal

RMN del abdomen

CPRE

Otros trastornos

Degradación de los glóbulos rojos (hemólisis), que puede estar causada por

  • Fármacos o sustancias

  • Toxinas (incluyendo algunos venenos de serpiente)

  • Trastornos hereditarios de los glóbulos rojos

  • Déficits enzimáticos (como el déficit de G6PD)

  • Infecciones (como la malaria)

Síntomas de anemia (palidez, debilidad y cansancio)

A veces, uso de algún fármaco que produce hemólisis o presencia de algún trastorno de los glóbulos rojos en un familiar

Análisis de sangre

Enfermedad de Wilson (que causa que el cobre se acumule en el hígado)

Temblores, dificultad para hablar y tragar, movimientos involuntarios, pérdida de la coordinación y cambios de personalidad

Anillos dorados o de color verde en la córnea (anillos de Kayser-Fleischer)

Exploración ocular con lámpara de hendidura para detectar los anillos de Kayser-Fleischer

Análisis de sangre para medir la concentración de cobre y proteínas con cobre

Análisis de orina para medir el nivel de cobre que se elimina por la orina

Si el diagnóstico todavía no está claro, se realiza una biopsia hepática

Complicaciones quirúrgicas, como

  • Obstrucción de las vías biliares, debido a la formación de cicatrices tras una cirugía en o cerca de estos conductos

  • Disminución del flujo sanguíneo hacia el hígado debido a la pérdida de sangre o a otras complicaciones de cirugías agresivas

Se desarrolla poco después de la cirugía, particularmente después de una intervención agresiva

Exploración por un médico

Algunas veces otras pruebas, en función de las causas más probables

Fármacos y tóxicos

Paracetamol (acetaminofeno) (en dosis altas o tras una sobredosis)

Algunas hierbas medicinales como el camedrio, la kava, los extractos de té verde o la pirrolicidina

Isoniazida

Hierro cuando se ingieren grandes cantidades

Intoxicación por la seta Amanita phalloides

Utilización de cualquier sustancia que pueda causar ictericia

Exploración por un médico

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Generalmente, se miden los niveles de bilirrubina en sangre y se realizan análisis para determinar cómo está funcionando el hígado y si este está dañado (pruebas de función hepática), y para evaluar la capacidad de la sangre para coagularse.

TC = tomografía computarizada; CPRE = colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; G6PD = glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa; MRCP= colangiopancreatografía por resonancia magnética; RMN = resonancia magnética nuclear.

Pruebas complementarias

Las pruebas son las siguientes:

  • Análisis de sangre para evaluar cómo está funcionando el hígado y si está dañado (pruebas de función hepática)

  • Por lo general, pruebas de diagnóstico por la imagen como la ecografía, la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN)

  • En ocasiones, biopsia o laparoscopia

Las pruebas funcionales hepáticas miden la concentración en sangre de enzimas y otras sustancias producidas por el hígado. Dichas pruebas ayudan a determinar si la causa es una disfunción del hígado o una obstrucción de las vías biliares. Si una vía biliar está bloqueada generalmente es necesario obtener pruebas de diagnóstico por la imagen como la ecografía.

Se realizan otros análisis de sangre en función de la sospecha clínica y de los resultados de la exploración y de las pruebas iniciales. Pueden incluir:

  • Pruebas para determinar la capacidad de la sangre para coagular (tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial)

  • Pruebas para detectar virus de la hepatitis o anticuerpos anómalos (debido a trastornos autoinmunitarios)

  • Hemograma completo

  • Cultivos de sangre para comprobar si hay una infección sanguínea (hemocultivos)

  • Examen de una muestra de sangre al microscopio para verificar si hay una destrucción excesiva de los glóbulos rojos (eritrocitos)

Si se necesitan pruebas de diagnóstico por la imagen, a menudo se realiza en primer lugar una ecografía del abdomen. Por lo general pone de manifiesto la obstrucción de las vías biliares. De forma alternativa, se puede realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN).

Si la ecografía muestra una obstrucción de las vías biliares, pueden ser necesarias otras pruebas para determinar la causa. Normalmente, se utiliza la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) o una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). CPRM es una RMN de los conductos biliares y pancreáticos, obtenida aplicando técnicas especializadas que hacen que el líquido de los conductos se vea más brillante y los tejidos circundantes aparezcan oscuros. Por lo tanto, la CPRM proporciona mejores imágenes de los conductos que la RMN convencional. Para realizar una CPRE se introduce por la boca un tubo flexible provisto de una minicámara (endoscopio) hasta alcanzar el intestino delgado, y se inyecta un contraste radiopaco a través del endoscopio hasta los conductos biliares y pancreáticos. A continuación, se realizan radiografías. Cuando está disponible, es preferible la CPRM porque es más precisa y segura. Sin embargo, se puede usar la CPRE ya que permite tomar muestras para biopsia, extraer un cálculo biliar o hacer otros procedimientos.

En ocasiones, es necesaria la biopsia hepática. Se puede realizar cuando se sospechan ciertas causas (como la hepatitis vírica, el uso de un fármaco o sustancia o la exposición a un tóxico) o cuando el diagnóstico no está claro después de haber realizado otras pruebas.

Puede ser necesario realizar una laparoscopia cuando otros exámenes no han identificado la causa de la obstrucción al flujo biliar. Para este procedimiento, el médico hace una pequeña incisión debajo del ombligo e introduce un tubo de observación (laparoscopio) para examinar directamente el hígado y la vesícula biliar. En raras ocasiones, es necesaria una incisión más grande (un procedimiento llamado laparotomía).

Tratamiento de la ictericia

  • Tratamiento de la causa

  • Para el prurito, colestiramina

  • Para una obstrucción de la vía biliar, un procedimiento para abrirla (como una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)

Se trata el trastorno subyacente y cualquier problema que este pueda producir. Si la ictericia es debida a una hepatitis vírica aguda, puede desaparecer gradualmente sin tratamiento, conforme mejora el estado del hígado. Sin embargo, la hepatitis puede cronificarse incluso aunque la ictericia desaparezca. La ictericia en sí no requiere ningún tratamiento en adultos (a diferencia de los recién nacidos, ver La ictericia en recién nacidos).

Por lo general, el picor (prurito) desaparece gradualmente a medida que mejora el estado del hígado. Si el prurito es muy molesto, puede ser útil el tratamiento oral con colestiramina. Sin embargo, la colestiramina no es eficaz cuando está completamente bloqueada alguna vía biliar.

Si la causa es una obstrucción de una vía biliar, se puede realizar algún procedimiento para abrir el conducto biliar obstruido. Esto, por lo general, se puede hacer durante la CPRE, utilizando instrumentos introducidos a través del endoscopio.

Aspectos esenciales para las personas mayores: Ictericia

En las personas mayores, el trastorno que causa la ictericia puede ocasionar síntomas diferentes a los que por lo general ocurren en personas más jóvenes, o bien, los síntomas pueden ser más leves o más difíciles de reconocer. Por ejemplo, si las personas mayores sufren una hepatitis vírica aguda, a menudo tienen mucho menos dolor abdominal que los jóvenes. Cuando un anciano sufre confusión el médico puede diagnosticar erróneamente demencia, sin darse cuenta de que la causa es una encefalopatía hepática. Es decir, la función del cerebro se deteriora debido a que el hígado es incapaz de eliminar las sustancias tóxicas de la sangre (como ocurre en condiciones de normalidad) y, por lo tanto, las sustancias tóxicas pueden alcanzar el cerebro.

En los ancianos, la ictericia suele ser resultado de una obstrucción en las vías biliares siendo más frecuente que la obstrucción esté producida por un tumor maligno. El médico sospecha que el bloqueo está producido por un cáncer cuando el anciano ha perdido peso, tiene únicamente picor leve, no tiene dolor abdominal y presenta un abultamiento en el abdomen.

Conceptos clave

  • Si la lesión hepática es grave, la ictericia puede estar acompañada de serios problemas, como deterioro de la función mental y tendencia al sangrado y a presentar hematomas.

  • La hepatitis vírica aguda es una causa común de ictericia, particularmente en personas jóvenes y sanas.

  • Si existe ictericia se debe consultar con el médico de forma inmediata para descartar causas graves.

  • La colestiramina puede ayudar a aliviar el prurito.

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